Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

DUMAI
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 01210521838
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : DESI SAPUTRI X Kacamata Lensa Kiri Kanan

No.Kartu BPJS : 0000021945328 X Lensa Spheris 0.00 0.00


Tgl. Lahir : 26 December 1981
Cylindris -0.75 0.00
Jenis Kelamin : Perempuan
ADD 0.00 0.00

No SJP : 0412R0010121V000434 Keterangan : hak peserta kelas I rp. 300.000

PPK SJP : RSUD TENGKU RAFI'AN SIAK (0412R001)


Tanggal SJP : 08 January 2021 Tanggal, 08 January 2021
Legalisator Rumah Sakit

08/01/2021 11.28.35 ( Tika Surtika )

Anda mungkin juga menyukai