CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS PELAMAR UMUM YANG TELAH LULUS

SELEKSI

Pandan, ....................... 2015

Kepada Yth
Perihal : Permohonan untuk diangkat menjadi BAPAK BUPATI TAPANULI TENGAH
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah di-
Tahun Anggaran 2014. PANDAN

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pengumuman Bupati Tapanuli Tengah Nomor :

800/820/BKD/2015 Tentang Penetapan Nama-Nama yang Lulus Tes Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah Formasi
Tahun Anggaran 2014 dari Pelamar Umum yang dinyatakan lulus, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Formasi Jabatan :
Alamat lengkap :
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima
saya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Tengah.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-
syarat kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir sesuai ketentuan
yang berlaku sebanyak 2 (dua) lembar yang dilegalisir;
2. Foto copy Akta IV Khusus Tenaga Kependidikan sebanyak 2 (dua) lembar yang
dilegalisir;
3. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002
sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Surat Pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002 sebanyak
2 (dua) lembar;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 1 (satu) Asli + 1 (satu) Fotocopy yang
dilegalisir;
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah atau Rumah
Sakit Umum Daerah Pemerintah 1 (satu) Asli + 1 (satu) Fotocopy yang dilegalisir;
7. Surat Bebas narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari layanan
kesehatan Pemerintah 1 (satu) Asli + 1 (satu) Fotocopy yang dilegalisir ;
8. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau
Negara Lain yang telah ditentukan oleh Pemerintah;
9. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar.

Demikian permohonan ini saya perbuat dengan harapan semoga Bapak dapat
mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000

(Nama Lengkap)