1.

PRIORITAS : * YANG HARUS SEGERA AKTIF / URGENT (ATAS DASAR ADUAN ATAU LAPORAN MASYARAKAT CONT
* SAKIT KRONIS YANG HARUS SEGERA MEMPUNYAI KIS
* USULAN IBU HAMIL YANG SUDAH DIUSULKAN BULAN SEBELUMNYA KEMUDIAN DI TOLAK DAN DICE

2. UMUM : * YANG BELUM MASUK ATAU TERDAFTAR DALAM KEPESERTAAN BPJS APAPUN
* PBI NON AKTIF BAIK APBD MAUPUN APBN

3. PPU : * PEKERJA DARI PT (PERUSAHAAN) BAIK YANG MENUNGGAK MAUPUN YANG AKTIF

4. MANDIRI : * KEPESERTAAN BPJS YANG IUR MANDIRI BAIK AKTIK MAUPUN MENUNGGAK
AN MASYARAKAT CONTOH : ADUAN KE BUPATI, GUBERNUR)

IAN DI TOLAK DAN DICEK DARI HASIL TELAAH , HARUS SEGERA AKTIF UNTUK BERSALIN
 1=Peserta ,
2=Suami,
No. No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 3=Istri, 4 =
Anak, 5 =
Tambahan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Tempat Lahir TANGGAL LAHIR (d
JENIS KELAMIN (1=L , 2=P) STATUS KAWIN (0=
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa
NAMA DESA Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I
 1=Peserta ,
2=Suami,
No. No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 3=Istri, 4 =
Anak, 5 =
Tambahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Tempat Lahir TANGGAL LAHIR (d
JENIS KELAMIN (1=L , 2=P) STATUS KAWIN (0=
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa
NAMA DESA Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I
 1=Peserta ,
2=Suami,
No. No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 3=Istri, 4 =
Anak, 5 =
Tambahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Tempat Lahir TANGGAL LAHIR (d
JENIS KELAMIN (1=L , 2=P) STATUS KAWIN (0=
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa
NAMA DESA Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I
 1=Peserta ,
2=Suami,
No. No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 3=Istri, 4 =
Anak, 5 =
Tambahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Tempat Lahir TANGGAL LAHIR (d
JENIS KELAMIN (1=L , 2=P) STATUS KAWIN (0=
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa
NAMA DESA Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I