KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA HUKUM DAN HAM
Jalan Raya Gandul Cinere Telepon / Fax : (021) 7540125
Website : http://bpsdm.kemenkumham.go.id Email :
elearningtekpimkumham@gmail.com
LEMBAR KONFIRMASI / DATA PESERTA
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN ANGGARAN 2019

Nama Lengkap (Gelar) : ..........................................................................................

NIP : ..........................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................................

Pangkat / Gol. Ruang : .........................................................................................

Jabatan : .........................................................................................

Unit Kerja : ........................................................................................

Telepon / Fax (Kantor) : .........................................................................................

Telepon / HP (Peserta) : .........................................................................................

No. Surat Pemanggilan : ................................................................................................

Email Peserta : (Wajib diisi dengan Email Pribadi)..........................................

Dengan ini menyatakan bersedia sebagai Peserta untuk mengikuti

Pelatihan ........................................................................................ metode e-learning Angkatan .....
dan Pelatihan ................................................................................. metode e-learning Angkatan .....,
serta akan mentaati semua ketentuan yang ditetapkan oleh BPSDM Hukum dan HAM.

................, ............................... 2019

........................................................
NIP.19800216 200801 1 001

Catatan :
 Lembar Konfirmasi ini merupakan dokumen BPSDM Hukum dan HAM;
 Data dalam Lembar Konfirmasi ini sekaligus digunakan sebagai dasar pembuatan sertifikat kelulusan;
 Mohon untuk tidak mengubah bentuk formulir ini;
 Isilah data secara lengkap dan teliti;
 Lembar Konfirmasi ini wajib dikirim kembali melalui e-mail : elearningtekpimkumham@gmail.com.