KENDARI, 19 NOVEMBER 2019

PERIHAL : KEPADA
PERMOHONAN UNTUK MELAMAR MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPILYTH :
JAKSA AGUNG MUDA PEMBINAAN
UP. KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN
KEJAKSAAN AGUNG RI
DI
– JAKARTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA : DIAN DWI RATNAWAHYUNI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KENDARI, 15 DESEMBER 1988
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : SEKOLAH MENENGAH ATAS
ALAMAT : JL. CHAIRIL ANWAR
JABATAN YANG DILAMAR : PENGAWAL TAHANAN

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEAPADA BAPAK KIRANYA DAPAT DITERIMA MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUP KEJAKSAAN AGUNG R.I TAHUN ANGGARAN 2019.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI YANG DI LEGALISIR
2. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ATAU SURAT KETERANGAN DOMISILI YANG DI LEGALISIR
3. PAS FOTO UKURAN 3 X 4 LATAR MERAH
4. FOTO COPY AKTA KELAHIRAN DAN KARTU KELUARGA YANG DI LEGALISIR
5. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI TEMPATKAN DI KANTOR KEJAKSAAN SELURUH INDONESIA
6. SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA SANKSI HUKUM
7. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI KEJAKSAAN DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH SELAMA
10 TAHUN
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERLIBAT PERKARA PIDANA ATAU TIDAK PERNAH DI PIDANA
9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENUNTUT UNTUK MENGIKUTI PPPJ DAN TIDAK MENJADI
JAKSA
10. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
11. FOTO COPY SERTIFIKAT KEMAMPUAN MENGOPERASIKAN KOMPUTER YANG DI LEGALISIR
12. FOTO COPY SERTIFIKAT BELADIRI
13. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) DARI SSCN YANG TELAH DITANDATANGANI DAN BERMATERAI
14. SURAT PERNYATAAN (5 SUPER) YANG TELAH DITANDATANGANI DAN BERMATERAI
15. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG DI LEGALISIR
16. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG BERSTATUS PNS ATAU
DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN KESEHATAN YANG DI LEGALISIR
17. SURAT KETERANGAN TIDAK MENKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA, PSIKOTROPIKA SERTA ZAT-ZAT
ADIKTIF LAINNYA DARI UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH YANG DI LEGALISIR

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS PERKENAANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH.

HORMAT SAYA
YANG BERMOHON,

(DIAN DWI RATNAWAHYUNI)