CHECKLIST PEMBERKASAN PENCAIRAN

BOP TPQ, MADIN DAN PONDOK PESANTREN KAB CILACAP

TAHUN ANGGARAN 2022

NAMA LEMBAGA : PONDOK PESANTREN MANALUSSALAMAH

ALAMAT : JL.DIRMAN RT 004 RW 005 PAHONJEAN MAJENANG
Kelengkapan
No Berkas Keterangan
Ada Tidak

Permohonan Pencairan (format sesuai contoh

1 dengan KOP lembaga) , tertanggal sesuai jadwal
pemberkasan

2 RAB sesuai Nominal bantuan dan

penggunaanya
Surat Perjanjian (format sesuai lampiran dengan
KOP KanKemenag Kab Cilacap sesuai contoh)
dibuat rangkat 2, bermaterai 10.000,, rangkap
3 pertama materai diletakan di pihak 1, rangkap
kedua materai ditempel di pihak ke 2,
ditandatangani Kepala lembaga dan distempel
lembaga, tertanggal sesuai jadwal pemberkasan
Surat Pernyataan (Format sesuai lampiran
4 dengan KOP Lembaga) bermaterai 10.000,
ditandatangani Kepala lembaga dan distempel
lembaga, tertanggal sesuai jadwal pemberkasan

Pakta Integritas Format sesuai lampiran dengan

5 KOP Lembaga) bermaterai 10.000,
ditandatangani Kepala lembaga dan distempel
lembaga, tertanggal sesuai jadwal pemberkasan
Kwitansi Bukti Penerimaan (Format sesuai
lampiran dengan KOP Kankemenag Kab
6 Cilacap) bermaterai 10.000, ditandatangani
Kepala lembaga dan distempel lembaga, ,
tertanggal sesuai jadwal pemberkasan
Surat Perintah Bayar (spby) Format sesuai
7 lampiran ditanda tangani kepala lembaga dan
distempel lembaga, tertanggal sesuai jadwal
pemberkasan
8 FC Piagam Ijin Operasional/PSP

9 Print Out BAP EMIS Semester Genap/Ganjil

tahun 2022

10 FC NPWP an Lembaga (bukan yayasan/ pribadi)

Seluruh berkas dijadikan satu, dibuat rangkap 2,
asli diserahkan verifikator, fotocopy disimpan
11 oleh lembaga.
Stopmap TPQ : Merah
Stopmap MDT : Kuning
Stopmap PP : Hijau

Cilacap, 10 Oktober 2022

Verifikator Berkas

………………………………………
 PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI
MANALUSSALAMAH
PAHONJEAN KECAMATAN MAJENANG
Alamat: Jl. Dirman Rt 004 Rw 005 Pahonjean Majenang 53257

Nomor : 002/PP.MSL/IX/2022
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Operasional
Pendidikan (BOP) BOP TPQ, Madin dan
Pondok Pesantren Kab Cilacap Tahun Anggaran
2022

Yth. Kuasa Pengguna Anggaran

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap
di Cilacap

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : H.Salamah Riyadi Muhtarom
Jabatan : Kepala Pondok Manalussalamah

Bersama ini mengajukan permohonan pencairan dana bantuan:

Pemberi Bantuan : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap

Judul Bantuan ; BOP TPQ, Madin dan Pondok Pesantren Kab Cilacap
Tahun Anggaran 2022

Dengan data penerima bantuan sebagai berikut:

Nomor Statistik : 510033010170
Jenis Lembaga : Pondok Pesanren
Nama Lembaga : Manalussalah
Alamat Lembaga : Jl. Dirman Rt 04 Rw 05 Pahonjean
NPWP : 61.142.272.6-522.000

Bersama permohonan ini terlampir kelengkapan administrasi pencairan bantuan

yang telah dilengkapi dan ditandatangani oleh penerima bantuan meliputi:
1. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2. Pakta Integritas
3. Kuitansi Penerima Bantuan
4. Surat Pernyataan Penerima Bantuan Pemerintah
5. Surat Perjanjian

Cilacap. 10 Oktober 2022

Kepala Pondok Manalusalah

H. Salamah Riyadi Muhtarom

 PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI
MANALUSSALAMAH
PAHONJEAN KECAMATAN MAJENANG
Alamat: Jl. Dirman Rt 004 Rw 005 Pahonjean Majenang 53257

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BANTUAN

BOP TPQ, MADIN DAN PONDOK PESANTREN KAB CILACAP
PONDOK MANALUSSALAMAH
TAHUN ANGGARAN 2022
N HARGA
O URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6
I Pembelian ATK dan Barang Habis Pakai
1) Kertas HVS 10 Rim 65000 Rp 650.000,00
2) Buku Absensi 10 Buah 5000 Rp 50.000,00
3) Raport 70 Buah 7000 Rp 490.000,00
4) Buku Kas 4 Buah 30000 Rp 120.000,00
5) Air Mineral galonan ( I hari 8 x 30
hari x 3 bln x @10.000 120 galon 10.000 Rp 1.200.000,00
6) Sapu Lantai 5 Batang 10000 Rp 50.000,00
7) Tinta Komputer 4 Botol 75000 Rp 300.000,00
8) Flashdisc 1 Buah 100000 Rp 300.000,00
9) Sabun cair 30 Buah 15000 Rp 450.000,00
10) Lampu 10 Buah 30000 Rp 300.000,00
11) Alat Pel 6 Buah 50000 Rp 300.000,00
12) pembersih toilet 8 buah 30.000 Rp 240.000,00
13) Cairan Pembersih Lantai 10 Botol 40000 Rp 400.000,00
14) kamper/pengharum 3 paket 10000 Rp 30.000,00
15) Penghapus papan 12 biji 10000 Rp 120.000,00
16)Spidol 2 Pak 100000 Rp 200.000,00
Sub Total Rp 5.000.000,00
Pembelian Kitab dan Buku-buku
II Perpustakaan
1) Mushaf Al-Qur'an 15 Buah 50000 Rp 750.000,00
2) Kitab Tajwid 70 Buah 10000 Rp 700.000,00
5) Kitab tafsir 5 Buah 50000 Rp 250.000,00
Sub Total Rp 1.700.000,00
III Belanja Langganan Daya/Jasa
1) Bayar Listrik 3 Bulan 300000 Rp 900.000,00
2)Pembayaran Internet 3 Bulan 200000 Rp 600.000,00
Sub Total Rp 1.500.000,00
Grand total Rp 8.200.000,00
Cilacap, 10 Oktober 2022

Kepala Pondok Manalussalamah Bendahara,

H. Salamah Riyadi Muhtarom Mustofa

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CILACAP
Jalan Perwira Nomor 14 A Cilacap 53223
Telepon ( 0282 ) 534609; Faksimili ( 0282 ) 5253287
Website : //https.cilacap.kemenag.go.id

PERJANJIAN TENTANG
PELAKSANAAN BOP TPQ, MADIN DAN PONDOK PESANTREN
KAB CILACAP TAHUN ANGGARAN 2022

Nomor : ........../BOP/2022
Perjanjian ini berikut semua lampirannya yang selanjutnya disebut PERJANJIAN
dibuat dan ditandatangani di Cilacap pada hari Senin tanggal Sepuluh bulan
Oktober tahun dua ribu dua puluh dua antara:
1. Missiati, SE., Pejabat Pembuat Komitmen pada Kantor Kementerian Agama
Kab. Cilacap, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor
Kementerian Agama Kab. Cilacap, selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. H. Salamah Riyadi Muhtarom, Kepala Pondok, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pondok Pesantren Manalussalamah, sebagai penerima BOP
TPQ, Madin dan Pondok Pesantren Kab Cilacap Tahun Anggaran 2022, yang
dialokasikan melalui Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kab
Cilacap Nomor 997 Tahun 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan
Operasional Pendidikan (BOP) TPQ, Madin dan Pondok Pesantren Kab
Cilacap Tahun Anggaran 2022, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bersepakat untuk mengadakan Perjanjian dalam rangka pelaksanaan BOP TPQ,

Madin dan Pondok Pesantren Kab Cilacap Tahun Anggaran 2022, yang diatur
dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PENDAHULUAN
(1) BOP TPQ, Madin dan Pondok Pesantren Kab Cilacap Tahun Anggaran 2022,
yang selanjutnya disebut Bantuan adalah bantuan pemerintah pada Kantor
Kementerian Agama Kab CIlacap untuk penyediaan pendanaan tambahan
dan/atau menutupi kekurangan biaya operasional bagi TPQ, Madin dan
Pondok Pesantren
(2) Pedoman Pelaksanaan BOP TPQ, Madin dan Pondok Pesantren Kab
Cilacap Tahun Anggaran 2022 merupakan acuan dalam pelaksanaan
Bantuan untuk Tahun 2022.
(3) Yang dimaksud Perjanjian adalah dimana PIHAK KESATU mengikat PIHAK
KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini dengan mengacu pada Pedoman
Pelaksanaan.
(4) Perjanjian ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.
Pasal 2
LINGKUP PERJANJIAN
Lingkup Perjanjian meliputi hak dan kewajiban kedua belah pihak, jumlah bantuan
yang diberikan, tata cara dan syarat penyaluran, pernyataan kesanggupan
penerima dana Bantuan untuk menggunakan sesuai rencana yang telah
disepakati, pernyataan kesanggupan penerima dana Bantuan untuk menyetorkan
sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara, sanksi, serta penyampaian
laporan pertanggungjawaban setelah pekerjaan selesai atau pada akhir tahun
anggaran.
Pasal 3
PELAKSANAAN PERJANJIAN
(1) Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU:
a. melaksanakan penyaluran dan pencairan Bantuan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
 b. melakukan pengawasan pemanfaatan dana Bantuan; dan
c. meminta laporan pertanggungjawaban dari penerima dna Bantuan.
(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. menerima dana Bantuan sejumlah Rp 8.200.0000 ( Delapan Juta Dua
Ratus Ribu Rupiah)
b. memanfaatkan dana Bantuan sesuai ketentuan dalam Petunjuk Teknis;
dan
c. mempertanggungjawabkan secara mutlak penggunaan dana Bantuan
yang diterima sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Jumlah dana Bantuan yang diberikan termasuk di dalamnya biaya pajak
sesuai ketentuan perundang-undangan.
(4) Penyaluran dana Bantuan dilakukan melalui pembayaran langsung (LS) dari
Rekening Kas Umum Negara ke rekening penerima dana Bantuan dengan
mekanisme sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) PIHAK KEDUA wajib menggunakan bantuan sesuai ketentuan dalam
Petunjuk Teknis, dan dilaksanakan sejak ditandatangani Perjanjian.
(6) PIHAK KEDUA wajib menyimpan bukti penerimaan Bantuan, bukti
penggunaan Bantuan, dan dokumen lain yang dianggap perlu sebagai
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional, serta menjamin bukti-bukti penggunaan dana Bantuan merupakan
bukti yang sah yang dapat dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(7) PIHAK KEDUA wajib menyetorkan sisa dana Bantuan yang tidak digunakan
ke Kas Negara sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(8) Ketentuan Sanksi:
a. apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan mengakibatkan
kerugian Negara maka PIHAK KEDUA bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
b. apabila dana Bantuan dipergunakan tidak sesuai Perjanjian, dana tersebut
dianggap sebagai sisa dana Bantuan dan wajib untuk disetorkan ke Kas
Negara; dan
c. PIHAK KESATU dibebaskan atas segala kemungkinan tuntutan hukum
dari penggunaan dana Bantuan oleh PIHAK KEDUA atas segala akibat
yang ditimbulkannya.
(9) PIHAK KEDUA wajib menyusun laporan pertanghgungjawaban setelah
pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran sesuai dengan ketentuan dalam
Petunjuk Teknis.
Pasal 4
PEMBIAYAAN
Bantuan dialokasikan dalam DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Cilacap Tahun Anggaran 2022 Nomor SP DIPA-025.04.2.417416/2022
Tanggal 17 November 2021,

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila di kemudian hari dalam pelaksanaan Perjanjian ini terjadi perselisihan,
maka PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah untuk mufakat.
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure, yang secara keseluruhan ada hubungan langsung dengan
Perjanjian, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan Perjanjian
dan/atau pembatalan dengan persetujuan PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA.
(2) Yang termasuk force majeure adalah:
a. bencana alam, termasuk di dalamnya gempa bumi, tanah longsor, dan
banjir;
 b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter; dan/atau
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan, termasuk di dalamnya
kebakaran, perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan, dan epidemi.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap Perjanjian ini sebagai
akibat dari force majeure akan diatur bersama kemudian oleh PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.
Pasal 7
PENUTUP
(1) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
(2) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.
(3) Hal-hal yang belum tercantum di dalam Perjanjian ini akan ditetukan
kemudian.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penerima Bantuan Pejabat Pembuat Komitmen

H. Salamah Riyadi Muhtarom MISSIATI, SE

NIP19809182009122002
 PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI
MANALUSSALAMAH
PAHONJEAN KECAMATAN MAJENANG
Alamat: Jl. Dirman Rt 004 Rw 005 Pahonjean Majenang 53257

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BOP TPQ, MADIN DAN PONDOK PESANTREN KAB CILACAP
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Salamah Riyadi Muhtarom
2. Jabatan : Kepala Pondok
3. Lembaga : Pondok Manalussalamah
4. Alamat : Jl.Dirman Rt 004 Rw 005 Pahonjean

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung

jawab penuh atas penggunaan dana BOP TPQ, Madin dan Pondok
Pesantren Kab Cilacap Tahun Anggaran 2022
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dan Bantuan tersebut di atas
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dan BOP TPQ, Madin dan
Pondok Pesantren Kab Cilacap Tahun Anggaran 2022 disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Cilacap, 10 Oktober 2022

Kepala Pondok Manalussalamah

Materei .

H. Salamah Riyadi Muhtarom

 PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI
MANALUSSALAMAH
PAHONJEAN KECAMATAN MAJENANG
Alamat: Jl. Dirman Rt 004 Rw 005 Pahonjean Majenang 53257

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Salamah Riyadi Muhtarom

Jabatan : Kepala Pondok

Lembaga : Pondok Manalussalamah

Alamat : Jl.Dirman RT 004 Rw 005 Pahonjean

Menyatakan sebagai berikut:

1. Akan menggunakan dana Bantuan BOP TPQ, Madin dan Pondok
Pesantren Kab Cilacap Tahun Anggaran 2022 dengan transparan,
jujur, objektif dan akuntabel;
2. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam
pelaksanaan tugas;
3. Melaksanakan tugas sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan dan
aturan-aturan lain terkait dengan program dimaksud;

4. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi

konsekuensinya.

Cilacap, 10 Oktober 2022

Kepala Pondok Manalussalamah

Materai

H. Salamah Riyadi Muhtarom

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CILACAP
Jalan Perwira Nomor 14 A Cilacap 53223
Telepon ( 0282 ) 534609; Faksimili ( 0282 ) 5253287
Website : //https.cilacap.kemenag.go.id

KUITANSI BUKTI PENERIMAAN UANG

Nomor : ............................
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cilacap
Banyaknya Uang : Rp 8.200.000 ( Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : BOP Pondok Pesantren Manalussalamah Kab Cilacap
Tahun Anggaran 2022

.Cilacap, 10 Oktober 2022

Disahkan Oleh,
Pejabat Pembuat Komitmen Penerima Bantuan

Materai

Missiati , SE H.Salamah Riyadi Muhtarom

NIP19809182009122002
 519

KEMENTERIAN AGAMA RI
SATUAN KERJA KANKEMENAG KAB. CILACAP ( 417416 )

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : 10 Oktober 2022 Nomor : /04.1/KU.01/BOP/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan
Bendahara Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :

Rp.8.200.0000

(Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

Kepada : Kepala Pondok Manalussalamah

Untuk pembayaran : BOP TPQ, Madin dan Pondok Pesantren Kab Cilacap
Tahun Anggaran 2022
Atas dasar :
1. Kuitansi Bukti Penerimaan,Nomor : /BOP/2022
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa :
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, Output, MAK :
Kode

Setuju/lunas dibayar, tgl Diterima tgl Cilacap, 10 Oktober 2022/ 2

Bendahara Pengeluaran Penerima uang/UMK a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Pondok Pejabat Pembuat Komitmen

Wahid Sobirin, S.Pd.I. H.Salamah Riyadi Muhtarom Missiati , SE

NIP. 197411022006041006 NIP19809182009122002
 KEMENTERIAN AGAMA RI
SATUAN KERJA KANKEMENAG KAB. CILACAP ( 417416 )

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : Nomor : /04.1/KU.01/BOP/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan
Bendahara Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :

Rp.8.200.0000

(Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

Kepada : Kepala Pondok Manalussalamah

Untuk pembayaran : BOP TPQ, Madin dan Pondok Pesantren Kab Cilacap
Tahun Anggaran 2022
Atas dasar :
1. Kuitansi Bukti Penerimaan,Nomor : /BOP/2022
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa :
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, Output, MAK :
Kode

Setuju/lunas dibayar, tgl Diterima tgl Cilacap, 10 Oktober 2022/ 2

Bendahara Pengeluaran Penerima uang/UMK a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Pondok Pejabat Pembuat Komitmen

Wahid Sobirin, S.Pd.I. H.Salamah Riyadi Muhtarom Missiati , SE

NIP. 197411022006041006 NIP19809182009122002