Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDRAL PERHUBUNGAN UDARA


KANTOR UNIT PENYELENGGARA BANDAR UDARA BUDIARTO
Jl. Raya PLP Tromol Pos 08 Telp (021) 59899998 E-mail : bandaracurug@gmail.com
Curug - Tangerang
(15810)

FORM PENGAJUAN IJIN HARIAN

Nama : .......................................................................................................

Jabatan : .......................................................................................................

Tanggal Ijin : .......................................................................................................

Keterangan : .......................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan izin harian dan atas dasar tersebut diatas saya
bertanggung jawab secara penuh. Apabila ditemukan ketidaksesuaian antara izin dan fakta
dalam pengajuan izin saya ini, maka saya siap untuk dilakukan Pemeriksaan Kedisiplinan
Personel Avsec (PKPA).

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar – benarnya. Atas izin,
perhatiannya dan pemaklumannya saya haturkan terima kasih.

Menyetujui Pemohon
Kepala Unit Avsec

Rohlan Fauji ..................................................


NIP. . 198412172009121003

Anda mungkin juga menyukai