PERNYATAAN

PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………L/P
Alamat : ………………………………………………………………………
Hubungan keluarga : Diri sendiri,orang Tua,Anak ,suami,isteri,wali sendiri/ / Anak/
Ayah/ Ibu/ wali Lainnya *) ………………………………
Nomor Rekam Medis :

Tanggal Lahir : …………………………L/P

Nama Pasien : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Di rawat di ruang : ………………………….Kamar …………………..
Atas seijin Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) menyatakan minta second opinion
kepada dokter ………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak lain.

Pelaihari, / / 20…..
Yang Membuat Pernyataan

(……………………..)