PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 033 Kecamatan Tebas Kode Pos 79461
Telp. (0562) 371023, Call Center : 08125718625 - 08115723555
Email : puskesmas_tebas@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK-TBS/2020

Dasar : DPA. SKPD TAHUN 2020 BIDANG KESEHATAN

Nomor : 1.02.1.02.01.00.81.008.5.2 Tanggal 27 Desember 2019
(Cek masing-masing DPA Puskesmas)
MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Esberia, A.Md. Keb

Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III D
NIP : 19680204 199001 2 002
Jabatan : Bidan

2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

3. Nama : -
Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : -

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan

Pelayanan Imunisasi di Posyandu
Program Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial Kegiatan
Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial di Puskesmas Tebas ke
Posyandu Nurjat Desa Tebas Kuala
Posyandu Mawar Desa Tebas Kuala
pada tanggal 13-14 Februari 2020

Ditetapkan di : Tebas
Pada Tanggal : 12 Februari 2020

Kepala Puskesmas Tebas

Kabupaten Sambas

dr. Rini Pujiastuti

NIP. 19840714 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2. Munziri,SKM
Esberia, A.Md. Keb / NIP 19680204 199001 2 002
Nama / NIP pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan a.

Penata Tk.I / III D
b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat Poskesdes Desa Tebas Kuala

b. Tempat Tujuan Posyandu Nurjat Desa Tebas Kuala
Posyandu Mawar Desa Tebas Kuala

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) hari

b. Tanggal Berangkat 13 Februari 2020
c. Tanggal Harus Kembali 14 Februari 2020

8. Pengikut Keterangan

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Tebas
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.00.81.008.5.2.5.2.2.15.01
Tanggal 27 Desember 2019

10. Keterangan

Ditetapkan Ditetapkan
di di Sambas
Pada Tanggal
Pada Tanggal 12 Februari 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Ponidi, SKM, MM
NIP.19731230 199603 1 002
 SPPD No : 094/ /SPPD-DKS
Berangkat dari : Poskesdes Desa Tebas Kuala
(Tempat kedudukan)
Ke : Posyandu Nurjat Desa Tebas Kuala
Pada tanggal : 13 Februari 2020
PPTK
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala Puskesmas Tebas

dr. Rini Pujiastuti

NIP.19840714 201407 2 001

II. Tiba di : Posyandu Nurjat Desa Tebas Kuala Berangkat dari : Posyandu Nurjat Desa Tebas Kuala

Pada tanggal : 13 Februari 2020 Ke : Poskesdes Desa Tebas Kuala

Kepala Desa Tebas Kuala Pada tanggal : 13 Februari 2020
Kepala Desa Tebas Kuala

Posyandu Mawar Desa Tebas Kuala Posyandu Mawar Desa Tebas Kuala
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 14 Februari 2020 Ke : Poskesdes Desa Tebas Kuala

Kepala Desa Desa Tebas Kuala Pada tanggal : 14 Februari 2020
Kepala Desa Desa Tebas Kuala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Poskesdes Desa Tebas Kuala

Pada tanggal : 14 Februari 2020
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Ponidi, SKM, MM
NIP.19731230 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Esberia, A.Md. Keb

NIP : 19680204 199001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III D

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 12 Februari 2020

Nomor : 094 / / SPPD - DKS / Tahun 2020 dengan ini menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat

diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH

1 Uang Saku : 1 or x 2 Posy x Rp 100,000 Rp. 200,000

2 Transportasi :

Poskesdes Desa Tebas Kuala - Posyandu Nurjat Desa Tebas Kuala Rp. 25,000

Poskesdes Desa Tebas Kuala - Posyandu Mawar Desa Tebas Kuala Rp. 25,000

JUMLAH Rp. 250,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat

kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut

ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tebas, 15 Februari 2020

Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas

Esberia, A.Md. Keb

NIP. 19680204 199001 2 002
 Kode Rek : 1.02.1.02.01.00.81.008.5.2.5.2.2.15.01
TANDA - PENERIMAAN
Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Posyandu ke Posyandu Nurjat dan Posyandu Mawar Desa
Tebas Kuala, Program Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial di Puskesmas Tebas An.
Esberia, A. Md. Keb / NIP. 19680204 199001 2 002 sesuai dengan

Surat Tugas Nomor : /BOK-TBS/2020 Tanggal 12 Februari 2020 dan

SPPD No. 094/ /SPPD-DKS Tanggal 12 Februari 2020
dengan rincian sbb :
Uang Saku Gol III 1 or x 1 hr x 2 Posy x 1 kl x Rp 100,000 = Rp 200,000
Transport

Poskesdes Desa Tebas Kuala - Posyandu Nurjat Desa Tebas Kuala 1 or x Rp 25,000 = Rp 25,000

Poskesdes Desa Tebas Kuala - Posyandu Mawar Desa Tebas Kuala 1 or x Rp 25,000 = Rp 25,000
Jumlah Rp 250,000

Sambas, .........................................

Yang Menerima,

Terbilang Rp. 250,000.00

Harap jangan ada coretan Esberia, A.Md. Keb

NIP. 19680204 199001 2 002

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal : .....................................

Ponidi, SKM, MM Nomor : .................................... JULIA, A. Md Keb

NIP. 19731230 199603 1 002 NIP.19890728 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 033 Kecamatan Tebas Kode Pos 79461
Telp. (0562) 371023, Call Center : 08125718625 - 08115723555
Email : puskesmas_tebas@yahoo.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan Pelayanan Imunisasi
Di Posyandu Nurjat dan Posyandu Mawar Desa Tebas Kuala
Tahun 2020

A PENDAHULUAN
I. Dasar : DPA - SKPD Tahun 2020 Bidang Kesehatan Nomor : 1.02.1.02.01.00.81.008.5.2
Tanggal 27 Desember 2019
II. Nama Pegawai yang ditugaskan :
1. Nama : Esberia, A.Md. Keb
NIP : 19680204 199001 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / III D
Jabatan : Bidan
2. Nama : -
NIP : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : -

3. Nama : -
NIP : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : -

III. Lama Penugasan : 2 (Dua) hari Pada Tanggal 13-14 Februari 2020

IV. Tujuan Penugasan : Mengikuti Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Posyandu

Di Posyandu Nurjat dan Posyandu Mawar Desa Tebas Kuala

V. Maksud Penugasan : Tujuan dilakukannya kegiatan Pelayanan Imunisasi di Posyandu adalah petugas dapat
memberikan pelayanan imunisasi kepada bayi dan balita yang datang ke posyandu guna
mencegah terhadap penyakit tertentu, sehingga diharapkan dapat meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat di wilayah tersebut.

B RINGKASAN HASIL PERJALANAN

1. Kesimpulan : Pada Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Posyandu dilakukan pelayanan Imunisasi kepada
bayi dan balita yang datang ke Posyandu, diharapkan dapat mencapai target yang sudah
ditentukan oleh pemerintah.

2. Saran : - Kegiatan berjalan dengan lancar.

- Diharapkan kegiatan ini dapat terus dilakukan.

Tebas, 15 Februari 2020

Yang membuat laporan
1. Esberia, A.Md. Keb : :
NIP. 19680204 199001 2 002