Laporan Kasus

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal

Disusun oleh:
Wulan Meilani, S.Ked

04054821618101

Syeba Dinda Hasianna, S. Ked

04054821618103

Kepaniteraan Klinik Bagian/Departemen Neurologi

Periode30 Juni 08 Agustus2016

Pembimbing: dr. Afriani, Sp.S

BAGIAN/ DEPARTEMEN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT Dr. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal

Oleh :
Wulan Meilani, S.Ked

04054821618101

Syeba Dinda Hasianna, S. Ked

04054821618103

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian/Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang Periode 30 Juni 08
Agustus 2016.

Palembang,

Juli 2016

dr. Afriani, Sp.S

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan dapat menyelesaikan laporan
kasus yang berjudul Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Lumbaluntuk memenuhi

tugas laporan kasus yang merupakan salah satu syarat mengikuti kepaniteraan
klinik senior di Bagian/Departemen Neurologi RSUP DR. Moh. Hoesin
Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Afriani, Sp.S selaku
pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penulisan dan penyusunan
laporan kasus ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan
kasus ini disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik dan
saran yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi
perbaikan di masa yang akan datang. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberi
manfaat dan pelajaran bagi kita semua.

Palembang,Juli 2016

Penulis

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL.................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................ii

KATA PENGANTAR.............................................................................................iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iv
BAB I

PENDAHULUAN ..................................................................................1

BAB II

LAPORAN KASUS
Identifikasi...............................................................................................2
Anamnesis...............................................................................................2
Pemeriksaan Fisik....................................................................................3
Resume..................................................................................................11
Diagnosis...............................................................................................12
Penatalaksanaan.....................................................................................13
Prognosis...............................................................................................13

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan Fisiologi Vertebrae.....................................................14
3.2 Definisi HNP...................................................................................17
3.3 Etiologi HNP...................................................................................18
3.4 Epidemiologi HNP..........................................................................18
3.5 Faktor Risiko HNP..........................................................................18
3.6 Patofisiologi HNP............................................................................19
3.7 Manifestasi Klinis HNP...................................................................20
3.8 Diagnosis HNP................................................................................20
3.9 Tatalaksana HNP.............................................................................26
BAB IV ANALISIS KASUS...............................................................................29
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................32

BAB I
PENDAHULUAN
Keluhan nyeri punggung bawah atau nyeri pinggang masih tetap menjadi
keluhan yang banyak dijumpai pada setiap orang. Menurut Cailiet, sekitar 80%
setiap orang dari masa hidupnya pernah mengalami nyeri pinggang. Prevalensi
nyeri pinggang di Indonesia belum diketahui secara pasti. Namun di Amerika,
prevalensi berkisar antara 60-80% dan setengah dari kalangan pekerja dilaporkan
pernah mengeluh nyeri pinggang. Dari jumlah itu 5-10% menjadi keluhan kronis.
Ada beberapa faktor risiko utama yang diduga berperan dalam terjadinya
nyeri pinggang, yaitu stres fisik (misalnya, pekerjaan mengangkat terus menerus,
kondisi tulang belakang statis atau digerakkan berulang-ulang), stres psikososial,
karakter pribadi (misalnya, merokok), dan karakter fisik (obesitas). Berkaitan
dengan faktor risiko kerja, usia 24-25 tahun rentan mengalami nyeri pinggang.
Salah satu penyebab tersering terjadinya nyeri punggung bawah adalah
hernia nukleus pulposus (HNP) yaitu terdorongnya nukleus pulposus yang berada
diantara ruas-ruas tulang belakang ke arah belakang, baik lurus maupun ke arah
kanan atau kiri, yang menekan sumsum tulang belakang atau serabut-serabut saraf
sehingga mengakibatkan terjadinya rasa sakit yang hebat. HNP paling sering
terjadi pada daerah lumbal (90% mengenai diskus intervertebralis L4-L5 dan L5S1). Salah satu faktor penyebab terjadinya HNP adalah trauma atau kecelakaan.
Nyeri pinggang yang disebabkan oleh HNP terasa lebih menggigit, seperti
terbakar, atau seperti terkena sengatan listrik. Nyeri dirasakan menjalar ke bagian
tungkai bawah (ischialgia). Jika nyeri yang dirasakan sudah sangat hebat dapat
menurunkan kualitas hidup dan produktivitas seseorang. Oleh karena itu,
diperlukan pembahasan dan pengkajian mengenai HNP agar dapat menegakkan
diagnosis dan melakukan tatalaksana untuk mengatasi gangguan tersebut.

BAB II
STATUS PASIEN
IDENTIFIKASI
a. Nama
b. Umur
c. Alamat

: Tn. K
: 29 tahun
: Jln. Let Murod Lr.Puskesmas No.975, Ilir Timur

Palembang
d. Suku
: Palembang
e. Bangsa
: Indonesia
f. Agama
: Islam
g. Pendidikan : Sarjana
h. Pekerjaan
: Guru Olahraga
i. MRS
: Rawat Jalan
j. No. RM
: 925903
ANAMNESIS (Autoanamnesis, Kamis 14Juni 2016, Pukul 11.00 WIB)
Penderita kontrol kebagian Neurologi RSMH karena nyeri pada pinggang
kanan yang menjalar sampai tungkai kanan bawah yang terjadi secara perlahanlahan.
Sejak +7 bulan yang lalu penderita mengalami nyeri pinggang kanan yang
menjalar sampai tungkai kanan bawah. Penderita mengaku nyeri timbul semenjak
mengangkat semen yang berat. Nyeri dirasakan semakin hebat bila penderita
beraktivitas. Ketika batuk, bersin dan mengejan nyeri bertambah. Pasien memberi
nilai nyeri 6. Nyeri sampai membuat penderita mengeluarkan keringat karena
menahan sakit. Jika berjalan penderita harus membungkukkan badannya dan
dibantu oleh tongkat. Nyeri tetap dirasakan saat berbaring, keluhan nyeri
berkurang jika penderita tidur dengan posisi menyamping. Penderita juga
merasakan kesemutan dan rasa kebas pada bagian kaki yang nyeri. Gejala tidak
disertai sakit kepala, mual dan muntah. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.
Penderita berobat ke Poliklinik RSMH dan selalu kontrol hingga sekarang.
Riwayat jatuh dari motor dengan posisi punggung tertimpa motor pada
tahun 2013. Nyeri pinggang sedikit dirasakan namun hilang setelah diurut.
Riwayat darah tinggi tidak ada. Riwayat kencing manis tidak ada. R/ sakit jantung
tidak ada.

Penyakit ini diderita untuk pertamakalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
Status Internus
Kesadaran

: GCS = 15

(E: 4, M: 6, V: 5)

Gizi

: Cukup

Suhu Badan

: 36,6C

Jantung

: HR 86x/m m(-) g(-)

Nadi

: 86 x/menit

Paru-paru

: ves (+) N R(-) W(-)

Pernapasan

: 22 x/menit

Hepar

: tidak teraba

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Lien

: tidak teraba

Berat Badan

: 60 kg

Anggota Gerak: tidak ada edema

Tinggi Badan

: 165 cm

Genitalia

Sikap

: wajar, koperatif

Ekspresi Muka

: wajar

Perhatian

: ada

Kontak Psikik

: ada

: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: normocephali

Deformitas

: tidak ada

Ukuran

: normal

Fraktur

: tidak ada

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

Tumor

: tidak ada

Pulsasi

: tidak ada kelainan

Sikap

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada kelainan

LEHER

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Anosmia

tidak ada

tidak ada

Hyposmia

tidak ada

tidak ada

Parosmia

tidak ada

tidak ada

N.Opticus

Kanan

Kiri

Visus

normal

normal

Campus visi

V.O.D

V.O.S

- Anopsia

tidak ada

tidak ada

- Hemianopsia

tidak ada

tidak ada

- Papil edema

tidak diperiksa

tidak diperiksa

- Papil atrofi

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Fundus Oculi

Perdarahan retina

tidak diperiksa

tidak

diperiksa
Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

- Strabismus

tidak ada

tidak ada

- Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

- Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

Sikap bola mata

- Deviation conjugae

tidak ada

tidak ada

Gerakan bola mata

ke segala arah

ke segala arah

- Bentuknya

bulat

bulat

- Besanya

3 mm

3 mm

- Isokori/anisokor

isokor

isokor

- Midriasis/miosis

tidak ada

tidak ada

- Langsung

ada

ada

- Konsensuil

ada

ada

- Akomodasi

ada

ada

tidak ada

tidak ada

Kanan

Kiri

- Menggigit

normal

normal

- Trismus

tidak ada

tidak ada

- Refleks kornea

ada

ada

- Dahi

normal

normal

- Pipi

normal

normal

- Dagu

normal

normal

N.Facialis

Kanan

Kiri

Pupil

- Refleks cahaya

- Argyl Robertson
N.Trigeminus
Motorik

Sensorik

Motorik
Mengerutkan dahi

simetris

simetris

Menutup mata

lagophtalmus (-)

lagophtalmus (-)

Menunjukkan gigi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Lipatan nasolabialis

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Bentuk Muka

Istirahat

simetris

Berbicara/bersiul

simetris

Sensorik
2/3 depan lidah

tidak ada kelainan

Otonom
-

Salivasi

tidak ada kelainan

Lakrimasi

tidak ada kelainan

Chovsteks sign

tidak diperiksa

N. Statoacusticus
N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Suara bisikan

tidak ada kelainan

Detik arloji

tidak ada kelainan

Tes Weber

tidak dilakukan

Tes Rinne

tidak dilakukan

N. Vestibularis
Nistagmus

tidak ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan

Kiri

Arcus pharingeus

simetris

Uvula

di tengah

Gangguan menelan

tidak ada

Suara serak/sengau

tidak ada

Denyut jantung

normal

Refleks
-

Muntah

tidak diperiksa

Batuk

tidak diperiksa

Okulokardiak

tidak diperiksa

Sinus karotikus

tidak diperiksa

Sensorik

1/3 belakang lidah

N. Accessorius

tidak diperiksa
Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

simetris

Memutar kepala
N. Hypoglossus

tidak ada hambatan

Kanan

Mengulur lidah

Kiri
tidak ada kelainan

Fasikulasi

tidak ada

Atrofi papil

tidak ada

Disartria

tidak ada

MOTORIK
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

normal

normal

Refleks fisiologis
-

Biceps

normal

normal

Triceps

normal

normal

Radius

normal

normal

Ulna

normal

normal

Refleks patologis
-

Hoffman Tromner

tidak ada

Leri

tidak dilakukan

Meyer

tidak dilakukan

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

kurang

cukup

Kekuatan
Tonus

4 (nyeri)

normal

normal

Klonus

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks fisiologis
-

KPR

normal

normal

APR

normal

normal

Refleks patologis
-

Babinsky

tidak ada

tidak ada

Chaddock

tidak ada

tidak ada

Oppenheim

tidak ada

tidak ada

Gordon

tidak ada

tidak ada

Schaeffer

tidak ada

tidak ada

Rossolimo

tidak ada

tidak ada

Mendel Bechterew

tidak ada

tidak ada

Refleks kulit perut

-

Atas

tidak dilakukan

Tengah

tidak dilakukan

Bawah

tidak dilakukan

Refleks cremaster

tidak dilakukan

SENSORIK
Paresthesia pada tungkai kanan

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan

Kiri

Kaku kuduk

tidak ada

Kernig

tidak ada

tidak ada

Lasseque

tidak ada

tidak ada
9

Brudzinsky
-

Neck

tidak ada

Cheek

tidak ada

Symphisis

tidak ada

Leg I

tidak ada

tidak ada

Leg II

tidak ada

tidak ada

PEMERIKSAAN KHUSUS HNP

Straight Leg Raise

positif

Lasseque

positif

Lassuque menyilang

positif

Kernig

positif

Valsava

positif

Naffziger

positif

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: tidak ada kelainan

Romberg

:tidak ada kelainan

Hemiplegic

:tidak ada kelainan

Dysmetri

: tidak ada kelainan

Scissor

: tidak ada kelainan

- jari-jari

: tidak ada kelainan

Propulsion

: tidak ada kelainan

- jari hidung

: tidak ada kelainan

Histeric

:tidak ada kelainan

Limping

:positif

Steppage

: tidak ada kelainan

Astasia-Abasia: tidak ada kelainan

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

10

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: tidak ada

Afasia sensorik

: tidak ada

Apraksia

: tidak ada

Agrafia

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

Afasia nominal

: tidak ada

LABORATORIUM
Tidak ada
PEMERIKSAAN KHUSUS
MRI lumbal

: HNP/ bulging discus central L4-L5

Hemisacralisasi dextra

X-ray Lumbosacral

: Hemisacralisasi kanan

Elektroneuromyografi : sesuai dengan iritasi radiks L4-L5, L5-S1

RESUME
Tn K, 29 tahun, kontrol kebagian Neurologi RSMH karena nyeri pada
pinggang kanan yang menjalar sampai tungkai kanan bawah yang terjadi secara
perlahan-lahan. Sejak +7 bulan yang lalu penderita mengalami nyeri pinggang
kanan yang menjalar sampai tungkai kanan bawah. Penderita mengaku nyeri
timbul semenjak mengangkat semen yang berat. Nyeri dirasakan semakin hebat
bila penderita beraktivitas. Ketika batuk, bersin dan mengejan nyeri bertambah.
Pasien memberi nilai nyeri 6. Nyeri sampai membuat penderita mengeluarkan
keringat karena menahan sakit. Jika berjalan penderita harus membungkukkan
badannya dan dibantu oleh tongkat. Nyeri tetap dirasakan saat berbaring, keluhan
nyeri berkurang jika penderita tidur dengan posisi menyamping. Penderita juga

11

merasakan kesemutan dan rasa kebas pada bagian kaki yang nyeri. Gejala tidak
disertai dengan sakit kepala, mual dan muntah. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.
Penderita berobat ke Poliklinik RSMH dan selalu kontrol hingga sekarang.
Riwayat terjatuh dari motor pada tahun 2013. Penyakit ini diderita untuk pertama
kalinya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15
(E4M6V5), TD 120/80 mmHg, HR 86 x/menit, RR 22 x/menit, T 36,6C, gizi
cukup (BB 60 kg, TB 165 cm, IMT 22). Keadaan spesifik kepala, leher, thoraks,
abdomen, dan ekstremitas dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis
didapatkan tidak ada kelainan pada pemeriksan fungsi N. Craniales. Pada
pemeriksaan fungsi motorik, gerakan pada tungkai kanan dinilai kurang, disertai
kekuatan dengan nilai 4. Pemeriksaan motorik lainnya dalam batas normal.
Didapatkan rasa kebas dan kesemutan pada tungkai kanan saat pemeriksaan
fungsi sensorik. Fungsi vegetatif, dan fungsi luhur tidak ada kelainan. Didapatkan
tes SLR, Lasseque, Lasseque menyilang Kernig, Valsava, dan Naffziger (+).
Tidak didapatkan gerakan abnormal. Pemeriksaan gait dan keseimbangan:
Limmping gait (+).
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIK

: nyeri iskhialgia serta parestesia tungkai kanan

DIAGNOSIS TOPIK

: radiks posterior lumbal

DIAGNOSIS ETIOLOGI : HNP Lumbal

PENGOBATAN

Gabapentin 1x300 mg tab

Eperison HCl 2x50 mg tab

Ranitidin 2x150 mg tab

Racikan:

Na diklofenak 30 mg
Paracetamol 300 mg
Amitriptilin 5 mg

Fisioterapi

12

2 x 1 kaps

Edukasi:

Jaga posisi
Pakai korset
Tidur di kasur keras
Hindari angkat berat

PROGNOSA
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

13

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1

Anatomi dan Fisiologi Vertebrae

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen

yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.

Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur
fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
-

Cervicales (7)

Thoracicae (12)

Lumbales (5)

Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae

merupakan struktur kompleks

yang secara garis besar

Bagian

terbagi atas 2 bagian.

anterior

tersusun

korpus vertebra, diskus

intervertebralis

atas

(sebagai

artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior.

Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis,
serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan

14

pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain
dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae
yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan
ligamentum longitudinalis posterior.
Diskus
invertebralis
menyusun

seperempat
columna

panjang
vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah

cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis,
dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak
cedera bila terjadi trauma.

15

Discus
terdiri

intervertebralis

dari

lempeng

rawan
hyalin

(Hyalin

Cartilage

Plate),

pulposus

(gel),

dan annulus fibrosus.

Sifat

nukleus

setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan

vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti
pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka
nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum

16

Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan
otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan
refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan
diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang
lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di
bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

3.2

Definisi HNP
Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah suatu kondisi dimana menonjolnya

sebagian atau seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis
vertebralis akibat degenerasi dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang
menyebabkan sakit punggung dan kaki akibat iritasi radiks saraf tersebut. Nama
lainnya yaitu: Lumbar radiculopathy, herniated intervertebral disk, intervertebral
prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf.
3.3
Etiologi HNP
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

Degenerasi diskus intervertebralis

17

3.4

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

Trauma berat atau terjatuh
Mengangkat atau menarik benda berat

Epidemiologi HNP
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada

dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan
yang banyak membungkuk dan mengangkat. Ligamentum longitudinalis posterior
pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus
cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.
3.5

Faktor Risiko HNP

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :
1 Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2 Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3 Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah :3
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau
menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan
memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi
yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,
latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok.

Nikotin

dan

racun-racun

lain

dapat

mengganggu

kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari

dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
3.6

Patofisiologi HNP

18

Pada umumnya HNP terjadi karena adanya proses degeneratif. Dimana

discus intervertebralis mengalami kehilangan protein polisakarida, sehingga
kandungan air dalam nukleus pulposus menurun. HNP dapat timbul setelah
trauma seperti jatuh, kecelakaan, dan pengangkatan beban berat dalam
pekerjaannya sehari hari.

3.7

Manifestasi Klinis HNP

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :

Nyeri punggung bawah.

Nyeri daerah bokong.
Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.

19

Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal,
yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan

sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.

Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang
berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak

berdiri dan berjalan.

Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang

berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan
mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon

patella (KPR) dan achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan
defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan
neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah

kerusakan fungsi permanen.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman
duduk pada sisi yang sehat.

3.8
I.

Diagnosis HNP
Anamnesis
Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi:
1 Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan
gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang
2

terkena.
Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan
ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa
medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka
HNP kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan
medulla spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan
gejala dan tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari
pinggang, daerah perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan
tumit menghilang yang sifatnya unilateral atau asimetris.

20

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah

(mulai dari bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian
atas). Sifat nyeri disebabkan oleh HNP adalah:
1

Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut,

kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).

Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat

barang berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1

(garis antara dua krista iliaka).

Nyeri spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri
bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau
hilang.

II.

Pemeriksaan fisik
Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.
Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:
1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR)
Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi. Tes
normal bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat. Tes
positif bila timbul rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf
iskhiadikus sebelum tungkai mencapai kecuraman 70 derajat. Tes
ini terutama meregangkan saraf spinal L5 dan S1, sedangkan yang
lain kurang diregangkan. Beberapa variasi dari tes ini adalah
dorsofleksi kaki yang akan menyebabkan nyeri bertambah
(Bragards sign) atau dorsofleksi ibu jari kaki (Sicards sign).
b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes
OConell).
Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai yang
sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang
sehat (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan
nyeri radikuler dari tungkai yang sakit).
21

2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.

a. Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan
melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10
menit tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien merasakan penuh di
kepala. Dengan penekanan tersebut mengakibatkan tekanan
intrakranial meningkat yang akan diteruskan ke ruang intratekal
sehingga akan memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP.
b. Tes Valsava
Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri
timbul ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.
III.

Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan radiologis
a. Foto polos vertebrae
Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang
yaitu AP, lateral dan oblique. Informasi yang
diperoleh dari pemeriksaan ini adalah:
Adanya penyempitan ruang intervertebralis
dapat mengindikasikan adanya HNP.
Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis
vertebra

kesisi

yang

sehat

dan

berkurangnya lordosis lumbalis

Dapat
menyingkirkan
kemungkinan
kelainan patologis lainnya seperti proses
metastasis, fraktur kompresi.
b. Mielograf
Mielograf adalah suatu pemeriksaan radiologis
dengan tujuan melihat struktur kanalis spinalis
dengan memakai kontras. Bahan kontras dibagi
atas

kontras

negatif

yaitu

udara

dimana

sekarang sudah tidak dipakai lagi dan kontras

positif yang larut dalam air (misal: Dimer-X,
Amipaque,

Conray

280).

mielograf adalah sbb:

22

Adapun

prosedur

Mielografi asendens:
Zat kontras disuntikkan
subarachnoid

melalui

kedalam

pungsi

ruang

lumbal.

Pada

fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas

karena

tidak

sehingga

tembus

terlihat

merendahkan

oleh

sinar

rontgen,

radiopak.

Dengan

rostral

kolumna

ujung

vertebralis, maka kolom zat kontras akan

bergerak

ke

rostral.

Apabila

ruang

subarachnoid tersumbat oleh karena proses

desak

ruang

ekstrameduler

ekstradural

atau

menindih

medulla

intraduralspinalis,

maka kolom zat kontras terhalang (berhenti).

Mielografi desendens:
Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna
serebromedularis

melalui

pungsi

oksipital.

Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti

pengalirannya kearah kaudal bila ujung kaudal
kolumna vertebralis direndahkan. Blok yang
diperlihatkan berarti batas atas proses desak
ruang yang menghasilkan sindrom kompresi
medula spinalis. Zat kontras yang ditindihi oleh
masa

secara

langsung atau

tak

langsung

memperlihatkan bentuk yang khas sesuai sifat

kompresi tersebut. Konfgurasi defek kontras
memberikan informasi mengenai lokasi proses
desak ruang yang menindihi medula spinalis.
Foto-foto yang diambil dalam posisi: prone
dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau perlu),
prone dengan sinar horizontal (kalau perlu).
Gambaran khas pada HNP adalah terlihat
adanya indentasi pada kolom zat kontras di
23

diskus yang mengalami herniasi. HNP yang

besar

dapat

kanalis

menyebabkan

spinalis

sehingga

blokade
sering

total

dicurigai

sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada

mielograf

yaitu

intradural,

HNP,

kelainan

tumor

ekstra

kongenital

dan
serta

arakhnoiditis.
c. Magnetic Resonance Imaging
Keunggulan MRI adalah:
1

Sangat sensitif untuk menilai morfologi jaringan

lunak
Mampu menghasilkan penampang dalam berbagai

arah potongan tanpa mengubah posisi pasien

3 Tidak menggunakan sinar radiasi
4 Dapat membedakan antara jaringan padat,
lemak/non lemak, cairan, umur perdarahan dan
5

pembuluh darah
Tidak invasive

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus

(annulus intak), herniasi diskus (annulus robek) dan dapat
mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf
atau medula spinalis oleh fragmen diskus.

24

A. Pemeriksaan neurofisiologi
Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan
saraf perifer atau iritasi radiks dengan kompresi radiks.
Pada iritasi radiks akan terlihat potensial yang besar dan
polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-otot
segmen yang bersangkutan. Sedangkan pada kompresi
radiks, selain temuan seperti diatas juga terlihat adanya
fibrilasi dengan atau tanpa positif sharp waves pada otot25

otot segmen yang bersangkutan atau pada otot-otot

paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau
perbedaan H-refleks >1,5 milidetik pada kedua sisi
menunjukkan adanya kompresi radiks.
B. Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta
glukosa darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit
seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis pada
vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan
gejala menyerupai gejala HNP.
C. Pungsi lumbal
Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi
blokade total maka dijumpai peningkatan kadar protein
LCS dan tes Queckenstedt positif.
3.9

Tatalaksana HNP
Perawatan utama untuk HNP adalah diawali dengan istirahat

dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik.
Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada
aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat
perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
a. Medikamentosa
Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma
(seperti kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera
diikuti dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan
NSAIDS akan dianjurkan.
Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas
otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam
bentuk pil atau langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan
nyeri hebat berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID
Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih kecil,
26

terutama efek samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram/hari.

Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya
narkotika juga digunakan jika nyeri tidak teratasi oleh NSAIDS. Orang yang tidak
dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada
daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan
dan disertai program terapi rutin. Relaksan otot diberikan secara parenteral dan
hampir selalu secara intravenous. Misalnya:
D-tubokurarin klorida
Metokurin yodida
Galamin trietyodida
Suksinilkolin klorida
Dekametonium
Derajat relaksasi otot dapat diatur dengan kecepatan infus
Transkuilizer
b. Operasi
Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya
gangguan neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP, maka terapi
konservatif yang harus dilaksanakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun
nyerinya tidak tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu,
maka pertimbangan untuk operasi. Pasien HNP yang akan dioperasi harus
dilakukan pemeriksaan mielografi. Berdasarkan mielogram itu dapat memastikan
adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya. Diskografi merupakan pemeriksaan
diskus yang lebih invasif yang dilakukan jika hasil mielografi meragui adanya
HNP, karena diskrografi adalah pemeriksaan diskus dengan menggunakan
kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang keluar dari kanalis vertebralis.
Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah
Laminotomi (pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang
tertekan), Laminektomi (pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan
Disektomi (pemotongan sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis).
Sementara, ada juga yang disebut Minimally Invasive Operation. Dengan cara ini,
insisi yang diperlukan tidak lebar, dimungkinkannya visualisasi lokasi patologi
melalui mikroskop atau endoskop, trauma pembedahan yang dialami pasien jauh
lebih sedikit, dan pasien dapat pulih lebih cepat.
27

Disektorni dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan

general anesthesia. Pasien akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah
operasi untuk mengurangi resiko penumpukan darah.
Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu jika lebih dari satu
diskus yang harus ditangani. Jika ada masalah lain selain herniasi diskus operasi
yang lebih ekstensif diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama
untuk sembuh.
Pilihan operasi lainnya adalah mikrodisektomi, prosedur memindahkan
fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan
chemonucleosis.

Chemonucleosis

adalah

injeksi

enzim

(yang

disebut

chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang

menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disektomi pada kasuskasus tertentu. Biasanya penderita boleh memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu
setelah ia diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur.

28

BAB IV
ANALISIS KASUS
Tn K, 29 tahun, kontrol kebagian Neurologi RSMH karena nyeri pada
pinggang kanan yang menjalar sampai tungkai kanan bawah yang terjadi secara
perlahan-lahan. Sejak +7 bulan yang lalu penderita mengalami nyeri pinggang
kanan yang menjalar sampai tungkai kanan bawah. Penderita mengaku nyeri
timbul semenjak mengangkat semen yang berat. Nyeri dirasakan semakin hebat
bila penderita beraktivitas. Ketika batuk, bersin dan mengejan nyeri bertambah.
Pasien memberi nilai nyeri 6. Nyeri sampai membuat penderita mengeluarkan
keringat karena menahan sakit. Jika berjalan penderita harus membungkukkan
badannya dan dibantu oleh tongkat. Nyeri tetap dirasakan saat berbaring, keluhan
nyeri berkurang jika penderita tidur dengan posisi menyamping. Penderita juga
merasakan kesemutan dan rasa kebas pada bagian kaki yang nyeri. Gejala tidak
disertai dengan sakit kepala, mual dan muntah. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.
Penderita berobat ke Poliklinik RSMH dan selalu kontrol hingga sekarang.
Riwayat terjatuh dari motor pada tahun 2013. Penyakit ini diderita untuk pertama
kalinya
Dari keluhan utama maka kita dapat menyimpulkan bahwa penderita
mengalami iskhialgia yaitu nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus
iskhiadikus yang merupakan gejala klinis dari Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Lumbal. HNP adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus
intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (Protusi diskus) atau ruptur pada
diskus vertebra yang diakibatkan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang
menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama
terjadi di daerah lumbal, seperti pada kasus ini, atau servikal, sehingga
menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri).
Pada kasus ini dapat ditemukan beberapa faktor risiko. Penderita mengaku
nyeri didapatkan setelah mengangkat semen berat dan riwayat pernah jatuh dari
motor dengan posisi motor menimpa punggung tahun 2013, serta pekerjaan
sehari-hari yang merupakan guru olahraga. Riwayat trauma dan riwayat pekerjaan
29

merupakan faktor risiko HNP pada kasus ini.

Pada HNP nyeri biasanya timbul perlahan-lahan dan diperberat oleh
berbagai keadaan. Seperti pada kasus ini, nyeri bertambah jika penderita
beraktivitas. Penderita juga tidak bisa berjalan lama dan harus dibantu dengan
tongkat. Nyeri pada HNP juga bertambah jika penderita batuk, bersin, dan
mengejan. Hal ini didapatkan pada kasus yang dibuktikan dengan hasil valsava
test yang positif. Hasil positif didapatkan karena bertambahnya tekanan intratekal
yang menyebabkan nyeri. Nyeri pada HNP bisa dikuraingi dengan berbaring.
Pada kasus ini, nyeri tidak hilang bila penderita tidur dalam posisi terlentang,
namun posisi tidur miring dapat meringankan nyeri tersebut
Pada kasus ini penderita juga mengeluh adanya rasa kesemutan dan baal
(parestesia), hal ini diakibatkan oleh terkenanya saraf sensorik yang besar (A
beta), sehingga timbulnya gejala parestesia sesuai dermatomnya. Tidak didapatkan
keluhan BAK dan BAB. Gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual dapat
terjadi jika HNP mengenai konus atau kauda ekuina.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum baik, tidak terdapat
kelainan pada pemeriksaan fisik umum dan spesifik. Pada pemeriksaan neurologis
didapatkan tidak ada kelainan pada pemeriksan fungsi N. Craniales. Pada
pemeriksaan fungsi motorik, gerakan pada tungkai kanan dinilai kurang disertai
kekuatan dengan nilai 4. Nyeri yang dirasakan penderita menyebabkan penderita
tidak dapat melawan tahanan yang kuat. Pemeriksaan motorik lainnya dalam batas
normal. Penurunan refleks fisiologi dapat terjadi jika HNP yang dialami sudah
berat. Didapatkan parestesia pada tungkai kanan yang menandakan terdapat
kelainan pada fungsi sensorik. Fungsi vegetatif, dan fungsi luhur tidak ada
kelainan. Didapatkan tes SLR, Lasseque, Lasseque menyilang, Kernig, valsava,
naffziger (+). Tes tersebut merupakan pemeriksaan provokatif yang sering
dilakukan untuk mengetahui adanya HNP atau tidak. Tes lasseque, tes kernig dan
tes SLR merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menegangkan nervus
iskhiadikus, sehingga pada HNP bisa didapatkan hasil yang positif. Sedangkan tes
valsava dan naffzinger merupakan pemeriksaan untuk menaikkan intratekal yang
biasanya positif pada HNP. Namun jika tidak ditemukan pemeriksaan tersebut,

30

bukan berarti diagnosis HNP dapat disingkirkan.

Tidak didapatkan gerakan

abnormal. Pemeriksaan gait dan keseimbangan: didapatkan limmping gait (+).

Pada kasus ini terlihat penderita berjalan tidak simetris (pincang), cara jalan
seperti ini biasa ditemukan pada penderita dengan salah satu tungkai nyeri,
sehingga bertumpu pada tungkai yang lainnya untuk mengurangi nyeri.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Diagnosis klinis yang didapatkan
adalah nyeri iskhialgia yang disertai parestesia tungkai kanan. Diagnosis topiknya
adalah radiks posterior lumbal (L4-L5), hal ini berdasarkan pada hasil
pemeriksaan fisik

dan dipastikan dengan pemeriksaan penunjang yang

didapatkan yakni
MRI LUMBAL

: HNP/ bulging discus central L4-L5

Hemisacralisasi dextra

X-ray Lumbosacral

: Hemisacralisasi kanan

Elektroneuromyografi : sesuai dengan iritasi radiks L4-L5, L5-S1.

Diagnosis etiologinya adalah HNP lumbal.
Secara umum penatalaksanaan BPPV untuk meningkatkan kualitas hidup
serta mengurangi rasa nyeri yang dapat terjadi pada penderita. Penatalaksanaan
BPPV secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu penatalaksanaan nonfarmakologi dan farmakologi.Pasien dapat diberikan edukasi dengan istirahat
untuk mengurangkan rasa nyeri, serta menghindari pekerjaan yang mengangkat
beban berat, karena hal itu dapat mencetuskan maupun memperberat nyeri.
Penggunaan korset lumbal juga dapat membantu untuk mencegah cedera pada
lumbal. Penderita juga disarankan untuk melakukan fisioterapi.
Obat medikamentosa yang diberikan pada pasien yaitu Gabapentin 1x300
mg; Eperison HCl 2x50 mg; Ranitidin 2x150 mg; dan racikan: Na diklofenak 30
mg, Paracetamol 300 mg, amitriptilin 5 mg.

31

DAFTAR PUSTAKA
Benyamin C. Herniated Disk. 2009. Sports Medicine and Shoulder Service.
UCSF Department of Orthopaedic Surgery.http://www.nlm.nih.gov
/medlineplus/ency/article/000442.htm
Foster, R. Mark. 2014. Herniated Nucleus Pulposus. http://emedicine.medscape.
com/article/1263961-overview
Nuarta, Bagus.2004 Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran. Media
Aesculapius. Jakarta.
Sidharta, Priguna.2009. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat.
Jakarta.
Sidharta, Priguna. 2002.Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. PT
Dian Rakyat. Jakarta
Sidharta, Priguna. 1999. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik
Umum. PT Dian Rakyat. Jakarta.

32