FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB.

/KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 11 Kaur
NPSN : 10701883

Nama Bangunan : Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Penandingan, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.871983119981877, 103.50174025962524

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 12.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 44% 0.26 0% 0.00 0% 0.00 5.31%

DINDING Batu bata/Partisi 25% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 5.00% 5% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 12 0.00 12.00 0.40 2.00 0.10 0.00 0.00 0.63%
Pintu unit 1 0.00 1.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 5 0.00 5.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 50% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 2.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

31.9% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 31 Kaur
NPSN : 10701780

Nama Bangunan : Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Pengurung, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.781571335809933, 103.5843869372549

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 18% 0.11 0% 0.00 0% 0.00 10.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 43% 0.26 0% 0.00 0% 0.00 5.26%

DINDING Batu bata/Partisi 27% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 5.40% 5% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 12 0.00 2.00 0.07 2.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 1 0.00 3.00 1.20 0.00 0.00 0.00 1.20%
Kusen unit 5 0.00 5.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 20% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

32.3% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 48 Kaur
NPSN : 10701882

Nama Bangunan : Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung Baru, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.865707229890072, 103.59816009523189

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%

DINDING Batu bata/Partisi 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 12 0.00 2.00 0.07 2.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 1 0.00 3.00 1.20 0.00 0.00 0.00 1.20%
Kusen unit 5 0.00 5.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 5 5.00 0.20 0.00 2.00 0.24 0.00 0.00 1.76%

8.8% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 51 Kaur
NPSN : 10701744

Nama Bangunan : Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Gunung Terang, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.802646985263005, 103.65262238366773

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%

DINDING Batu bata/Partisi 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 12 0.00 2.00 0.07 2.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 1 0.00 3.00 1.20 0.00 0.00 0.00 1.20%
Kusen unit 5 0.00 5.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

10.0% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 56 Kaur
NPSN : 10701836

Nama Bangunan : Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Pinang Jawa, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.803260798569722, 103.543818418523

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 19% 0.11 0% 0.00 0% 0.00 11.40% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 32% 0.19 0% 0.00 0% 0.00 4.74%

DINDING Batu bata/Partisi 28% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 5.60% 6% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 12 2.00 0.03 2.00 0.07 2.00 0.10 0.00 0.00 0.25%
Pintu unit 1 3.00 0.60 3.00 1.20 3.00 1.80 0.00 0.00 3.60%
Kusen unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 25% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

34.9% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 73 Kaur
NPSN : 10701881

Nama Bangunan : Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Gedung Wangi, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.870893771637421, 103.5037475423285

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 17% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 10.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 35% 0.21 0% 0.00 0% 0.00 4.88%

DINDING Batu bata/Partisi 31% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 6.20% 6% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 12 2.00 0.03 2.00 0.07 2.00 0.10 0.00 0.00 0.25%
Pintu unit 1 3.00 0.60 2.00 0.80 2.00 1.20 0.00 0.00 2.60%
Kusen unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 5 12.00 0.48 0.00 0.00 0.00 0.00 1.92%

34.2% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 9 Kaur
NPSN : 10701880

Nama Bangunan : Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Gunung Megang, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.76638158554925, 103.66566864794144

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 19% 0.11 0% 0.00 0% 0.00 11.40% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 39% 0.23 0% 0.00 0% 0.00 5.07%

DINDING Batu bata/Partisi 21% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 4.20% 4% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 12 2.00 0.03 2.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.13%
Pintu unit 1 3.00 0.60 0.00 0.00 0.00 0.00 0.60%
Kusen unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 10% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.40%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

30.1% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 15 kaur
NPSN : 10702818

Nama Bangunan : Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Gunung Terang, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.859707643011177, 103.59603626556779

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 17% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 10.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 41% 0.25 0% 0.00 0% 0.00 5.17%

DINDING Batu bata/Partisi 23% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 4.60% 5% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 12 2.00 0.03 1.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.08%
Pintu unit 1 3.00 0.60 3.00 1.20 0.00 0.00 0.00 1.80%
Kusen unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

30.2% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 7 Kaur
NPSN : 10701790

Nama Bangunan : Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung baru, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.865707229890072, 103.59816009523189

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 18% 0.11 0% 0.00 0% 0.00 10.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 47% 0.28 0% 0.00 0% 0.00 5.46%

DINDING Batu bata/Partisi 26% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 5.20% 5% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 12 2.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04%
Pintu unit 1 3.00 0.60 0.00 0.00 0.00 0.00 0.60%
Kusen unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

31.0% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung