STANDAR 3.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan

Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)

PELAYANAN LABORATORIUM
 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan
Penunjang (UKPP)
3.6 Pemulangan
3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.8 3.10 Penyelenggaraan
dan tindak
Rencana anastesi Penyelengga Pelayanan
lanjut pasien
Asuhan, dan lokal dan raan Rekam kefarmasian
dilakukan
Pemberian tindakan di Medis dilaksanakan sesuai
sesuai
Asuhan Puskesmas dengan ketentuan
dengan
dilaksanakan dilaksanakan peraturan
prosedur
secara sesuai perundang-
yang
paripurna. standar. undangan.
ditetapkan

3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10

3.2 3.4 3.7 3.9

3.1 Penyelenggaraan 3.3 Pelayanan 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
pelayanan klinis gawat dilakukan Pelayanan
mulai dari proses darurat sesuai dengan laboratorium
penerimaan pasien dilaksanakan kebutuhan dilaksanakan
sampai dengan dengan pasien dan sesuai dengan
pemulangan segera ketentuan ketentuan
dilaksanakan dengan sebagai peraturan peraturan
memperhatikan prioritas perundang- perundang-
kebutuhan mutu pelayanan. undangan undangan.
pelayanan.
UKP VERSI 2 0 1 5 & UKP
VERSI EDISI REVISI
 PERBANDINGAN
STANDAR VERSI 2015 DAN VERSI EDISI REVISI
VERSI 2015 VERSI EDISI REVISI
UKP UKP, LABORATORIM & FARMASI
STANDAR ISI STANDAR ISI
8.1 PELAYANAN LABORATORIUM 3.9 PELAYANAN LABORATORIUM
8.2 PELAYANAN OBAT 3.10 PELAYANAN KEFARMASIAN
8.3 PELAYANAN RADIODIANOSTIK - -
8.4 KEBUTUHAN DATA DAN INFORMASI - BERGABUNG DI BAB 1 STANDAR 1.2

8.5 LINGKUNGAN YANG BERGABUNG DI BAB 1 STANDAR

MEMENUHI KETENTUAN 1.4 1.4 MFK
8.6 PERALATAN
8.7 PERENCANAAN TENAGA KLINIS - BERGABUNG DI BAB I STANDAR
1.3 MANAJAMEN SUMBER DAYA
MANUSIA (KMP)
 PERBANDINGAN
STANDAR VERSI 2015 DAN VERSI EDISI
REVISI
VERSI EDISI REVISI
UKP, LABORATORIM & FARMAS
STANDA ISI STANDAR ISI
R
5.1 PROGRAM PENINGKATAN MUTU
5.2 MANAJEMEN RISIKO
PENINGKATAN
9.1 MUTU DAN 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KESELAMAYAN
5.4 LAPORAN
PASIEN (12
INSIDEN
KRITERIA)
KESELAMATA
N PASIEN
5.5 PROGRAM
PENCEGAHAM
DAN
PENGENDALIAN
 S 3.9
Penyelenggaraan pelayanan Laboratorium
Dilaksanakan sesuai dengan
Ketentuan Peraturan Perundang-undangan
 Standar 3.9

Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.
K3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur
pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. Kriteria 3.9.1
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di
Puskesmas.
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil
pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
• Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen yang
berisiko infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum dengan kecurigaan
tuberculosis, darah dari pasien dengan kecurigaan hepatitis B, HIV/AIDS.
Pokok Pikiran:
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan
dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d) proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan
penyimpanan specimen
e) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
f) proses pemeriksaan laboratorium
g) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h) penggunaan alat pelindung diri
i) pengelolaan reagen
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya
pemantapan mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pemantapan mutu
dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang
digunakan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• Puskesmas wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eskternal (PME) secara periodik
yang diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pemerintah
• Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil pemeriksaan
secara periodik dan berkesinambungan dengan mengirimkan sampel yang sama
ke laboratorium lain/ rujukan.
Pokok Pikiran:
• Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh Puskesmas karena
keterbatasan kemampuan, maka dapat dilakukan rujukan pemeriksaan
laboratorium yang dipandu dengan prosedur yang jelas
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk
melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar
jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat
diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium
dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus
tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum
dalam kontrak.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk
pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan.
• Evaluasi periodik dilakukan terhadap ketersediaan dan
penyimpanan semua reagensia untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil pemeriksaan.
• Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan pemberian
label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang
digunakan merujuk pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium,
perlu ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
• Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan klinis,
sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
• Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil
pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi perubahan
metoda atau peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan, atau
perubahan terkait perkembangan ilmu dan tehnologi, harus dilakukan evaluasi
dan revisi bila perlu terhadap ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan
laboratorium.
• Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan laboratorium
tidak dapat dilakukan di Puskesmas
 3.9.1 Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
No Kriteri EP Regulasi Dokumen
a
1 3.9.1 1.Kepala 1. SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur : Form hasil
Puskesmas •jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai pemeriksaan
menetapkan dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, laboratorium
nilai normal, •waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan
rentang nilai •pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, nilai normal dan
rujukan untuk nilai rentang
setiap jenis •proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, rujukan
pemeriksaan pengambilan, dan penyimpanan specimen,
yang •pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas
disediakan, rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di
dan nilai kritis luar jam kerja,
pemeriksaan •proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan
laboratorium. keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium,
(R) •penggunaan alat pelindung diri,
•pengelolaan reagen dan
•terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
dan nilai kritis
No Kriteri EP Regulasi Dokumen
a
1 3.9.1 1.Kepala Puskesmas 2. Pedoman pelayanan laboratorium Form hasil
menetapkan nilai 3. SOP pelayanan laboratorium seperti : pemeriksaan
normal, rentang nilai • permintaan, penerimaaan, pengambilan laboratorium
rujukan untuk setiap dan penyimpanan spesimen, mencantumkan
jenis pemeriksaan yang • pengelolaan reagen, nilai normal dan
disediakan, dan nilai • pelaksanaan pemeriksaan, dan nilai rentang
kritis pemeriksaan • penyampaian hasil pemeriksaan kepada rujukan
laboratorium. (R) pihak yang membutuhkan, serta
• pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
No Kriteri EP Regulasi Dokumen
a

2.Reagensia • Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai

esensial dan bahan dengan regulasi (check list),
lain tersedia sesuai • bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
dengan jenis buffer stock,
pelayanan yang • bukti pemesanan reagensia,
ditetapkan, • check list monev ketersediaan reagensia
pelabelan dan
penyimpanannya,
termasuk proses
untuk menyatakan
jika reagen tidak
tersedia. (D, W)
No Kriteri EP R Dokumen O W
a
3.Penyelenggaraan pelayanan Hasil monev kepatuhan
laboratorium yang meliputi a sampai terhadap prosedur pelayanan
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan lab dan TL, bukti monitoring
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. penggunaan APD dan TL
(D, O, W)

4. Dilakukan pemantapan mutu internal Bukti pelaksanaan PMI dan

dan pemantapan mutu eksternal PME Bukti pelaksanaan
terhadap pelayanan laboratorium sesuai perbaikan bila terjadi
ketentuan peraturan perundang- penyimpangan
undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W) Bukti uji silang

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Form hasil pemeriksaan

waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Hasil
laboratorium. (D,W) pemantauan pelaporan hasil
Contoh Jenis pemeriksaan lab yang
ditetapkan dalam SK
 Yang perlu diperhatikan di
Laboratorium
• Simbol dan pelabelan reagensia
B3
• Penyimpanan Reagensia B3
• Ketersediaan MSDS untuk tiap
reagensia B3
• Yang dilakukan jika terjadi
tumpahan
• Yang dilakukan jika terjadi
pajanan
Label
B3 Nama B3/Nama dagang
Nama B3 (Komposisi,
No.CAS/No.UN)

Kata Peringatan

Informasi tindakan penanganan

Pernyataan bahaya:
Keterangan tambahan -Klasifikasi B3
- Fisik, kesehatan dan lingkungan
Identitas pemasok
Contoh Material Safety Data Sheet (MSDS)
No Hasil Monitoring Hasil Evaluasi Tindak Lanjut Pelaksanaan Hasil Keterangan

1. Terdapat reagen Tidak dilakukan Sosialisasi 10 Mei 2021 Dilakukan Evaluasi hasil
KOH 10% dan kit FIFO ulang sosialisasi oleh monitoring
kolesterol yang pengelolaan PJ Lab terhadap pengelolaan
expired dan seluruh tenaga reagen
penyimpanan teknis lab
reagen
2. Petugas lab tidak
melepaskan sarung
tangan selama satu
hari penuh
3. Petugas masih
melakukan
recapping
 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan
 Indikator Mutu SDM
LABORATORIUM ▪ Prosentase waktu tunggu hasil ▪ ATLM ( Ahli Teknologi Laboratorium Medik D3
PUSKESMAS ▪ Lab.hematologi rutin cito dan kimia darah cito ≤ Analis Kesehatan ( 6 org)memiliki STR dan SIP
60 menit 100%
ECAMATAN TEBET ▪ Indikator Keselamatan Pasien
▪ Tepat Identifikasi Pasien 100%
❖Ruangan Sampling (Pra Analitik) ❖Proses Analitik ❖Pasca Analitik (Validasi)

❖SOP SOP
a) Sop Pelayanan Laboratorium Sop Pemeriksaan laboratorium beresiko
Sarana dan Prasarana ▪ Rotator b) Sop Penerimaan Spesimen
tinggi
Sop Pemantauan waktu penyampaian hasil
▪ Printer ▪ Mixer c) Sop Pengelolaan reagen pemeriksaan laboratorium pasien
▪ Komputer ▪ Mikropipet d) Sop Perbaikan Instrumen urgen/gawaat darurat (Cito)
e) Sop Pelaporan Nilai Kritis Sop Pemantauan pelaksanaan Prosedur
▪ Hematologi Analyzer ▪ Alat gula strip f) Sop Pemantapan Mutu laboratorium
▪ Clinical chemistry ▪ AC g) Sop Pemantauan Alat pelindung diri Sop Pengelolaan Limbah
▪ Mikroskop ▪ Kulkas h) Sop Pelaksanaan, Diklat Prosedur baruSop Penggunaan alat pelindung Diri
i) Sop Bahan, berbahaya, peralatan baru Sop Distribusi reagensia
▪ Centrifuge ▪ Alat LED Sop Rujukan laboratorium
 KONDISI STANDAR AKREDITASI TENTANG PELAYANAN
LABORATORIUM TAHUN 2015 DENGAN VERSI REVISI
TAHUN 2015 VERSI REVISI
BAB 8 – MPLK BAB3 – UKPP
7 STANDAR 10 STANDAR
35 KRITERIA 11 KRITERIA
172 EP 37 EP

LABORATORIUM
1 STANDAR DI STD 1 1 STANDAR DI STD 9
8 KRITERIA 1 KRITERIA
56 EP 5 EP
 PERBANDINGAN STANDAR AKREDITASI TENTANG PELAYANAN
LABORATORIUM TAHUN 2015 DENGAN VERSI REVISI
TAHUN 2015 VERSI REVISI

8.1.1.1 3.9.1.1 dan atau 1.2.2

8.1.1.2 - 4 Diintegrasikan di 1.3
8.1.2.1,2,5,6,7,9,10 3.9.1.1 dan atau 1.2.2
8.1.2.3,4,8,11 3.9.1.3. dan 1.6 dan 1.4.3
8.1.3.1 3.9.1.5
8.1.3.2 - 3 3.9.1.3. dan 1.6
8.1.4.2 3.9.1.1
8.1.4.1,3,4,5 Diintegrasikan di 5.3.2
8.1.5.1 – 5 3.9.1.2 dan 1.4.3
8.1.6.1 3.9.1.1
8.1.6.2 - 4 3.9.1.3. dan 1.6
8.1.7.1 dan 8.1.7.6 3.9.1.1 dan atau 1.2.2
8.1.7.2 – 5, 7 3.9.1.4 dan 1.4.6
8.1.8.1 - 7 Diintegrasikan di BAB 5 dan 1.4
 KETERKAITAN STANDAR DALAM INSTRUMEN AKREDITASI
TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM VERSI REVISI
ISI
3.9.1.1 1.1.1 Penetapan jenis layanan
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 1.2.2 Dokumen regulasi
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)

3.9.1.2 1.4.3 MFK, Inventarisasi,

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai pengelolaan,penyimpanan, penggunaan B3
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, dan limbah B3
pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses 1.6. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, Kinerja
W)
 KETERKAITAN STANDAR DALAM INSTRUMEN AKREDITASI
TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM VERSI REVISI
ISI
3.9.1.3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium
yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
O, W)

3.9.1.4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan 1.4.6 Program jaminan ketersediaan Alat keseha
laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang- tan
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
penyimpangan (D,O,W)

3.9.1.5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Terima
Kasih
Selamat Berkarya Tetap Sehat
- Tetap Semangat