/KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
:
Nama Sekolah SD Negeri 11 Kaur
NPSN : 10701883
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 18% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.30 0.18 0.00 0.00 18%
3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 25% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 5.00% 5% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.25%
Pintu unit 3 0.00 3.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 5 0.00 5.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 50% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 2.00%
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(ERLAN)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
:
Nama Sekolah SD Negeri 31 Kaur
NPSN : 10701780
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 19% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.31 0.19 0.00 0.00 19%
3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 27% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 5.40% 5% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.25%
Pintu unit 3 0.00 3.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 5 0.00 5.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 20% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(ERLAN)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
:
Nama Sekolah SD Negeri 48 Kaur
NPSN : 10701882
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 18% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.30 0.18 0.00 0.00 18%
3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.25%
Pintu unit 3 0.00 3.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 5 0.00 5.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(ERLAN)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
:
Nama Sekolah SD Negeri 51 Kaur
NPSN : 10701744
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 18% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.30 0.18 0.00 0.00 18%
3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.25%
Pintu unit 3 0.00 3.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 5 0.00 5.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(ERLAN)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
:
Nama Sekolah SD Negeri 56 Kaur
NPSN : 10701836
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 19% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.32 0.19 0.00 0.00 19%
3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 28% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 5.60% 6% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 2 2.00 0.20 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.50%
Pintu unit 3 3.00 0.20 3.00 0.40 3.00 0.60 0.00 0.00 1.20%
Kusen unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 25% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(ERLAN)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
:
Nama Sekolah SD Negeri 73 Kaur
NPSN : 10701881
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 16% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.27 0.16 0.00 0.00 16%
3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 31% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 6.20% 6% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 2 2.00 0.20 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.50%
Pintu unit 3 3.00 0.20 2.00 0.27 2.00 0.40 0.00 0.00 0.87%
Kusen unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(ERLAN)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
:
Nama Sekolah SD Negeri 9 Kaur
NPSN : 10701880
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 16% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.27 0.16 0.00 0.00 16%
3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 21% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 4.20% 4% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 2 2.00 0.20 2.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.75%
Pintu unit 3 3.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20%
Kusen unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 10% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.40%
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%
estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(ERLAN)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
:
Nama Sekolah SMP Negeri 15 kaur
NPSN : 10702818
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.33 0.20 0.00 0.00 20%
3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 23% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 4.60% 5% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 2 2.00 0.20 1.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.50%
Pintu unit 3 3.00 0.20 3.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
Kusen unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(ERLAN)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
:
Nama Sekolah SMP Negeri 7 Kaur
NPSN : 10701790
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 16% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.27 0.16 0.00 0.00 16%
3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 26% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 5.20% 5% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 2 2.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.25%
Pintu unit 3 3.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20%
Kusen unit 5 5.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(ERLAN)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung