LEMBAR VERIFIKASI SPP

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

PUSKESMAS TANJUNGREJO

TELAH DIVERIFIKASI
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-TU
Nomor : SPP-0001/TU/DAK-BOK/K.02.K/XII/2020
Berdasarkan hasil verifikasi yang telah kami lakukan, dengan ini kami menyatakan bahwa :
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Tambah Uang Persediaan ( SPP-TU ) yang kami ajukan
sebesar Rp 65.800.500,00
a. Pengajuan SPP Tambah ( Enam puluh
Uang Persediaan lima juta
( SPP-TU delapan
) Nomor ratus ribu lima ratus rupiah )
SPP-0001/TU/DAK-BOK/K.02.K/XII/2020 Tanggal
Untuk keperluan SKPD PUSKESMAS TANJUNGREJO Tahun Anggaran 2020, dengan ini menyatakan
01-Desember-2020 sebesar Rp65.800.500,00, telah didukung dengan bukti-bukti yang sah dan lengkap sesuai dengan
sebenarnya bahwa :
dengan ketentuan yang berlaku.
b. Peruntukan, jumlah dan spesifikasi belanja telah sesuai dengan DPA/DPPA*.
1. Jumlah Tambah Uang Persediaan ( TU ) tersebut akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang
c. Kebenaran formal dan materiil bukti-bukti pendukung menjadi tanggung jawab
sesuai DPA-SKPD.
2.Puskesmas Tanjungrejo
Jumlah Tambah Uang Persediaan ( TU ) tersebut tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran- pengeluaran
d. Pemungutan dan
yang menurut Penyetoran
ketentuan yangPPN/PPh telahdilakukan
berlaku harus dilaksanakan
dengansesuai denganLangsung
pembayaran ketentuan perpajakan yang berlaku.
(LS).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Pengajuan Surat Permintaan Pembayaran
Tambah Uang Persediaan ( SPP-TU ) SKPD kami.

KUDUS, 1 Desember 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGREJO

KUDUS, 1 Desember 2020

PPK UPT PUSKESMAS TANJUNGREJO

MASVAN YULIANTO, S.Kep.Ns, M.Kes

NIP. 19700703 199003 1 004

HERU BUDIONO, SKM

NIP. 19780128 200701 1 007

KUDUS
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGREJO
JL.Raya Bareng- Colo Km 2 ( (0291) 4253320 KUDUS ( 59382 )

Email : puskesmas.tanjungrejo.kudus@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)
SPM UANG PERSEDIAAN ( SPM-UP/TAMBAH UANG PERSEDIAAN (SPM/TU)

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : MASVAN YULIANTO, S.Kep.Ns, M.Kes

2. NIP : 19700703 199003 1 004
3. Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGREJO
Alamat : JL.BARENG - C0L0 KM 2 TANJUNGREJO KUDUS

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar uang Persediaan (SPM-UP)/Surat perintah Membayat
Tambah Uang Persediaan (SPM-TU) yang kami ajukan sebesar Rp.65.800.500,- ( Enam puluh lima juta
delapan ratus ribu lima ratus rupiah ) untuk keperluan UPT Puskesmas Tanjungrejo tahun anggaran 2020
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Uang Persediaan ( UP )/Tambah Uang Persediaan (TU) tersebut akan dipergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Uang Persediaan(UP)/Tambah Uang persediaan(TU) tidak akan dipergunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan
dengan pembiayaan Langsung ( LS ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

KUDUS, 1 Desember 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGREJO

Materai
Rp6000

MASVAN YULIANTO, S.Kep.Ns, M.Kes

NIP. 19700703 199003 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU)
Nomor : SPP-0001/TU/DAK-BOK/K.02.K/XII/2020 Tahun 2020

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD Puskesmas Tanjungrejo
Di Tempat

Dengan memperhatikan penjabaran perubahan Nomor 3, tentang Penjabaran Perubahan APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan
Pembayaran Tambahan Uang Persediaan sebagai berikut:

a. Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan

b. SKPD : 1.02.01.12 Puskesmas Tanjungrejo

c. Tahun Anggaran : 2020

d. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : 1.2.1.12/BL Perubahan

e. Jumlah Sisa Dana SPD : Rp. 2.492.955.923,00

(terbilang : Dua milyar empat ratus sembilan puluh dua juta sembilan ratus lima puluh lima ribu
sembilan ratus dua puluh tiga rupiah )
f. Nama Bendahara Pengeluaran : SRI HADI SETIYANINGSIH

g. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp. 65.800.500,00

(terbilang : Enam puluh lima juta delapan ratus ribu lima ratus rupiah )

KUDUS, 1 Desember 2020

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SRI HADI SETIYANINGSIH

NIP. 19761230 200701 2 014

SPP - SURAT PENGANTAR