PROFIL NARASUMBER

1
 APA ITU
LOW BACK PAIN ?

2
DEFINISI & INSIDENSI LOW BACK PAIN
 Low back pain (LBP) atau nyeri pinggang :
• Rasa nyeri dan discomfort, berlokasi di tubuh bagian belakang di kaudal tulang kosta terakhir
hingga di atas lipatan gluteus, dengan atau tanpa disertai penjalaran ke tungkai (Karnath, Bernard.
Clinical Signs of Low Back Pain. 2003)

 80% penduduk  pernah sekali nyeri pinggang.

 Insidensi nyeri pinggang di negara berkembang  15-20 % dari total populasi

 Pokdi Nyeri PERDOSSI, Mei 2002  penderita nyeri pinggang : 18,37% dari seluruh pasien
nyeri.

3
ANATOMI OTOT PUNGGUNG
Musculature
Superficial
 Thoracic group
 Abdominal group
 Erector Spinae group
Spinalis
Longissimus
Iliocostalis
Deep
 Transversospinal group
Multifidus
Rotatores
Intertransversarius

4
 ANATOMI
VERTEBRA LUMBAL

5
ANATOMI VERTEBRA
LUMBAL

6
Gambar 2. Struktur Anatomi Vertebra Lumbal

1. Lig. Longitudinale posterior

2. Lig. Longitudinale anterior
3. Korpus vertebra
4. Lempeng kartilago
5. Diskus intervertebrale
6. For. Intervertebrale
7. Lig. Flavum
8. Prosessus spinosus
9. Sendi faset
10. Lig. Supraspinosus
11. Lig. Interspinosus
12. Prosessus tranversus
13. Arkus
14. Kanalis vertebralis
 Antara 2 vertebrae lumbales  3
persendian :
• sendi zygapophyseal kiri dan kanan
• (antara processus articularis yang
berurutan)

sendi interbody
(antar 2 corpus vertebra)
terdapat discus intervertebralis
8
Penyempitan Ligamentum Longitudinale Posterior

Lig. longitudinale mulai vertebra lumbal 1

menyempit hingga pada vertebra sakral 1,
lebar ligamentum ini hanya tinggal
separuhnya Ketahanan di daerah
posterolateral kanan dan kiri diskus semakin
berkurang sehingga herniasi sering terjadi
didaerah ini (VL4-5, VL4-S1)
• Nukleus pulposus DISCUS INTERVERTEBRALIS
• massa semi cairan t.a. serabut
kolagen dan
mukopolisakarida; 80% terdiri
dari air.
• Annulus fibrosus
serabut kolagen tersusun
sebagai 10-12 lamellae

• Vertebral end-plate
• lapisan rawan
• (rawan hialin&fibrokartilago)
• lebih melekat erat pada
• nukleus pulposus

10
Arah Pergeseran Nukleus Pulposus
LLA LLP

Fleksi/
Ekstensi membungkuk
Sikap
normal N.P. bergeser N.P. bergeser ke
kedepan belakang
12
14
• Pada pinggang terdapat jaringan-jaringan peka nyeri yaitu:
- Ligamentum longitudinale anterior
- Ligamentum longitudinale posterior
- Otot yang spasme
- Dinding pembuluh darah
- Radiks (akar saraf)
- Kartilago dari faset
- Lapisan sinovia dari faset
- Kapsul dari sendi zygapophysial
- Periosteum

15
KLASIFIKASI LOW BACK PAIN
Berdasarkan etiologi  (Macnab) :
• Spondilogenik
• radang: spondilitis
• trauma: fraktur, herniasi diskus intervertebralis, strain / sprain
miofasial
• tumor: osteoma,metastasis
• metabolisme: osteoporosis
• Viserogenik
• Vaskulogenik
• Neurogenik
• Psikogenik
KLASIFIKASI NYERI PUNGGUNG (BAWAH)

Berdasarkan perjalanan penyakitnya :

• akut : < 6 minggu
• Subakut : 6-12 minggu
• kronik : > 12 minggu

Berdasar sifat nyeri :

1. Nyeri lokal.
2. Nyeri rujukan
3. Nyeri radikuler
4. Nyeri akibat spasme otot

17
LBP mekanik terjadi akibat penggunaan otot yang berlebihan, berdasarkan
etiologi :
• Mekanik Statik :
postur tubuh dalam keadaan posisi statis (duduk atau berdiri)
• Mekanik Dinamis
 akibat beban mekanik abnormal pada struktur jaringan (ligamen dan otot) di
daerah punggung bawah
 gerakan melebihi kapasitas fisiologik dan toleransi otot atau ligamen
 gerakan kombinasi (terutama fleksi dan rotasi) dan repetitif, terutama disertai
dengan beban yang berat.
19
LBP mekanik terjadi akibat : postur tubuh yang buruk, fleksibilitas yang buruk,
otot penyusun vertebra yang lemah, dan exercise technique dan lifting
technique yang kurang tepat.
• Nyeri miofasial khas ditandai dengan nyeri dan nyeri tekan pada daerah yang
bersangkutan (trigger points),
• kehilangan ruang gerak kelompok otot yang tersangkut (loss of range of motion)
dan nyeri radikuler yang terbatas pada saraf tepi. Keluhan nyeri sendiri sering
hilang bila kelompok otot tersebut diregangkan
LBP MEKANIK STATIK

Peningkatan sudut lumbosakral + pergeseran titik pusat berat badan  peregangan

pada ligamen dan kontraksi otot-otot yang berusaha untuk mempertahankan postur
tubuh yang normal  strain (otot dan tendon) atau sprain (ligament) punggung
bawah  nyeri.
22
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI LOW BACK
PAIN
FAKTOR INDIVIDU
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Indeks massa tubuh
4. Masa kerja
5. Kebiasaan merokok
6. Riwayat pendidikan
7. Tingkat pendapatan
8. Aktivitas fisik
9. Riwayat penyakit terkait rangka dan riwayat trauma
FAKTOR PEKERJAAN
1. Beban kerja
2. Posisi kerja
3. Repetisi
4. Durasi
FAKTOR LINGKUNGAN FISIK
1. Getaran
2. Kebisingan
 PENYEBAB LOW BACK PAIN
• Lumbar “strain” or “sprain” – 70%
• Degenerative changes – 10%
• Herniated disk – 4%
• Osteoporosis compression fractures – 4%
• Spinal stenosis – 3%
• Spondylolisthesis – 2%
• Spondylolysis, diskogenic low back
pain or other instability – 2%
• Traumatic fracture - <1%
• Congenital disease - <1%
• Cancer – 0.7%
• Inflammatory arthritis – 0.3%
• Infections – 0.01%
I.TRAUMATIK
• Miofasial :
• Nyeri miofasial khas ditandai dengan nyeri dan nyeri tekan pada daerah yang bersangkutan (trigger points),
• kehilangan ruang gerak kelompok otot yang tersangkut (loss of range of motion) dan nyeri radikuler yang terbatas pada saraf tepi.
Keluhan nyeri sendiri sering hilang bila kelompok otot tersebut diregangkan
•
• Pegal & difus :
• Lumbosacral strain
• Pembebanan berkepanjangan
• Klinis :
• Lansia
• Nyeri pinggang yg tak dapat dilokasikan & difus
• Pijat meringankan
• Gerakan otot, fasia atau tendon nyeri
• Nyeri tekan
• Kadang timbul benjolan kecil di otot
• Pemanasan meringankan
• NSAID mempercepat penyembuhan

27
28
• Komponen keras :
• Fraktur kompresi :
• Lokasi : torakal bawah & lumbal atas
• Khas bentuk korpus seperti kampak (wedging)
• Seringkali patologis : osteoporosis, metastase (multiple
myeloma)
• Kambuh : pada lumbosacral strain, bahkan menjadi LBP
kompensatorik
• Spondilolisis / spondilolistesis :
• Spondilolisis : istmus pars interartikularis vertebra
patah tanpa terjadinya penggeseran korpus
vertebra
• Spondilolistesis : penggeseran korpus vertebra
karena fraktur bilateral darai istmus pars
interartikularis vertebra :
• Lokasi VL4 atau VL5
• Karena trauma ataupun kongenital
• Derajat I : tergeser ke depan 25%
• Derajt II : 50%
• Derajat III : 75%
• Derajat IV : hampir 100%
• Derajat I & II jarang mengeluh LBP, pegal difus
lumbal bawah yang beralih ke sakrum, kadang
iskialgia unilateral atau bilateral
• Derajat III & IV : paraparesis, saddle hipestesi,
gangguan sfinkter ani & urethra karena
pembentangan kauda ekwina

30
Spondilolisthesis lumbal
II. DEGENERATIF
• Spondilosis
• Osteofit terjadi di sambungan korpus vertebra dgn diskus intervertebralis
• Spondilosis radiologis : osteofit ke arah kanalsis vertebralis tidak boleh dijadikan diagnosa LBP
• Klinis : radikulopati, paraparesis LMN
• Sering asimptomatis, kecuali ada lumbosacral strain : nyeri difus ringan
Spondilosis
34
HNP

HNP paling sering

terjadi di L5-S1

Sekitar 30%
masyarakat sehat
tanpa gejala
mempunyai protrusio
diskus signifikan
secara klinis (Stadnik
et al., 1998).
Pergeseran nukleus pulposus ke posterosentral &
posterolateral

36
HNP
MRI
Myelogram Lumbal

Herniasi Nukleus Pulposus

dengan Stenosis Kanalis Sentral

39
• Stenosis spinalis
• Hard lesion di sekitar ujung
artikularis superior
mengakibatkan stenosis lateral,
nyeri panas di pantat & bagian
belakang paha.
• Hard lesion di sekitar ujung
artikularis inferior mengakibatkan
stenosis sentral, nyeri panas di
sepanjang tungkai pada kawasan
iskialgia
• Klaudikasio neurogenik
• Naik tangga tidak nyeri, tapi turun
tangga terasa nyeri (kebalikan dari
HNP)

40
Stenosis Kanalis Lumbal

• Karena perubahan degeneratif spinal termasuk :

• Hipertrofi sendi faset
• Bulging atau herniasi diskus intervertebralis
• Penebalan & penekukan ligamentum flavum
• Alasan paling sering pada pembedahan spinal pada penderita usia >
65 tahun
Stenosis Spinalis
 Nyeri Tungkai non radikuler, non spinal

• Menyebabkan “pseudo-sciatica”
1. Bursitis Trokhanter
• Aspek lateral panggul; 40% menyebar ke bawah lateral paha
• Banyak yang tidak dapat berbaring pada sisi yang terkena karena nyeri
• Nyeri tekan di atas & sekitar trokhanter mayor.
• Nyeri dipicu dengan abduksi panggul
• X-Rays kadangkala memberikan gambaran kalsifikasi sekitar trakhanter
 Nyeri Non-Radikuler, Non-Spinal
2. Osteoarthritis panggul
• Nyeri terasa di pantat, pangkal paha, atau paha depan, kadang menyebar
ke lutut.
• Menyerupai nyeri radikuler L2 atau L3
• Pemeriksaan fisik menunjukkan penyakit panggul – nyeri pada rotasi
eksternal & internal panggul, sering dengan  mobilitas sendi
• X-Ray = ruang sendi menyempit dan sklerosis subkhondral dengan
pembentukan osteofit
• Osteoartritis
• Wear and tear (sudah lapuk
dipakai)
• Deformasi lapisan kartilago
prosesus artikularis superior
dan inferior
• Kaku di pinggang pada pagi hari
setelah bangun tidur, mereda
setelah banyak bergerak atau
mandi air hangat
• Latihan menguatkan &
meluweskan otot-otot pinggang
& NSAID mencegah kambuh

45
III. INFLAMASI
• Rematoid artritis
• Sendi ke 4 anggota gerak dapat terkena secara serentak atau berselang
• Terutama jari-jari tangan & kaki
• Sendi panggul dapat terkena unilateral atau bilateral
• Spondilitis ankilopoetika
• Bamboo spine
• Khas saat tidur, leher tidak
mengikuti kurvatura landasan
• Genetik, antigen jaringan HLA-B27
• Pegal-kaku pada waktu dingin dan
lembab terasa linu & ngilu
• Presipitasi : infeksi bakteri traktus
digestivus
• Primer mengganggu tempat
perlekatan ligamen-ligamen dan
tendon-tendon pada tulang
IV. OSTEOPOROTIK

• Pada lansia terutama wanita

• Sifat nyeri pegal, kadang tajam dan radikuler
• Fraktur kompresi sebagai komplikasi pada VTh
12 dan VL1
• Gibus arkuata : adanya osteomalasia
(kehilangan mineral) yang mengiringi
osteoporosis (osteoid & mineral menghilang)
• Osteoporosis tidak dapat diobati tetapi
osteomalasia dapat diobati
Osteoporosis
Osteoporosis
V. NEOPLASMA
• Benigna
• Osteoma osteoid : bersarang di pedikel atau lamina vertebra; nyeri hebat pada malam hari
• Hemangioma di dalam kanalis vertebralis
• Meningioma : tumor intradural ektrameduler membesar menekan radiks-radiks, nyeri hebat daerah
lumbosakral
• Maligna
• Primer : multiple mieloma; pria paruh baya
• Sekunder : metastatik mudah bersarang di tulang belakang karena kaya pembuluh darah
• Osteoblastik (radio opaque) : ca prostat
• Osteolitik (radio luscent) : ca paru, tiroid & ginjal
• Kombinasi osteoblastik & osteolitik : ca mammae
Tumor Spinalis
Tumor
VI. KONGENITAL

• Spina bifida
Sakralisasi
okulta
• Lumbalisasi : terdapat 6 korpus vertebra lumbalis
• Sakralisasi : adanya 4 korpus vertebra lumbalis
• Spondilolistesis derajat 1 & 2
VII. REFERRED PAIN
• Ulkus peptikum
• Tumor lambung atau duodenum
• Pankreatitis akut
• Kolitis, divertikulitis kolon desenden
• Penyakit organ di rongga peritoneal : abses psoas, penyakit ginjal (glomerulonefritis, pielonefritis,
hidronefrosis, ginjal polikistik, tumor ginjal), aorta abdominalis
• Organ viseral di bagian atas rongga abdominal : Th8 – L2
• Organ viseral di bagian bawah rongga abdominal : L2 – L4
VIII. GANGGUAN SIRKULATORIK
• Aneurisma aorta abdominalis
• Trombosis aota abdominalis
IX. PSIKONEUROTIK
• Histerik : dramatis, protes non verbal
• Kompensatorik : “pemerasan”
• Malingerer / pengeluh : mengemis perhatian
Red Flags pad LBP
Kelainan Red Flags
Kanker atau • Usia > 50 th atau > 20 th
Infeksi • Riwayat kanker
• Penurunan BB tanpa sebab yg jelas
• UTI, IV drug abuse, demam, menggigil
• Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat
Fraktur vertebra • Riwayat trauma yang bermakna
• Penggunaan kortikosteroid jangka panjang
• Usia > 70 tahun
Sindroma • Retensio urine akut atau overflow incontinence
Cauda Equina • Incontinensia alvi atau atonia sfingter ani
atau defisit • Saddle anesthesia
neurologik berat
• Paraparesis progresif atau paraplegia
58
 PENATALAKSANAAN LOW BACK PAIN

Ditujukan : menanggulangi fase akut dan mengontrol nyeri fase kronik :

- Edukasi -Farmakologi
- Terapi fisik.-Modifikasi aktivitas
- Alat ortesa - Latihan / exercise

Prinsip latihan bertujuan :

1. Mengurangi hiperlordosis atau memperbaiki postur tubuh.
2. Membiasakan diri untuk melakukan gerakan-gerakan yang
sesuai dengan biomekanik tulang punggung.

Penatalaksanaan latihan pada nyeri pinggang bertujuan untuk :

- Mengurangi gaya yang bekerja pada tulang punggung : ↓BB.
- Memperkuat otot-otot yang kurang kuat : otot dd perut, otot gluteus maksimus & medius, otot punggung.
- Menggerakkan otot-otot yang memendek :otot dd perut, otot hamstring
- Mengurangi posisi bahu dan punggung atas yang terlalu menekuk ke depan.
- Mengurangi spasme otot.
BENAR
62
Terapi Non Farmakologis29
1. Pasien dianjurkan berolahraga kemudian dievaluasi lebih lanjut jika
pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari- hari dalam 4-6
minggu.
2. Pada beberapa kasus dapat dilakukan tirah baring 2- 3 hari
pertama untuk mengurangi nyeri.
3. Dipertimbangkan pemberian obat penghilang rasa nyeri apabila
pasien belum mampu melakukan aktivitas dalam 1-2 minggu.
4. Pemberian terapi dengan modalitas lain seperti intervensi listrik,
pemijatan, orthosis, mobilisasi, traksi maupun modalitas termal
berupa ultrasound terapeutik, diatermi, infra red dan hidroterapi,
dengan terapi elektrik seperti stimulasi galvanic, arus interferensial,
arus mikro, stimulus saraf transkutaneus elektrik maupun stimulus
neuromuskular. Terapi dapat pula dilakukan dengan cara meridian
seperti akupuntur atau elektroakupuntur. Selain itu, dapat pula
digunakan terapi laser dan terapi kombinasi atau multimodalitas.
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
DEFINISI HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Hernia nukleus pulposus (HNP) : herniated disc, prolapsed disc, sequestred

disc, protruding disc, bulging disc, ruptured disc, extruded disc, soft disc dan
slipped disc  suatu keadaan dimana anulus fibrosus beserta nukleus
pulposusnya menonjol kedalam kanalis spinalis
FAKTOR RISIKO HERNIASI NUKLEUS
PULPOSUS
• Faktor risiko  bersamaan dengan faktor risiko LBP dan degenerasi
diskus.
• Beberapa faktor risiko :
• faktor herediter
• mengangkat beban berat
• tekanan pekerjaan
• ketegangan fisik
• kurang berolahraga
• merokok
• olahraga berlebihan
INSIDENSI HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
• Terjadi pada dekade ke 3-5
• Pria : wanita = 2 : 1,6
• Dapat terjadi pada semua segmen kolumna vertebralis : segmen
cervical 10%
segmen thorakal 5%
segmen lumbal 85% : VL4-5 dan VL5-VS1 (>90%) VL3-4
(10%).
• Tingginya insidensi di daerah lumbo-sakral karena :
 Daerah lumbal khususnya L5-S1 : tugas berat penyangga BB (57%)
 Mobilitas tinggi daerah lumbal untuk fleksi & ekstensi.
• HNP lumbal menyebabkan :
- kompresi radiks (1-2%)
- iskialgia / sciatica (1,6%)
- LBP (3%)
PATOGENESIS HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

- paparan faktor mekanik :

• tekanan berlebihan,
• tekanan berulang,
• tegangan terus
menerus

• atau karena kerusakan

anulus fibrosus
• atau kombinasi hal-hal
tersebut.
• Bila tekanan intradiskal
tiba‑tiba meningkat 
mendorong nukleus pulposus
keluar  HNP lumbal.
DERAJAT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
MANIFESTASI KLINIS HERNIA
NUKLEUS PULPOSUS
• Manifestasi klinis yang timbul  tergantung lokasi HNP
lumbal.
• HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi pada kenyataannya
hanya ada 2 arah :
1. Ke arah postero‑lateral nyeri pinggang, sciatica, dan
gejala dan tanda‑tanda sesuai dengan radiks dan saraf
mana yang terkena.
2. Ke arah postero‑sentral :
 nyeri pinggang.
 sindroma kauda equina
Pergeseran nukleus pulposus ke posterosentral
& posterolateral
 MANIFESTASI KLINIS IRITASI RADIKS L3-S1
Gangg.
Gangg. KP Gangg.
Diskus Nyeri Redikuler Miksi SLR APR
Radiks Sensorik R Motorik
Defekasi
L3 L2-L3 Pinggang- Hipalgesi +/- Biasanya + + Quadrisep
pantat-paha daerah -
belakang-lutut lutut
depan
L4 L3-L4 Pinggang- Hipalgesi +/- Biasanya - + Quadrisep
pantat-paha tungkai -
depan-lutut- bawah Mungkin
tungkai bawah medial +
anteromedial
L5 L4-L5 Panggul-paha Hipalgesi +/- ++ + + Gluteus
posterolat-betis dorsum medius
lateral-maleolus pedis, ibu Tibialis ant
lat-punggung jari kaki
kaki-jari 1,2,3

S1 L5-S1 Tengah bokong- Hipalgesi +/- +++ + - Gluteus

paha belakang- tumit dan maks.
betis-tumit- kaki lat Hamstring
telapak kaki Gastrok
lateral-jari 4,5 nemius
DIAGNOSIS HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
A. Anamnesis :
- LBP selalu mendahului iskialgia diskogenik
- Batuk,bersin dan mengejan
- Faktor trauma hampir selalu dapat ditemukan.

B. Pemeriksaan klinis.
- Posisi berdiri : skoliosis (+).
- Posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi :
1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
a. Tes Laseque
b. Straight leg raising (SLR)
c. Tes Laseque menyilang/crossed straight leg raising test
d. Tes Bragard
e. Tes Sicard
 2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal yaitu
a. Tes Naffziger
b. Tes Valsava.
3. Tes bangkitkan nyeri sendi panggul : tes Patrick.
4. Tes bangkitkan nyeri sendi sakroiliaka : tes
Kontrapatrick.

Pemeriksaan Neurologis
1.Pemeriksaan motorik : kelemahan otot, atrofi, fasikulasi
2. Pemeriksaan sensorik : mengetahui dermatom
3.Pemeriksaan refleks
C. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan radiologis.
a. Foto polos vertebra
b. Mielografi
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
2. Pemeriksaan neurofisiologi : EMG
3. Pemeriksaan laboratorium.
4. Pungsi lumbal
RONTGEN VERTEBRA LUMBOSAKRAL
MRI
PENATALAKSANAAN HERNIA
NUKLEUS PULPOSUS

A. Konservatif
a. Tirah baring
b. Medikamentosa
c. Terapi fisik : fisioterapi, ortose, latihan & modifikasi
gaya hidup
e. Penyuluhan/edukasi : posisi tubuh yang benar
B. Terapi bedah
♦ Nyeri radikuler hebat dan berulang
♦ Iskhilagia lebih menonjol daripada nyeri pinggang
♦ Defisit neurologi / berkembang progresif
♦ Gagal terapi medikamentosa
♦ Defek pada myelografi / MRI yang sesuai dengan keadaan klinis
♦ Cauda equina syndrome
PROGNOSIS HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
• Sebagian besar : perbaikan dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
• Sebagian kecil  berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
• Pada pasien yang dioperasi : 90%  membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan
terjadinya kekambuhan adalah 5%.
81