LOW BACK PAIN

Nuralam Sam

Department Ilmu Kedokteran

Fisik dan Rehabilitasi
Universitas Hasanuddin
Definisi
• Adalah sindroma klinik dengan gejala utama
nyeri di daerah tulang punggung bawah dan
sekitarnya.
• Dikatakan 80% orang pernah mengalami
selama hidupnya
• Merupakan konsekwensi perubahan dari
quadripedal ke bipedal
 Etiologi
2 faktor : - Mekanik 95%
- Organik 5%
LBP karena faktor mekanik = LBP mekanik = LBP
postural = Lumbago
→Tidak ada patologi di area lumbosacral →
terdapat abnormalitas anatomi dan fisiologi →
banyak disebabkan oleh perubahan degeneratif
Anatomi & fisiologi

Fungsi spine :
1. Menjaga posisi upright
2. Proteksi organ tubuh
3. Stabilisasi
4. Pergerakan
Anatomi & fisiologi
Dalam fungsinya menjaga posisi
upright → kuat & stabil
Faktor yang mempengaruhi :
- Spine & pelvis
- Spinal curvaturas
- Spinal ligaments
- Otot (abdominal, back
extensors, hip flexor, gluteus,
hamstring)
Anatomi & fisiologi
Kurvatura yang normal dipertahankan oleh
1. Ligamen
– Ligamen longitudinal anterior & posterior
– Ligamen interspinosus
– Ligamen intertransversus
– Ligamen supraspinosus
– Ligamentum flavum
Anatomi & fisiologi
Kurvatura yang normal
dipertahankan oleh
2. Otot
• M. errector spinae
• M. illiopsoas
• Otot dinding abdomen
• M. gluteus maximus
• M. hamstring
• M. quadratus lumborum
• Abduktor & adduktor hip
Anatomi & fisiologi
Pain sensitive :
- Ligamen (kecuali ligamentum flavum)
- Otot

Konsekwensi lordosis lumbal → kedudukan L5

miring terhadap S1 → membentuk sudut 34⁰
= sudut lumbosacral = sudut Fergusson
Anatomi & fisiologi
Pada saat berdiri, berat badan terkonsentrasi
pada 1 titik keseimbangan 1inchi anterior S2
pada midline → Center of gravity (CoG)
Merupakan titik paling ekonomis karena posisi
upright hanya dipertahankan oleh ligamen,
peran otot sangat kecil
Jika terjadi perubahan pada CoG → tubuh akan
berusaha mengembalikan ke posisi semula
→ kontraksi otot↑ & peregangan ligamen =
nyeri
Anatomi & fisiologi
Lumbar-pelvic Rhytm
Merupakan gerak ritmis yang terjadi antara
vertebra lumbal dan pelvis pada gerakan
flexi & extensi. Gerakan flexi pada vertebra
lumbal = 80⁰ → flexi yang lebih besar terjadi
karena gerakan pelvis pada sendi hip.
Arti klinis → jika terjadi pembatasan gerak hip
joint akan mempengaruhi gerakan lumbal.
Anatomi & fisiologi
Faktor mekanik sebagai etiologi LBP
Dibagi 2 kategori :
1. Statik
2. Dinamik

Faktor statik
→ LBP karena kesalahan postur tubuh
Postur : posisi dimana seluruh bagian tubuh saling
berhubungan (berdiri, duduk, berbaring)
Postur yang baik :
- Rileks
- Tidak melelahkan & tidak menimbulkan rasa nyeri
- Estetik
Faktor mekanik sebagai etiologi LBP
Faktor dinamik
Gerakan tulang punggung yang normal :
1. Lumbal bergerak pada bidang sagittal, saat flexi otot
sacrospinal memanjang hingga flexi max tercapai
2. Terjadi delordosis lumbal sampai serat annulus
fibrosus bagian posterior terenggang maksimal
3. Flexi >80⁰ akan diikuti dengan gerakan pelvis pada
sendi hip
4. Otot erector spinae memanjang bertahap
menghasilkan gerakan deselerasi gerakan flexi →
memendek lagi saat ekstensi dan pinggul akan
secara bertahap akan derotasi
→ Lumbar pelvic rhythm
Facet vertebrae
Cervical
• obliq
• memungkinkan 3 derajat kebebasan gerak ( fleksi,
ekstensi, lateral bending & rotasi

Thoracal
• T1 – T10 → bidang frontal → flexi & extensi minimal
• T10 – T12 → mendekati bidang sagittal → flexi &
extensi lebih bebas, memungkinkan gerakan laterak
bending & rotasi
Facet vertebrae
Lumbar
• L1 – L4 → sagittal, L4 – L5 → coronal
• Tidak ada costa yang menempel → gerakan paling
bebas
• 75% gerakan flexi pada lumbal terjadi pada area
lumbosacral (L5-S1), 20% pada L4-L5 dan 5-10%
pada L1-L4
• Lateral flexi 20-30%, rotasi 6% dibatasi oleh facet
Diskus intervertebral
• 25% total panjang spine
• Fungsi :
– Menyatukan vertebra
– Membentuk kurva vertebra
– Meredam tekanan
– Memungkinkan terjadinya gerakan
• Terdiri dari :
– cartilagenous plate yang menutup permukaan vertebra,
tempat menempelnya annulus fibrosus
– Annulus fibrosus,
– Nukleus pulposus
Diskus intervertebral
Annulus fibrosus
•jaringan ikat tempat nukleus pulposus
•Tersusun oleh interlacting cross fiber dan jaringan
fibroelastis
•Memungkinkan perlindungan terhadap gaya torsional
•Lebih tebal di bagian anterior
Nukleus pulposus
• 40% dari keseluruhan diskus
•terdiri dari 80% air→ berlaku hukum Pascal “pada
benda cair gaya yang bekerja dari luar maka akan
disebarkan pada semua unit area tempat benda cair”
•Kemampuan untuk berubah bentuk → memungkinkan
gaya tekanan bekerja
Diskus intervertebral
Karakteristik berdasarkan vertebra
• Cervical
– Lebih besar dibandingkan corpus vertebrae
– Lebih tebal di bagian anterior → membentuk
lordosis cervical
• Thorax
– Tingginya sama di bagian anterior dan posterior
– Kifotic thoracal dibentuk oleh bentuk tulang
vertebra
• Lumbal
– Lebih tebal di anterior → membentuk lordosis
lumbal terutama pada area L5-S1
Diskus intervertebral
Suplai vaskuler dan inervasi
• Pembuluh darah hilang pada dekade 2 →
nutrisi bergantung pada tekanan osmotik
cartilagenous plate
• Innervasi tidak diketahui → meningeal
recurrent nerve → insensitive
Diskus intervertebral
Pada pergerakan
• Diskus cenderung berbentuk wedge, sisi tebal
→ konveksitas
• Tekanan yang bekerja pada diskus :
– Supine 13kg
– Duduk 130kg
– Berdiri 100kg
– Membungkuk dengan membawa beban 50kg →
300kg
• Terdapat otot yang membantu menyerap
gaya yang bekerja pada diskus → 30%
Diskus intervertebral
Area protrusi diskus
• Level L5-S1 & L4-L5 posterolateral karena :
– Tekanan yang menyebabkan degenerasi annulus
disebabkan karena mengangkan benda saat flexi
→ stress terbesar pada posterior annulus fibrosus
– Annulus fibrosus lebih tipis di bagian posterior
– Tidak ada pelindung annulus fibrosus di bagian
posterolateral (anterior oleh ALL, posteromedial
oleh PLL)
 Diskus intervertebral
Rule of thumb
Jika diskus yang mengalami
protrusi sedikit → mengenai
root vertebra yang ada
dibawahnya
Pada lumbal root keluar pada
bagian atas vertebra → shg
akan menekan root yang
keluar dari vertebra
dibawahnya
Contoh : pada L5 – S1 → root S1
Diskus intervertebral

Proses degenerasi
• Terjadi penurunan kadar air → kemampuan
menyerap air menurun → tekanan intradiscal
menurun → cenderung collaps dan distribusi
tekanan tidak merata
• Kalsifikasi cartilagenous plate
• Celah antar vertebra menyempit
Diagnosis

• Anamnesis
• Pemeriksaan fisis
• Identtifikasi “Red Flags”
• Imaging (X-rays, CT or MRI)
ANAMNESIS
◼ Onset. Durasi dan
mekanisme
◼ Lokasi
◼ Karakter dan deskripsi nyeri
◼ Menyebar
◼ Perubahan posisi
◼ Tebal dan kesemutan
◼ Kelemahan
◼ Mekanisme cedera
 Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan dgn berdiri, duduk dan
berbaring (meminta izin kepada pasien)
• Diawali dgn obesrvasi gait dan penampakan
secara umum
• Point pemeriksaan :Inspeksi, Palpasi, ROM,
Pemeriksaan neurologis dan Tes khusus
Inspeksi
◼ Kulit
◼ Pastikan
→ kemerahan atau
◼ Tidak ada deformitas
ada tanda yg tidak ◼ Tidak erythema
umum ◼ Lesi kulit (Zoster)
◼ Massa pd otot
→ tumor, lipoma
◼ Struktur tulang
◼ Postur
◼ Gerakan
◼ Cara berjalan
 Palpasi
◼ Soft tissue • Bones
5 clinical zones : – Primarily palpating spinous
◼ Midline raphe : processes and facets
- supraspinous & interspinous lig. – Top of iliac crest ≈ L4-5
- paraspinal muscles – Line between posterior superior
→ tenderness, spasm, defects, iliac spines ≈ proc.spinosus S2
dissimilarity of size & consistency
– Step off → spondylolisthesis
◼ The iliac crest
◼ Posterior Superior Iliac
Spines
◼ Sciatic area
◼ Anterior abdominal wall &
inguinal area
Range Of Motion

• Flexion (0 - 80º)

• Extension (0 - 30º)

• Lateral bending (0 - 35º)

each side

• Rotation (0 - 45º) each

side
 Neurologic
Testing
• Sensation
• Strength
• Reflexes
Tes khusus
◼ Test untuk meregangkan sciatic
nerve
◼ Test untuk meningkatkan tekanan
intra tekal
◼ Test memprovokasi sacroiliac joint
◼ Test innervasi segmental
Test peregangan Sciatic nerve

▪ Straight Leg
Raising (SLR)
Test
▪ Bragard test
▪ Siccard test
▪ Cross SLR test
Tests to increase Intrathechal pressure

Milgram test
Valsava Maneuver
Test to stress/rock the Sacroiliac
Joint

Pelvic rock test Gaenslen’s test

Test pathology in
hip joint

FABERE test:
•Flexion
•A-
•Bduction
•External
•Rotation
 Neurologic Segmental Innervation test

Beevor’s sign
• Rectus abdominis & paraspinal innervated by T5-T12 (L1)
Thomas test
Ober test
Piriformis test
Walk on heel – walk on toes test
Pemeriksaan penunjang

◼Lab
◼Imaging
◼XR
◼CT
◼MRI
Differential Diagnosis
TERAPI
• Farmakoterapi : Analgetik (Paracetamol,
NSAID)

• Modalitas : Elektroterapi, Diatermi

• Ortesa : Lumbo Sacral Otesa (LS Corset)

LATIHAN
 4
8

The goals of performing these exercises were

• to reduce pain and

• provide lower trunk stability by

- actively developing the "abdominal, gluteus

maximus, and hamstring muscles as well as..."

- passively stretching the hip flexors and lower

back (sacrospinalis) muscles.
 4
9

Williams' Flexion Exercises

1. Pelvic tilt.
Lie on your back with knees
bent, feet flat on
floor. Flatten the small of
your back against the floor,
without pushing down with
the legs. Hold for 5 to 10
seconds.
 5
0

2. Single Knee to
chest.

Lie on your back with

knees bent and feet flat
on the floor. Slowly pull
your right knee toward
your shoulder and hold 5
to 10 seconds. Lower the
knee and repeat with the
other knee.
 5
1

3. Double knee to chest.

Begin as in the previous

exercise. After pulling right knee

to chest, pull left knee to chest

and hold both knees for 5 to 10

seconds. Slowly lower one leg at

a time.
 5
2

4. Partial sit-up.

Do the pelvic tilt (exercise

1) and, while holding this
position, slowly curl your
head and shoulders off the
floor. Hold briefly. Return
slowly to the starting
position.
 5
3

5. Hamstring stretch.

Start in long sitting with toes

directed toward the ceiling
and knees fully
extended. Slowly lower the
trunk forward over the legs,
keeping knees extended,
arms outstretched over the
legs, and eyes focus ahead.
 5
4

6. Hip Flexor stretch.

Place one foot in front of the

other with the left (front) knee
flexed and the right (back) knee
held rigidly straight. Flex
forward through the trunk until
the left knee contacts the
axillary fold (arm pit
region). Repeat with right leg
forward and left leg back.
 5
5

7. Squat.

Stand with both feet parallel,

about shoulder’s width
apart. Attempting to maintain the
trunk as perpendicular as possible
to the floor, eyes focused ahead,
and feet flat on the floor, the
subject slowly lowers his body by
flexing his knees.

•www.backtrainer.com
McKenzie Back Exercises
• Brief History of McKenzie Back Exercises
The McKenzie back extension exercises
have been order by physicians and
prescribed by physical therapists for at least
two decades (McKenzie 1981). Robin
McKenzie noted that some of his patients
reported lower back pain relief while in an
extended position. This went against the
predominant thinking of Williams Flexion
biased exercises at this period of time.
 Typical McKenzie Back Extension
Exercises
1. Prone lying. Lie on your stomach with
arms along your sides and head turned to
one side. Maintain this position for 5 to 10
minutes.
2. Prone lying on elbows. Lie on your
stomach with your weight on your elbows
and forearms and your hips touching the
floor or mat. Relax your lower
back. Remain in this position 5 to 10
minutes. If this causes pain, repeat
exercise 1, then try again.
3. Prone press-ups. Lie on your stomach
with palms near your shoulders, as if to do
a standard push-up. Slowly push your
shoulders up, keeping your hips on the
surface and letting your back and stomach
sag. Slowly lower your shoulders. Repeat
10 times.
4. Progressive extension with
pillows. Lie on your stomach and place a
pillow under your chest. After several
minutes, add a second pillow. If this does
not hurt, add a third pillow after a few more
minutes. Stay in this position up to 10
minutes. Remove pillows one at a time
over several minutes.
5. Standing
extension. While
standing, place your
hands in the small of
your back and lean
backward. Hold for
20 seconds and
repeat. Use this
exercise after normal
activities during
the day that place
your back in a flexed
position: lifting,
forward bending,
sitting, etc.
 6
2

Petunjuk umum
1. Latihan pada lantai atau permukaan yg keras.

2. Latihan 2x sehari @ 5x gerakan, dpt ditingkatkan sesuai

peningkatan kekuatan otot

3. Jangan terburu-buru

4. Tidak menahan napas

5. Konsultasi ke dokter Sp.KFR bila nyeri.

Edukasi : Proper Back Mechanic
Posisi duduk ke Berdiri yang salah
Posisi dari duduk ke berdiri yang benar
THANK YOU...
Referensi
• Braddom, R.L. Physical Medicine & Rehabilitation.
Elsevier, Saunders
• DeLisa, J.A. Physical Medicine & Rehabilitation.
Lippincott Williams & Wilkins
• Hoppenfeld, S. Physical Examination of The Spine
and Extremities. Prentice Hall
• Putra, H.L., dkk, Buku Ajar Dokter Muda Ilmu
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Department
IKFR FK Unair, 2013.
• Basmajian, John V., Terapeutic Exercise, 3rd
edition.