BPJS Kesehatan Cab.

BANDA ACEH
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 11220855692
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : HAMDANI X Kacamata Lensa Kiri Kanan

No.Kartu BPJS : 0000000377109 X Lensa Spheris +1.75 +1.75

Tgl. Lahir : 20 October 1969
Cylindris 0.00 0.00
Jenis Kelamin : Laki-laki
ADD +2.25 +2.25

No Kunjungan : 010310011122P000489 Keterangan :

PPK Kunjungan : SEULIMEUM (01031001)

Tanggal Kunjungan : 09 November 2022 Tanggal, 09 November 2022
Tujuan Optik : OPTIKAL MQ (0017O009) Legalisator FKTP

09/11/2022 10.38.54 ( Surfika Maulina Seulimeum )