Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0190B118 - KLINIK DR DIDIK SULASMONO

No Kunjungan: 0190B1180322P001183

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 30/06/1959

Nomor Kartu Peserta : 0002727550326 Umur : 62 tahun 8 bulan 19 hari

NIK : 3510133006590036 Tanggal Pelayanan : 19/03/2022

Nama : SUTRISNO Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DSN GUMUK AGUNG

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUTRISNO

No telp yang dapat dihubungi:

24/03/2022 08:02:15