HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

PENDAHULUAN
• Disebut juga Disk Herniation
• Merupakan kondisi dimana nuckleus pulposus mengalami
perpindahan dari posisi normalnya di dalam discus
intervertebralis.
Insidensi :
• 5 – 20 kasus / 1000 orang dewasa setiap tahunnya
• Kelompok usia tersering pada dekade 3-5
• Pria : Wanita = 3 : 1
Location :
• L5/S1 most common level
• 95% berhubungan L4/L5 atau L5/S1
ANATOMI
ANATOMI VERTEBRAE
Tulang belakang terdiri
33 ruas tulang yang
tersusun secara
segmental, yaitu :
1. 7 ruas servikal
2. 12 ruas torakal
3. 5 ruas lumbal
4. 5 ruas sakral
5. 4 ruas tulang ekor
ANATOMI
CERVICAL
ANATOMI
LUMBAL
 ANATOMI DISC
• Diskus intervertebralis terdiri dari
dua bagian pokok ; nuckleus
pulposus ditengah dan anulus
fibrosus di sekelilingnya. Diskus
dipisahkan dari tulang yang diatas
dan dibawahnya oleh dua
lempengan tulang rawan yang
tipis.
• Nucleus pulposus adalah bagian
tengah discus yang bersifat
semigelatin, nucleus ini
mengandung berkas berkas serat
kolagen, sel – sel jaringan
penyambung dan sel – sel tulang
rawan.
ANATOMI
ANATOMI
NERVES ROOT
DEFINISI HNP
• Hernia adalah kondisi medis berupa penonjolan dari sebuah
organ atau jaringan
• Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat
semigelatin (komponen bisa pecah), nucleus ini mengandung
berkas berkas serat kolagen, sel – sel jaringan penyambung dan
sel – sel tulang rawan,
• HNP adalah Suatu kondisi medis dimana terjadi penonjolan
pada diskus intervertebralis kedalam canalis vertebralis
(protrusi diskus), atau nucleus pulposus yang terlepas Sebagian
tersendiri didalam kanalis vertebralis (sequestration diskus).
DEFINISI HNP
• Saraf terjepit lainnya
disebabkan oleh keluarnya
nucleus pulposus dari diskus
melalui robekan annulus
fibrosus keluar menekan
medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral
menekan saraf spinalis
sehingga menimbulkan rasa
nyeri yang hebat.
PATOFISIOLOGI HERNIA NUCLEUS
PULPOSUS
Tingkatan HNP dapat dikategorikan
menjadi 3, yaitu :
1. Disc Protrusion : Akibat degenerasi
dari anulus fibrosus, suatu pemicu
yang akan membuat nucleus
pulposus keluar ke salah satu sisi
asimetris, nucleus pulposus sudah
menonjol tetapi masih dibatasi dan
diamankan oleh anulus fibrosus.
PATOFISIOLOGI HERNIA NUCLEUS
PULPOSUS
Tingkatan HNP dapat dikategorikan
menjadi 3, yaitu :
2. Disc Extrusion : Nucleus pulposus
menonjol menembus keluar dari
anulus fibrosus. Radix dan nervus
teriritasi. Radix dihimpit oleh
nucleus pulposus dibagian tulang
vertebra yang ada dibelakangnya
(lamina) diperlukan =
Hemilaminectomi, sehingga
terkanan terhadap radix berkurang.
PATOFISIOLOGI HERNIA NUCLEUS
Tingkatan
PULPOSUS HNP dapat dikategorikan
menjadi 3, yaitu :
3. Disc Sequestration : Nucleus
pulposus sifatnya semigelatin sehingga
komponen bisa pecah dan debris akan
menyebar ke dalam canalis spinalis/ ke
rongga sub arachnoid. Fragmen
nucleus pulposus yang lepas
mengiritasi radix/ nervus spinalis yang
ada diatas dan dibawah, sehingga sulit
untuk menentukan lokasi HNP
KLASIFIKASI HNP MENURUT MICHIGAN STATE UNIVERSITY (MSU).

Berdasarkan lateralisasinya Berdasarkan

HNP dibagi 3 zona : Penonjolan HNP
1. Zona A Central / median
2. Zona B Lateral/
Paramedian/ Paracentral
3. Zona C Foraminal/ Far
Lateral
KLASIFIKASI HNP MENURUT MICHIGAN STATE UNIVERSITY (MSU).
KLASIFIKASI HNP BERDASARKAN LOKASINYA

• Dikarenakan Pergerakan paling

mobile
• Thoracal Disk Herniation Jarang
Terjadi.
ETIOLOGI HNP
Lumbal Disk
Cervical Disk Herniation
Herniation
Etiologi Sering disebabkan oleh Degenerasi annulus
trauma mayor dan minor fibrosus dan lig.
seperti hiperekstensi
Longitudinale posterior +
mendadak, terjatuh,
kecelakaan menyelam, atau
trauma fleksi atau pemicu
manipulasi vertebra cervical lain seperti Gerakan
beresiko. tertentu, bersin, dll.

Predileksi Paling sering terjadi discus C6 –C7 Paling sering pada discus L5 – S1,
kemudian predileksi berkurang L4 –
(70%), lalu frequensi semakin menurun
pada C5 – C6, C4 – C5, C7 – T1 L5, L2 – L3, L1 – L2
 PREDILEKSI
Cervical Disk Herniation
Predileksi Herniasi lateral/ paracentral:
Discus C6 – C 7 = Radix C7
Compresi Herniasi far lateral/ foraminal :
Discus C6 –C7 = Radix C7
Lumbal Disk
Herniation
Herniasi lateral/ paracentral:
Discus L4 – L5 = Radix L5
Herniasi far lateral/ foraminal :
Discus L4 –L5 = Radix L4

*Dikarenakan karena Segmen servical radix berjalan Horizontal, sedangkan segmen lumbal radix berjalan vertikal
GEJALA SUBJEKTIF
GEJALA SUBJEKTIF

C5 C6 C7 C8

Nyeri dari puncak Nyeri pada bahu, spina Nyeri pada sisi
Nyeri pada bahu
bahu menjalar scapula, menjalar ke siku medial lengan
dan regio trapezius dan dorsal lengan bawah
kesisi lateral lengan bawah dan tangan
dan lengan ibu jari hingga jari II - III

Kelemahan abduksi, Kelemahan fleksi Kelemahan ekstensi Kelemahan otot

rotasi eksterna lengan, siku dan supinasi. lengan bawah dan intriksi tangan yang
fleksi siku dan Penurunan releks pergelangan tangan.
disuplai N. ulnaris
supinasi. Penurunan brachioradialis. Kelemahan handgrip,
refleks bisep penurunan reflek trisep
GEJALA SUBJEKTIF
GEJALA SUBJEKTIF

L3 L4 L5 S1

Nyeri punggung Nyeri punggung Nyeri menjalar ke Nyeri menjalar ke

bawah menjalar ke menjalar hingga sisi posterolateral gluteus, median gluteus,
lateral femoral, anterior posterior femoral,
sisi anterior femoral medial cruris/
lateral cruris, dorsal posterolateral cruris
(tungkai atas) tungkai bawah dan lateral pedis.
pedis (sciatica)

Kelemahan adduksi Kelemahan ekstensi Kelemahan ekstensi Kelemahan fleksi

tungkai dan ekstensi pergelangan kaki. pergelangan kaki dan lutut, plantarfleksi dan
lutut. Penurunan Penurunan refleks jari-jari kaki eversi pergelangan
refleks patella patella. kaki. Penurunan
refleks achilles.
PEMERIKSAAN FISIK
Cervical Disk Herniation

Pemeriksaan Fisik :
• Pemeriksaan neurologis lengkap
• Spurling Test
PEMERIKSAAN FISIK
 PHYSICAL
EXAMINATION

UPPER
LIMB

27
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Cervical Disk Herniation

Pemeriksaan Penunjang :
• MRI untuk mengevaluasi
adanya herniasi diskus
• CT Myelografi untuk
alternatif MRI
PEMERIKSAAN FISIK
Lumbar Disk Herniation
Pemeriksaan Fisik :
• Pemeriksaan neurologis lengkap
• Lasegue test (Straight Leg Raise)
• Bragard Test
• Siccard Test
• Prone Knee Elevation/ Reverse laseque Test
 L3: Knee Extension
Test extension at the knee by placing one hand under the knee and the
other on top of the lower leg to provide resistance. Ask the patient to
"kick out" or extend the lower leg at the knee. Repeat and compare to
the other leg. This tests the quadriceps muscle.

Knee extension by the quadriceps muscle is innervated by the L3 and

L4 nerve
roots via the femoral nerve.
 L4: Ankle Dorsiflexion
Test dorsiflexion of the ankle by holding the top of the ankle and have
the patient pull their foot up towards their face as hard as possible.
Repeat with the other foot. This tests the muscles in the anterior
compartment of the lower leg.

Ankle dorsiflexion is innervated by the L4 and L5 nerve roots via the

peroneal nerve.
 L5: Great toe extension
Ask the patient to move the large toe against the examiner's
resistance "up towards the patient's face". This tests the extensor
halucis longus muscle.

The extensor halucis longus muscle is almost completely innervated

by the L5 nerve root
 S1&S2: Ankle plantar flexion and
eversion/knee flexion
Holding the bottom of the foot, ask Test flexion at the knee by
the patient to "press down on the holding the knee from the side
gas pedal" as hard as possible. and applying resistance under
Repeat with the other foot and the ankle and instructing the
compare. This tests the patient to pull the lower leg
gastrocnemius and soleus muscles towards their buttock as hard
in the posterior compartment of the as possible. Repeat with the
lower leg. other leg. This tests the
hamstrings.
Ankle plantar flexion is innervated by
the S1 and S2 nerve roots via the The hamstrings are
tibial nerve. innervated by the L5 and
S1 nerve roots via the
sciatic nerve.
Ankle Plantar Flexion Knee Flexion
PEMERIKSAAN FISIK
Lumbar Disk Herniation

TES STRAIGHT LEG RAISE (SLR)

Pasien dalam posisi rileks terlentang,
kedua kaki diluruskan di sofa, pemeriksa
mengangkat kaki di sisi yang akan
diperiksa dengan menopangnya dengan
satu tangan di pergelangan kaki, sampai
nyeri dilaporkan. Biasanya nyeri muncul
pada sudut 0°-35° dari fleksi kaki lurus.
PEMERIKSAAN FISIK
Lumbar Disk Herniation

BRAGARD TEST
Dorsofleksi foot secara
pasif jika muncul nyeri
radikuler pemeriksaan
Bragard +
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Lumbar Disk Herniation

SICCARD TEST
Dorsofleksi ibu jari kaki secara
pasif jika muncul nyeri
radikuler pemeriksaan Siccard
+
PEMERIKSAAN FISIK
Lumbar Disk Herniation

PRONE KNEE ELEVATION/

REVERSE LASEQUE TEST
Pasien Berbaring telungkup, sendi
panggul Hyperextension, hasilnya
+ jika timbul nyeri radikuler.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lumbar Disk Herniation

• MRI :untuk mengevaluasi

adanya herniasi diskus
• CT MYELOGRAFI
• EMG/ NCS : untuk menilai
konduksi syaraf
A. CT
C. MRI
Lumbar Disk Herniation
TATA LAKSANA HNP
TATA LAKSANA HNP
Tatalaksana Konservatif
• Imobilisasi/ pembatasan aktifitas akut
• Rehabilitasi fisik untuk memulihkan
ROM dan muskulatur leher
• Farmakologis
 NSAID sebagai lini pertama
 Analgetik opioid atau antikonvulsan
untuk manajemen nyeri lanjutan,
disertai muscle relaxant
 Epidural steroid Injections
TATA LAKSANA HNP
Tatalaksana Operatif
• Distectomy
• Hemilaminectomy/
Laminectomy/
foraminektomi dengan
eksisi fragmen diskus
TATA LAKSANA HNP
TATA LAKSANA HNP
• MISS (Minimal Invasive Spinal Surgery)
 Endoskopi PELD (Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy)
 Endoskopi PSLD (Percutaneous Stenoscopic Lumbar Decompression)
 BESS (Biportal Endoscopic Spinal Surgery)
TATA LAKSANA HNP
• PELD :Operasi endoskopi yang dilakukan melalui
jalur perkutan (sayatan melalui kulit). Ahli bedah
membuat sayatan perkutan dan memasukkan jarum
di antara tulang belakang dan ke tengah disk yang
melebarkan jalan ke ruang disk. Melalui jalur yang
melebar ini, ahli bedah kemudian memasukkan
endoskopi. Di bawah bimbingan dan visualisasi
endoskopi, ia menghilangkan atau melelehkan bahan
cakram hernia dengan bantuan forsep, probe
frekuensi radio atau laser.
TATA LAKSANA HNP
• PELD
TATA LAKSANA HNP
• PELD
TATA LAKSANA HNP
• PSLD : Prosedur yang akan memasukkan dekompresi
endoskopi melalui sayatan yang lebarnya hanya 5,0
milimeter. Lensa dekompresi endoskopi berada di ujung
sehingga seolah-olah dokter memiliki mata di dalam tubuh
pasien, memungkinkan mereka melihat kelainan dengan
jelas dan memotong area yang bermasalah tanpa harus
memotong otot yang masih dalam kondisi kerja.
TATA LAKSANA HNP
• PSLD
TATA LAKSANA HNP
• BESS (Biportal Endoscopy Spinal
Surgery) : Teknologi terdepan atau
generasi terbaru dalam dunia
minimally invasive surgery yang jauh
lebih unggul dan efektif dalam
mengatasi keluhan pada tulang
belakang. BESS ini lebih efektif dan
unggul untuk mengatasi saraf terjepit
karena jangkauannya lebih luas
sehingga bisa memperbaiki kondisi
ruas tulang belakang.
TERIMA KASIH