Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

DUMAI
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 01210413356
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : TUKIYEM X Kacamata Lensa Kiri Kanan

No.Kartu BPJS : 0001619023634 X Lensa Spheris 0.00 0.00


Tgl. Lahir : 07 December 1940
Cylindris -1.00 0.00
Jenis Kelamin : Perempuan
ADD 0.00 0.00

No SJP : 0412R0010121V000318 Keterangan : hak paserta kelas III rp. 150.000

PPK SJP : RSUD TENGKU RAFI'AN SIAK (0412R001)


Tanggal SJP : 07 January 2021 Tanggal, 07 January 2021
Legalisator Rumah Sakit

07/01/2021 12.10.48 ( Tika Surtika )

Anda mungkin juga menyukai