RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

JL. JEPARA - BANGSRI KM. 3, JEPARA, JAWA TENGAH

0291597723, E-mail : rsijepara@gmail.com

BILLING
No.Nota : 2022/11/18/RI0008
Bangsal/Kamar : K0045, MINA 1.11 A
Tgl.Perawatan : 8 November 2022 13:16:07 s.d. 9 November 2022 19:58:15 ( 2 Hari )
No.R.M. : 0223984
Nama Pasien : AGUS HADI SUSANTO (38Th)
Asuransi Pasien : BPJS KETENAGAKERJAAN
Alamat Pasien : KARANGGONDANG 02/06, -, MLONGGO, - JEPARA
Dokter P.J : Dr. Danan, Sp.OT
Ruang :
K0045, MINA 1.11 A :
Rincian Biaya :
1. Akomodasi RI :
Kelas II : 204,000
Visite Dokter Spesialis : 50,400
Konsul dr.spesialis per-telp <22.00 : 36,000
Asuhan Keperawatan (Askep) : 150,000
Biaya Telepon : 18,000
Total Akomodasi RI :
2. GIZI RAWAT INAP :
Gizi kelas 2 : 132,000
Total GIZI RAWAT INAP :
3. Biaya Operasi :
Jasa Dokter Operator : 1,518,000
Perawat Anestesi/Asisten/Instrumen : 609,600
Kamar OK : 1,200,000
Inloop : 78,000
Jasa dr Anestesi dg Pasien ASA 3/4 : 663,000
Jasa pengawasansan Ruang RR : 100,000
Total Operasi :
4. Biaya Operasi :
Biaya Telepon : 3,600
Total Operasi :
5. Biaya Operasi :
Sewa Alat Dr.Danan Sp.OT : 165,000
Total Operasi :
6. Pemeriksaan / Konsultasi Poliklinik :
Administrasi R. Inap : 180,000
Dokter Spesialis : 72,000
Total Pemeriksaan / Konsultasi Poliklinik :
7. Perawat RI :
Aff Infus/aff : 6,000
Pasang Infus/ pasang : 20,400
Total Perawat RI :
8. Pemeriksaan Lab :
Golongan Darah : 28,800
HIV : 35,000
Hb,Al,At,Ht : 72,000
waktu pembekuan : 24,000
Waktu Pendarahan : 24,000
GDS : 30,000
HBS Ag : 54,000
Kretinin : 30,000
Ureum : 30,000
Uric Acid : 36,000
Rapid Antigen : 95,000
Biaya Laborat :
9. Obat & BHP :
O2 canul dewasa (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 11,134
BISTURI / SCALPEL BLADE NO 20 (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 5,795
Infus set macro NIPRO (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 20,658
T-SILK 2/0 S25 TRITON (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 72,528
Nedle 26 (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 2,360
KASA STERIL 20 LEMBAR (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 20,802
HANDS STERIL TROGE 7.5 (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 10,823
Spuit 3ml (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 2,998
I V 3000 IH 7 X 9 CM DWS (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 8,537
Spuit 5ml (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 5,157
Masker (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 3,354
Abbocath 20 1/4 (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 32,057
HYPAVIX BESAR 10 CM (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 8,524
TOPI PASIEN/NURSE CAP (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 1,453
HANDS STERIL SMART CARE 8 (FARMASI ALAT KESEHATAN) : 15,030
POVIDON 100 ML MEDIKA (FARMASI BHP) : 13,232
STABIMED 1 ML (FARMASI BHP) : 52,920
HEXONSCRUB 10 ML (FARMASI BHP) : 474,024
APRON PLASTIK DISP (FARMASI BHP) : 24,210
HEXTRAZYM 1 ML (FARMASI BHP) : 23,680
UNDERPAD 60 X 90 VALUE DIAPRO (FARMASI BHP) : 5,191
Infusan RL (FARMASI INFUS) : 71,763
Otsu Aqua pro inj 25ml AS (FARMASI INJEKSI/VIAL) : 4,352
KTM 10 MG (FARMASI INJEKSI/VIAL) : 35,235
FRESOFOL 1% MCT/LCT INJ (FARMASI INJEKSI/VIAL) : 15,585
Ceftriaxone (FARMASI INJEKSI/VIAL) : 14,538
Ketorolac_30% (LACTOR 30 INJ) (FARMASI INJEKSI/VIAL) : 1,743
Asam_Tranexamat_500 IJ (FARMASI INJEKSI/VIAL) : 9,691
ONdancentron_4 (FARMASI INJEKSI/VIAL) : 10,701
Dexametason 5 (FARMASI INJEKSI/VIAL) : 7,802
Sotatic IJ (FARMASI INJEKSI/VIAL) : 8,681
TOFEDEX INJ (FARMASI INJEKSI/VIAL) : 71,779
ETANYL 2 ML INJEKSI (FARMASI NARKOTIK) : 107,382
Tramadol INJ 50MG/ML (FARMASI PREKURSOR) : 10,678
MILOZ 5MG INJEKSI (FARMASI PSIKOTROPIK) : 29,460
CELECOXIB 100MG CAP (FARMASI TABLET /KAPSUL ) : 19,482
CEFIXIME 200 MG CAP (FARMASI TABLET /KAPSUL ) : 43,890
OKSIGEN BESAR 6 M3 (OKSIGEN) : 150,680
Total Discount : -75,040
Total Admin & Racik : 21,000
 Total Pembulatan : 2,131
Biaya Obat Dan Alkes :
Resep Pulang :
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :
TOTAL TAGIHAN : 7,040,800
PPN : 0
TAGIHAN + PPN : 7,040,800
DEPOSIT : 0
GRAND TOTAL : 7,040,800
Biaya COB yang Harus Dibayar :

JEPARA, 18-11-2022 12:30:41

Kasir

( .............................. )