BPJS Kesehatan Cab.

BANYUWANGI
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 05233083545
Jenis Legalisasi : Prothese Gigi
Tingkat Pelayanan : RJTP

Nama Pasien : SAIKONA Kanan Kiri

No.Kartu BPJS : 0001290132191
Rahang Atas X X X X X X X X X X X X
Tgl. Lahir : 01/06/1960
Rahang Bawah X X X X X X X X X X X X
Jenis Kelamin : Perempuan
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

No Kunjungan : 0190B1180523P001438 Keterangan : maksimal 1 jt

PPK Kunjungan : KLINIK DR DIDIK SULASMONO

Tanggal : 23/05/2023 Tanggal, 23/05/2023
Legalisator BPJS Kesehatan

23/05/2023 13.15.49 ( RESTIN YULIANITA )