TIM AKREDITASI PUSKESMAS TANJUNGREJO

KABUPATEN KUDUS

Pelindung, Penasehat : SARDI, SKM

1. WakilManajemen/ Ketua Tim Mutu/ KetuaAkreditasi :dr. SUTARNO
2. Sekretaris I :GIYANTO, SKM
3. Sekretaris II :NITAWAHYU W. A Md. Keb
 KoordinatorMutu: Admen&anggota : dr. ANNY FATMAWATI
 Koordinator Mutu UKM&anggota : SUGENG, SKM
 Koordinator MutuYanis&anggota : dr. ZULISTIANUR
4. Koordinator Admen. :
a. Bab I. :SRI WAHYUNI, A M K
Anggota : RINA FARISIANI, ALFIATUN, NOVI,ANGGUN
b. Bab II. :ATMINAH, SMK
Anggota : SUMARDI, NUR WIDIANASIH, RUMADI, NIDA,
HANY, ANDRIAN, SAYADAH
c. Bab III :SRI HADI SETIYANINGSIH, A Md.Keb
Anggota : DAMAYATI PUJI. A, DEWI ROCHWATI, ROFIK,
LIANA
5. KoordinatorUKMEsensial :SUGENG, SKM
a. Bab IVdan V.semuaUpaya :ERMA ARISANTI, A Md.Keb
1) Promkes :SUGENG, SKM
 Anggota :BATHIN RIHANA PUJINGAWIYAH, AMIN SUTARNI,
SHINTA
2) Gizi :GIYANTO, SKM
 Anggota : ANI SOFIANA, NAILAUL ULYA, RAHARDINI
FUSTIANA
3) KIA :ENY KOESDIAN. V, SST, Keb
 Anggota : SUMIATI, ASLICHAH, ERMA. A, MAHMUDHOH,
SRI HAYATI
4) P2P :AMIN SUTARNI, SKM
 Anggota : ATMINAH, SULISTIANI, M. ISLAKHUL FALAK
5) Kesling :SUHARYONO
 Anggota : ASLICHAH, ENI ZULIANTI, NOVIYANTI
 b. Bab VI. :AMIN SUTARNI, SKM
 Anggota. : SHINTA DEWI P, EVA, RINA FARISIANI,RIFATIN,
6. KoordinatorPelayananKlinis :dr.ZULISTIANUR
a. Bab VII. :BATHIN RIHANA PUJINGAWIAH, A M K
 Anggota :ENY KOESDIAN, ANIS, SULISTIANI, LELIS,
DEWI. R
b. Bab VIII. :NURDIANA
 Anggota : SURADI, DAMAYATI PUJI. A, M. ALI. R, REGA
c. Bab IX. :M. ROSIHAN. A, AMK
 Anggota : SRI HADI. S, YULIATMI, ANIS CH.
d. RawatInap :M. ROSIHAN. A, AMK
 Anggota : WAFA, PENDI, IIS, YANU, ENI, ENDAH, TITIN,
LINDI, TITIK, HENY
7. Audit Internal
a. Ketua :dr. SUTARNO
b. Sekretaris : NITA WAHYU WIJAYANTI, A Md.Keb
c. Anggota : Dr. ANNY FATMAWATI, dr. ZULISTIANUR,
SUGENG SKM, GIYANTO, SKM
8. Audit Keuangan. : NURDIANA
a. Anggota : AMIN SUTARNI, SKM, SULISTIANI
 EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI
Nomor :
Terbitke :
SOP No.Revisi
Tgl.Diberlaku
:
:
UPT
Dinas Halaman :3-
Puskesmas
Kesehatan Kab.
Tanjungrejp
Kudus
DitetapkanKepala UPT AFANDI SUDARNOTO, SKM
Puskesmas Tanjungrejo NIP. 19631103 198703 1 007

EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI

Nomor :
Terbitke :
SOP No.Revisi
Tgl.Diberlaku
:
:
UPT
Dinas Halaman :3-
Puskesmas
Kesehatan Kab.
Tanjungrejp
Kudus
DitetapkanKepala UPT AFANDI SUDARNOTO, SKM
Puskesmas Tanjungrejo NIP. 19631103 198703 1 007

Nomor :
Dinas
Terbit ke :
SOP No. Revisi : UPT
Kesehatan Tanggal diberlakukan : Puskesmas
Halaman : Tanjungrejo
Kab.
Kudus
 TIM AKREDITASI PUSKESMAS TANJUNGREJO
KABUPATEN KUDUS

NO NAMA NIP JABATAN TIM No. HP

1 SARDI, SKM
2 dr. SUTARNO
3 GIYANTO, SKM
4 NITAWAHYU W. A Md. Keb
5 dr. ANNY FATMAWATI
6 SUGENG, SKM
7 dr. ZULISTIANUR
19640319 198712 1 001 Pelindung /Penasehat
19670416 200012 1 002 Ketua Tim Mutu 08125074115
19760104 200312 1 007 Sekretaris I 085740818788
19900115 201101 2 003 Sekretaris II 085712216577
19740518 200604 2 011 KoordinatorMutu Admen 081383167111
19630707 198801 1 004 Koordinatormutu UKM 081325732738
19751231 200701 1 023 KoordinatormutuYanis 08175458690

Kudus, Februari 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGREJO

SARDI, SKM
NIP. 19631103 198703 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGREJO
Jl.RayaBarengColo(0291) 4253320
KUDUS ( 59382 ) Email / Web : www.puskesmastanjungrejo.web.id

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUDUS

Nomor : 800 / / 04.06.10 / 2016

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN MUTU
PADA UPT PUSKESMAS TANJUNGREJO

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUDUS

Menimbang : a. bahwasebagaiinstitusipemerintah, DinasKesehatanKabupaten Kudus

danjajarannyaperlumewujudkanKebijakanPemerintah yang baik (
good govermance);

b. bahwa UPT PuskesmasTanjungrejoKabupaten Kudus

memilikifungsisebagaipusatpenggerakpembangunanberwawasankes
ehatan, pusatpemberdayaanmasyarakat,
danpusatpelayanankesehatan strata pertama;

c. bahwauntukmewujudkanhaltersebutdiatas,
dapatdicapaisalahsatunyadengan program manajemenmutu yang
teratur, sistimatisdankontinyu;

d. bahwauntukmaksudtersbutdiatas, perludibentuk Tim

ManajemenMutu di UPT
PuskesmasTanjungrejodenganKeputusanKepalaDinasKesehatanKabu
paten Kudus;

Mengingat : 1. Undang – undangNomor 13 Tahun 1950 tentangpembentukan

Daerah – daerahkabupatendalamLingkunganPropinsiJawa Tengah (
Berita Negara Rpublik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42 );

2. Undang – undangNomor 32 Tahun 2004 tentangPemeritah Daerah (

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
TambahanLembaran Negara Nomor 4437 )
sebagaimanatelahdiubahbeberapa kali terakhirdenganUndang –
undangNomor 12 Tahun 2008 TentangperubahankeduaatasUndang
– undangNomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintah Daerah (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844 );

3. Undang – undangNomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (

Lembaran Negara RepublikIndoesiaTahun 2009 nomor 144,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
 4. PeraturanPemerintahNomor 38 Tahun 2007
TentangPembagianUrusanPemerintahAntaraPemerintah,
Pemerintah Daerah Propinsi, danPemerintah Daerah
Kabupaten/Kota ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2007
Nomor 82, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737 );

5. PeraturanPemerintahNomor 41 tahun 2007

tentangOrganisasiPerangkat Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, TambahanLembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741 );

6. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 71 Tahun

2013 tentangPelayananKesehatanpadaJaminanKesehatanNasional ;

7. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 75 Tahun

2014 tentangPusatKeshatanMasyarakat;

8. KeputusanMenteriPendayagunaanaparatur Negara Nomor 81 Tahun

1993 tentangPedoman Tata LaksanaPelayananUmum;

9. KeputusanMenteriKesehatanNomor 128 Tahun 2004

tentangKebijakanDasarPuskesmas;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tenang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi

12. KeputusanMenteriKesehatanNomor 741 tahun 2008

tentangStandartPelayanan Minimal BidangKesehatan di
Kabupaten/Kota;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 14 Tahun 2008

tentangOrganisasidan Tata KerjaDinas Daerah Kabupaten Kudus (
Lembaran Daerah Kabupaten Kudus Tahun 2008 Nomor 14,
TambahanLembaran Daerah Kabupaten Kudus nomor 115 );

14. PeraturanBupati Kudus Nomor 3 Tahun 2009 tentangOrganisasidan

Tata Kerja Unit PelaksanaTeknispadaDinas Daerah Kabupaten Kudus;

15. PeraturanBupati Kudus Nomor 47 Tahun 2009

tentangPenjelasanTugasPokok, fungsi, dantataKerjaDinas Daerah
Kabupaten Kudus;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim ManajemenMutupada UPT PuskesmasTanjungrejo
Kudus
dengansusunankeanggotaansebagaimanatercantumdalamlampirank
eputusanini
KEDUA : Tugas Tim ManajemenMutu UPT PuskesmasTanjungrejoKabuapten
Kudus sebagaimanadisebutkandalamDiktum KESATU sebagaiberikut
:
1. Menyusunrencanakerja, mengorganisasikan, melaksanakan,
danmengevaluasikegiatan Tim;
2. MelaksanakanManajemenMutu di UPT
PuskesmasTanjungrejoKabupaten Kudus danJaringannya;
3. Melakukan Monitoring, fasilitasiteknis,
danevaluasimanajemenmutu di UPT
PuskesmasTanjungrejoKabupaten Kudus danJaringnnnya;

KETIGA : Tim ManajemenMutupada UPT PuskesmasTanjungrejoKabupaten

Kudus bertanggungJawabkepadaKepalaDinasKesehatanKabupaten
Kudus;

KEEMPAT : Segalabiaya yang

timbulsebagaiakibatditetapkannyakeputusaninidibebankanpada
APBD Kabupaten Kudus;

KELIMA : Keputusaninimulaiberlakusejaktanggalditetapkan.

Ditetapkan : di KUDUS
Padatanggal : Maret 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

MARYATA