LAPORAN KASUS

HERNIA NUKLEUS
PULPOSUS
Pembimbing :

Dr.Steven Tandean,
M.Ked(Neurosurg), Sp.BS
Disusun :
ERPINA VALENTINA PERANGIN- ANGIN 130100183
ZAIDAR SABRINA 130100182
LISA RAFIKA 130100039
IRNANDA SARI 130100222
GOKULLSHAUTRI SINALTHAN 130100417
Pendahuluan
 PENDAHULUAN
Hernia nucleus pulposus (HNP) kebanyakan
disebabkan oleh karena adanya suatu
trauma derajat sedang yang berulang
mengenai diskus intervertebralis sehingga
menimbulkan sobeknya annulus fibrosus.
 PENDAHULUAN
Insiden Hernia Nukleus Pulposus sekitar 5
hingga 20 kasus per 1000 orang dewasa
setiap tahun dan paling sering terjadi pada
orang-orang di dekade ketiga hingga kelima
kehidupan, dengan rasio pria dan wanita 2:
1.
HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai
diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5.
 PENDAHULUAN
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa,
dengan insiden puncak pada dekade ke-4
dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada
individu dengan pekerjaan membungkuk
dan mengangkat.
 PENDAHULUAN
HNP dapat dilihat dengan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) di 10% individu
yang asimptomatis yang lebih muda dari 40
tahun dan 5% dari mereka yang lebih tua
dari 40 tahun.
 PENDAHULUAN
Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung
bawah mengganggu aktivitas sehari-hari
pada 40% penderita dan menyebabkan
gangguan tidur pada 20% penderita akan
mencari pertolongan medis, dan 25%
diataranya perlu rawat inap untuk evaluasi
lebih lanjut. Minimnya pengetahuan tentang
HNP mengakibatkan pengidap terlambat
berobat sehingga penyakit bisa berlangsung
semakin berat.
TINJAUAN PUSTAKA
 Anatomi
Vertebrae dibagi menjadi 2, yaitu:
1. Vertebrae verae (ruas tulang
sejati)
Vertebrae cervicales : 7 buah
Vertebrae thoracales : 12buah
Vertebrae lumbales : 5 buah

2. Vertebrae spuriae (ruas tulang

belakang palsu)
Vertebrae sacrales : 5buah
Vertebrae coccygeales: 4buah
 Diskus Intervertebralis

- Terdiri dari:
- - anulus fibrosus
- - nukleus pulposus
- - lempeng
kartilago/rawan hialin.

- Anulus fibrosus
merupakan cincin
tersusun atas 10-
12lapis jaringan ikat
yang konsentrik dan
fibrokartilago
 Diskus intervertebralis

Struktur yang melingkari

kanalis posterior
dibentuk oleh:
- 2 pedikel
- 2 lamina, dan
- prosesus spinosus
 Diskus intervertebralis

Pada sisi kanan dan kiri tiap level spinal

ada akar saraf yang mengandung
komponen sensorik dan motorik

Di daerah lumbal juga mempunyai akar

saraf motorik dan sensorik lumbal mau
pun sakral  kauda ekuina
 Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

• HNP (Hernia Nukleus

Pulposus) yaitu keluarnya
nukleus pulposus dari discus
yg melalui robekan annulus
fibrosus hingga keluar ke
belakang/dorsal menekan
medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral
menekan radix spinalis
sehingga menimbulkan
gangguan.
Etiologi
• Degenerasi diskus
intervertebralis
• Trauma minor pada
pasien tua dengan
degenerasi
• Trauma berat atau
terjatuh
• Mengangkat atau
menarik benda berat
• Faktor-faktor yang menyebabkan
timbulnya HNP :
• 1. Aliran darah ke discus berkurang
• 2. Beban berat
• 3. Ligamentum longitudinalis posterior
menyempit
 PATOFISIOLOGI
Bag. Posterior anulus fibrosus discus Ruptur
↓
nucleus pulposus centralis Tertekan ke posterior
↓
Menonjol (protrusio)
↓
Keluar dari anulus dan masuk ke kanalis spinalis
(prolapsus)
↓
Menjepit akar saraf ipsilaterlal
↓
Nyeri radikuler
Stadium HNP

 Degenerasi diskus

 Prolaps/ protusi

 Ekstrusi

 Sekuestrasi diskus
1. Disc Degeneration:
Terjadi perubahan kimiawi berhubungan proses penuaan, sehingga
menyebabkan diskus menjadi lemah tetapi tanpa terjadinya herniasi
2. Disc Prolapse (bulge atau protrusion):
Perubahan bentuk atau posisi dari diskus intervertebralis dengan
sedikit desakan (bulging atau protrusion) ke arah kanalis spinalis
3. Extrusion:
Bahan seperti gel (nucleus pulposus) menerobos keluar dari dinding
annulus fibrosus tetapi masih tetap berada di dalam diskus
intervertebralis
4. Sequestration or Sequestered Disc:
Nucleus pulposus menerobos keluar dari annulus fibrosus dan
bahkan dapat bergerak keluar dari diskus intervertebralis sampai ke
dalam kanalis spinalis.
 Gejala
• Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang
lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).
• Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk,
mengangkat barang berat.
• Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5
– S1 (garis antara dua krista iliaka).
• Nyeri Spontan
• Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke
duduk nyeri bertambah hebat, sedangkan bila berbaring
nyeri berkurang atau hilang.
 Akar
Lokasi Kelemahan
Saraf yang Nyeri Parastesia Atrofi Refleks
Herniasi Otot
terkena
L4-L5 L5 Diatas sendi Kesulitan Tungkai Tidak Refleks lutut
sakroiliaka, lateral Dorsofleksi lateral, bermakna. dan
paha dan betis, medial kaki dan atau bagian distal pergelangan
kaki yang menyebar jempol kaki, kaki, kaki
ke bawah panggul da kesulitan diantara jari mungkin
tungkai. berjalan kaki pertama berkurang.
dengan tumit. dan kedua.
L5-S1 S1 Diatas sendi Melemahnya Pertengahan Gastroknemius. Refleks
satroiliaka, bagian fleksi plantar, betis dan pergelangan
posterior seluruh abduksi jari lateral kaki kaki
tungkai sampai ke kaki dan otot termasuk jari berkurang.
tumit, aspek lateral hamstring, kaki keempat
kaki. kesulitas dan kelima.
berjalan jinjit.

C5-C6 C6 Nyeri leher yang Biseps. Jempol dan - Refleks

menyebar ke bahu, telunjuk. biseps
lengan atas. berkurang.
Pemeriksaan Motoris 6
• Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi
tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan
lutut, serta kaki yang berjingkat.
• Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Pemeriksaan Sensoris
• Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang
sehat.
• Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri,
sifat sementara.
 Tes-tes Khusus
Tes Laseque (Straight Leg
Raising Test = SLRT)
Pada tes ini, pertama telapak
kaki pasien ( dalam
posisi0°) didorong
kearah muka kemudian
setelah itu tungkai pasien
diangkat sejauh 40° dan
sejauh 90°.
Tes Patrick
Tes ini dilakukan untuk
mendeteksi kelainan di
pinggang dan pada sendi
sakro iliaka. Tindakan
yang dilakukan adalah
fleksi, abduksi, eksorotasi
dan ekstensi.
3. Test Kebalikan Patrick
Dilakukan gerakan gabungan dinamakan
fleksi, abduksi, eksorotasi, dan ekstensi
meregangkan sendi sakroiliaka. Test
Kebalikan Patrick positif menunjukkan
kepada sumber nyeri di sakroiliaka di
tungkai sebelahnya.
4. Gangguan sensibilitas
pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau
bagian medial dari ibu jari kaki (L5).
5. Gangguan motoris
penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu
jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).
• Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit
• Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki
6. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom
yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk
segera operasi.
7. Kadang-kadang terdapat anestesia di
perineum, juga merupakan indikasi untuk
operasi.
8. Tes Kernique
9. Tes Naffziger
10. Tes Valsava
Tes Refleks
• Refleks tendon achilles menurun atau
menghilang jika radiks antara L5 – S1
terkena.
 Pemeriksaan Penunjang
• Darah rutin : tidak spesifik
• Urine rutin : tidak spesifik
• Liquor cerebrospinalis : biasanya normal.
Jika terjadi blok akan didapatkan
peningkatan kadar protein ringan dengan
adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya
untuk diagnosis.
• Myelogram
mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran
dan lokasi dari hernia. Bila operasi
dipertimbangkan maka myelogram dilakukan
untuk menentukan tingkat protrusi diskus.
• MRI
tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis
kompresi medula spinalis atau kauda ekuina.
Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan
dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.
• Foto
foto rontgen tulang belakang. Pada
penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degeneratif
dengan penyempitan sela invertebrata dan
pembentukan osteofit.
• EMG
untuk membedakan kompresi radiks dari
neuropati perifer
• Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP
 Penatalaksanaan
1. Terapi Konservatif
Tirah baring
2. Medikamentosa
• Analgetik dan NSAID
• Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme
otot
• Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa.
Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan
ketergantungan
• Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi
kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada
kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
• Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
3. Terapi fisik
- Traksi pelvis
- Diatermi/kompres panas/dingin
- Korset lumbal
- Latihan
- Proper body mechanics
Terapi Operatif
- Laminectomy
- Discectom
- Mikrodiskectomy :
 PENCEGAHAN
• Jika aktivitas yang dilakukan adalah duduk dalam
waktu yang cukup lama, maka duduklah dalam
posisi yang benar dan sesekali lakukan
peregangan sehingga tulang belakang kembali
pada posisi yang baik.
• Menjaga berat badan agar tidak mengalami
obesitas
• Melakukan olah raga serta mengkonsumsi obat
(bila diperlukan) untuk kelenturan dan kekuatan
otot tulang belakang.
• Menghindari kegiatan berulang yang dapat
membuat tulang belakang mengalami trauma dan
menimbulkan rasa nyeri.
 PROGNOSIS
• Sebagian besar pasien akan membaik
dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
• Sebagian kecil  berkembang menjadi
kronik meskipun sudah diterapi.
• Pada pasien yang dioperasi : 90% 
membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan
adalah 5%
STATUS PASIEN
Rosani Br Ginting /P /60 th

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pinggang
Telaah :Nyeri pinggang kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang:
• Nyeri pinggang kiri dirasakan sudah 2 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Nyeri
menjalar sampai ke paha bagian belakang dan hilang timbul. Nyeri dirasakan muncul jika berdiri
lama. 4 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang tak tertahankan hingga pasien
tidak bisa bangun dari tempat tidur dan jika berjalan semakin nyeri. Ketika pasien batuk, bersin
dan mengejan, pasien merasakan nyeri. Pasien memberikan nilai nyeri 8. Nyeri dirasakan setelah
bangun tidur secara tiba-tiba. Nyeri pinggang timbul mendadak setelah sebelumnya pasien
membungkuk untuk memungut buah-buahan yang jatuh dari pohon di depan rumahnya.Nyeri
sampai membuat pasien mengeluarkan keringat menahan sakit, tidak kuat berdiri dan berjalan.
Pasien mengaku jika kambuh semakin nyeri sampai terbangun pada malam hari karena nyeri
muncul kembali. Keluhan nyeri berkurang ketika pasien tidur tengkurap. Untuk mengurangi
nyerinya , biasanya pasien rutin mengkonsumsi jamu pegal linu. Belum pernah ada riwayat jatuh
sebelumnya. Pasien memiliki hobi berkebun. Riwayat trauma disangkal. Pasien tidak mengangkat
benda berat sebelumnya.

• Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit keluhan semakin memberat, pasien tidak bisa jongkok
sama sekali, sehingga pasien BAB menggunakan WC duduk. Kelemahan anggota gerak
dijumpai, pasien tidak bisa mengancing bajunya sendiri. Kemudian pasien tidak bisa berjalan
dengan baik. Nafsu makan pasien tidak berkurang, gejala tidak didahului dengan demam, mual,
muntah, batuk. . Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK.

• RPO : Tidak ada

• RPT : Tidak ada
STATUS PRESENS
• Sensorium : Compos Mentis
• TD : 110/80 mmHg
• HR : 85 x/mnt
• RR : 20 x/mnt
• Temp : 36.4 C
STATUS GENERALISATA
• Kepala :
• Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, 
3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
• Telinga : Dalam batas normal
• Hidung : Terpasang sungkup non rebreathing dengan O2 10L/menit
• Mulut: Dalam batas normal
• Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-)
Thoraks
• Inspeksi : Simetris fusiformis
• Palpasi : Stem Fremitus ka = ki
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : Suara paru: vesikuler / Suara tambahan: (-)

Abdomen
• Inspeksi : Simetris
• Palpasi : Soepel
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Peristaltik (+) normal
STATUS NEUROLOGIS
Sensorium : Compos Mentis , GCS E4M5V4
Pupil : Isokor,  3mm/3mm, Refleks cahaya +/+
Meningeal Sign :-
Cerebellar Sign :-
Motorik :5|5
5|5
Sensorik : Normal
Refleks Fisiologis : +|+
+|+
Refleks Patologis : (-) / (-)
SISTEM MOTORIK
• Trofi : atrofi
• Tonus Otot : Atonus
• Kekuatan Motorik : 2222222222
0000000000

SISTEM SENSORIK
• Ekstremitas Atas : Setentang ICS IV
• Ekstremitas Bawah : Setentang ICS IV

REFLEKS FISIOLOGIS
• Bisep/Trisep : -/-
• APR/KPR : -/-

REFLEKS PATOLOGIS
• Babinski : Tidak dijumpai
• Hoffman-Tromner : Tidak dijumpai
PEMERIKSAAAN NERVUS KRANIALIS
NI : Normal
N II : Pupil isokor ɸ 3/3 mm RC +/+ VODS : 6/6
N III, IV , VI : Normal
NV : Sensorik : normal
:Motorik : Buka mulut (+)
N VII : Wajah simetris
N VIII : Normal
N IX,X : Uvula medial
N XI : Normal
N XII : Lidah istirahat medial
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin (HGB) 12,6 13-18
Eritrosit (RBC) 4,32 4.50-6.50
Leukosit (WBC) 10,110 4,000 – 11,000
Hematokrit 37 39-54
Trombosit (PLT) 242,000 150,000-450,000
KIMIA KLINIK
METABOLISME
KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (Sewaktu) 105 <200

GINJAL
Blood Urea Nitrogen (BUN) 20 9 – 21
Ureum 43 19 – 44
Kreatinin 0.72 0.7 – 1.3

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 142 135 – 155
Kalium (K) 3.6 3.6 – 5.5
Klorida (Cl) 103 96 – 106
 MRI
03-01-
2017
 MRI
03-01-2017
 MRI
03-01-2017
 MRI
03-01-2017
 MRI
03-01-2017
DIAGNOSIS KERJA
Herniated Nukleus Pulposus pada tulang belakang Lumbar1-Lumbar5

TATALAKSANA
 Tirah baring total
 IVFD Ringer Lactate 20 tpm
 Neurobion 5000 1x1 amp
 Na. Diclophenac 50mg 2x1
 Pregabalin 75mg 1-0-2
 Kalmeco 500 3x1
 Tramadol 3x1
 PCT 3x1
 Fisioterapi
FOLLOW UP PASIEN
DISKUSI KASUS
 DISKUSI 1
• Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau
berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut

• Pada kasus ini nyeri pinggang bawah dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang
menjalar ke bagian ujung kaki sesuai dengan dermatom sarafnya. Nyeri
sudah dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu sehingga pada kasus ini
dikategorikan sebagai nyeri pinggang bawah kronis. Dimana nyeri pinggang
bawah dikatakan kronis apabila sudah lebih dari atau sama dengan 3 bulan
lamanya.
• Perbandingan kejadian HNP pada laki-laki dibandingkan pada perempuan adalah 2 :
1. Hal yang berbeda terjadi pada HNP lumbalis yang lebih banyak terjadi pada
perempuan (92,5%) dibandingkan laki-laki (84,1%).
• Wanita memiliki faktor risiko sebesar 50,61% terkena HNP lumbalis dibandingkan
laki-laki dan lokasi paling sering terkena adalah L4-L5 yaitu sebesar 72,4%, karena
L4-L5 tidak terikat pada pelvis, sehingga respon ketidakseimbangan otot pada lumbo-
pelvis dapat menyebabkan iritasi saraf pada kolumna vertebralis. 4 Berdasarkan hasil
penelitian lainnya, disebutkan bahwa pasien dengan kelompok usia lebih tua lebih
sering terkena pada L3-L4 dan dihubungkan dengan morbiditas dan kegagalan
operasi yang lebih tinggi. 15
• Berdasarkan hasil penelitian juga menunjukkan bahwa usia paling sering terkena
HNP adalah kelompok usia 46-59 tahun, diikuti oleh kelompok usia 18-45 tahun, 60-
74 tahun dan usia 75-90 tahun. Prevalensi tertinggi kejadian HNP terjadi pada
kelompok usia 30-50 tahun . HNP paling sering terjadi pada kelompok usia 40-60
tahun sebesar 59,6% diikuti oleh kelompok usia 20-39 tahun sebesar 40,4%.10
• Pada hasil penelitian juga menunjukkan bahwa mayoritas subjek penelitian dengan
riwayat trauma lebih beresiko terkena HNP lumbalis . Sebagian besar kasus trauma
disebabkan oleh ekstrusi nukleus pulposus yang disebabkan oleh gangguan pada
anulus fibrosus and ligamen logitudinal posterior 14
 DISKUSI 2
• Medula spinalis berakhir setinggi corpus vertebra LI-L2(conus
terminalis). Di bawah conus ada sekumpulan radiks yang saling
berdekatan yang berjalan ke ventrokaudal, untuk selanjutnya
meninggalkan kanalis spinalis menuju ganglion spinalis melewati
kantung duramater pada pintu keluar foramen. Karena arahnya
yang ventrokaudal, maka jika ada protrusi atau prolaps
dorsolateraldari diskus akan lebih menekan segmen berikutnya,
daripada segmen tingkatnya sendiri. Hasil MRI pada pasien ini
didapatkan Degenerasi diskus intervertebralis L1-L5. Bulging pada
diskus intervertebralis L1-L5 disertai penyempitan foramen neuralis
kanan kiri.
• Pada kasus ini, dari hasil MRI menunjukkan ada proses degeneratif
pada diskus intervertebralis pada L1-L5 dan didapatkan bulging
pada diskus intervertebralis L1-L5 disertai penyempitan foramen
neuralis kanan kiri, sehingga menimbulkan kelainan berdasarkan
dermatomal persarafannya. Pada kasus ini nyeri dirasakan menjalar
sampai ke ujung kaki, sesuai dengan dermatom persarafannya.
 DISKUSI 3
• Sebagian besar penderita nyeri punggung bawah akut hanya
memerlukan terapi simptomatis saja. Lebih dari 60% penderita nyeri
punggung bawah akut akan menunjukkan perbaikan yang nyata
pada minggu pertama terapi.
• Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri
nosiseptif dan nyeri neuropati. Pemeriksaan fisik menunjukkan
adanya bangkitan nyeri pada prasat pemeriksaan fisik dan spasme
otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi yang digunakan
adalah kombinasi analgesia
• Pada penderita ini didapatkan adanya spasme otot paraspinal yang
jelas. Spasme otot paraspinal pada HNP terjadi sebagai akibat
refleks pertahanan tubuh untuk mengurangi gerakan tubuh. 15