Formulir Klaim Pelayanan Primer

03030202 - PASAR BARU

Identitas Pasien No Kunjungan: 030302020923P000973

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/05/2011

Nomor Kartu Peserta : 0000270947327 Umur : 12 tahun 3 bulan 19 hari
NIK : 1301061405110002 Tanggal Pelayanan : 02/09/2023
Nama : MOHAMAD NUGI ADZANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : PASAR BARU
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: PBM UGD pukul 19:00 wib , BAB encer sejak 2 hari ini frekuensi sering lebih kurang 10x muntah lebih
kurang 8x dalam 1 hari ini , OS demam sejak 4 hari yang lalu , nafsu berkurang

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.90 C Hidung: Jantung:
Sistole : 101 mmHg Diastole : 71 mmHg - -
Resp. Rate : 28.00 /menit Heart Rate : 134.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 145 cm - -
Berat Badan : 38.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 67.00 cm IMT : 18.07 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin Medikamentosa:
pct 1 tab , domperidone 1 tab
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
R19 - Other symptoms and signs involving the digestive system and IVFD RL 30 gtt/i
abdomen BMHP:
handcoonds , infus set , iv cath , plester, alkohol swab

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 0042R007 - Rumah Sakit BKM Painan

Tenaga Kesehatan : dr. MUDRIKHA SURI

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. MUDRIKHA SURI

15/09/2023 23:18:03