KATA PENGANTAR

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN HIBAH

SESUAI PROPOSAL, RAB DAN NPHD

DAFTAR ISI

A. Laporan Keuangan

 Rekapitulasi Realisasi Penggunaan dan Hibah (sesuai RAB)

No. Uraian Rincian Anggaran Realisasi Saldo (Rp) Keterangan

Kegiatan (Rp) (Rp)
1. Renovasi Musholla 50.000.000 50.000.000 0
Al- Muhajirin

 Rincian Realisasi Kegiatan Penggunaan Dana Hibah

No. Uraian Rincian Kegiatan Anggaran Realisasi Saldo Keterangan

(Rp) (Rp) (Rp)
2. Renovasi Musholla Al- 50.000.000 50.014.900 0
Muhajirin
 Koral 4 ritt doble (Rp.
8.800.000)
 Pasir tenggarong 4 ritt
(Rp. 3.600.000)
 Ecodek 20 pcs
1000MM P:6M
( 14.910.000)
 Besi polos 8 sert 125
btg ( Rp. 5.625.000)
 Besi polos 10 sert 70
btg (Rp. 4.900.000)
 Besi ulir 13 sert 22 btg
( Rp. 1.930.000)
 Bendrat 1 rol (Rp.
300.000)
 Ember cor 12 buah
(Rp. 120.000)
 Pliwot 12 lmbr (Rp.
1.200.000)
 Semen tigaroda 40 sak
(Rp. 2.600.000)
 Ongkir pengantaran
(Rp. 100.000)
 Kayu ulin 26 btg
10x10x2 (Rp.
1.820.000)
 Kayu kaso 2 m3 5x7x4
(Rp. 2.300.000)
 Kayu kaso 12 btg
5x10x4 (Rp. 840.000)
 Tang kakak tua 8” 4
buah (Rp. 192.000)
 Meteran (Rp. 41.000)
 Selang tranparan 15M
(Rp. 30.000)
 Paku 3” 4kg (Rp.
80.000)
 Paku 3.5” 3kg (Rp.
60.000)
 B. Grinda 4” 8 buah
(Rp. 32.000)
 Baut 2 btg (Rp.
10.800)
 M. Bor besi putih
5.5MM (Rp. 4.300)
 M. Bor besi putih
4.5MM (Rp. 3.100)
 Paku beton 3” (Rp.
51.700)
 Kikir gergaji 2 (Rp.
40.000)
 Baut gergaji 2 (Rp.
5.000)
 Pleser 2 (Rp. 70.000)
 Mata gerinda biasa
(Rp. 5.000)
 Sarung tangan 5 psng
(Rp. 25.000)
 Paku 1” 1kg (Rp.
30.000)
 Paku 21/2” 1kg (Rp.
22.000)
 Mata gerinda 5 (Rp.
50.000)
 Pipa 1/2” 3 btg (Rp.
105.000)
 Keny 1/2” 3bj (Rp.
9.000)
 Sok 2 (Rp. 6.000)
 Lem pipa (Rp. 20.000)
 Elbo (Rp. 8.000)

 Rekening Koran
  Bukti Setoran Pengembalian Sisa Dana Hibah ke Kas Daerah

B. Laporan Kegiatan

 Pendahuluan

 Pelaksanaan Kegiatan

 Hasil Pelaksaan Kegiatan

 Lain-lain

C. Penutup

 Kesimpulan

LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH

Musholla Al-Muhajirin

TAHUN ANGGARAN 2022

 Musholla Al-Muhajirin

Alamat : Jl. Rajawali Dalam 1 Rt. 108 Kel Sungai Pinang Kec. Sungai pinang

Samarinda

SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muchamat Mukhtar

No. KTP/NPWP/NRP : 6472052704810001

Jabatan : Ketua
Alamat : Jl. Rajawali Dalam 1 Rt. 108 Kel Sungai Pinang Kec.

Sungai pinang Samarinda

No. Tlp/HP : 085784902860

Dengan ini menyatakan bahwa dana Hibah dari Pemerintah Provinsi Kalimantan

Timur tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 50.000.000,00 (Lima Puluh Juta Rupiah)

telah digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) usulan dan Naskah

Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang telah ditandatangani antara Pemerintah

Provinsi Kalimantan Timur dengan musholla Al-Muhajirin, dan saya bertanggung

jawab atas penggunaan dan Hibah tersebut baik secara Pidana maupun Perdata dan

tidak melibatkan pihak Provinsi Kalimantan Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat diatas materaiuntuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Samarinda, 06 September 2023

Ketua

Muchamat Mukhtar