Nama : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Keterangan : .......................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan izin harian dan atas dasar tersebut diatas saya
bertanggung jawab secara penuh. Apabila ditemukan ketidaksesuaian antara izin dan fakta
dalam pengajuan izin saya ini, maka saya siap untuk dilakukan Pemeriksaan Kedisiplinan
Personel Avsec (PKPA).
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar – benarnya. Atas izin,
perhatiannya dan pemaklumannya saya haturkan terima kasih.
Menyetujui Pemohon
Kepala Unit Avsec