PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
Jalan Simpurusiang Nomor 27 Telepon 0473-000000 Faks.0473-21180

MASAMBA
SURAT PESANAN (SP)
Nomor : 445/ /SP/LABKESDA

Nama Pekerjaan : Belanja Penggandaan

Tanggal : 20 Februari 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Hj. Satria, SKM
Jabatan : PPTK BOP UPTD LABKESDA
Alamat : Jl. Simpurusiang N0. 27 Masamba

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Luwu Utara, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
berdasarkan ketentuan Perpres 70 Tahun 2012 Pasal 57 Ayat (5) dan Perka LKPP Nomor 14 Tahun 2012
tentang Petunjuk Teknis Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan Perpres Nomor 4 tahun
2015 Tentang Perubahan Keempat Perpres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah, bersama ini memerintahkan :

II. Nama : TOKO FAHMI UTAMA

Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin, Masamba
Dalam hal ini : H. Syukri Yunus
diwakili oleh
Jabatan : Pimpinan

Bertindak untuk dan atas nama Toko Fahmi Utama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:
No. Nama Barang Vol. Satuan Spesifikasi
1 2 3 4 5
1. Foto Copy data administrasi 1600 lembar
labkes

2. Syarat-syarat pekerjaan :
- spesifikasi teknis sesuai yang telah ditentukan.
- barang yang dipesan diterima ditempat yang telah ditentukan.
3. Waktu penyelesaian : selama 2 (Dua) hari kalender terhitung sejak tanggal surat pesanan ini dan
barang sudah harus diterima pada tanggal 21 Februari 2019.
4. Pembayaran : Pembayaran dilakukan setelah pekerjaan/barang diserahterimakan yang dibuktikan
dengan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang.
5. Alamat pengiriman barang : Kantor UPT Labkesda Jl. Suhada Masamba
MENERIMA DAN MENYETUJUI :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN TOKO FAHMI UTAMA

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hj. SATRIA, SKM ( H. SYUKRI YUNUS )

NIP. 19830101 200604 2005 PIMPINAN / PEMILIK