LAPORAN PENDAHULUAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)

1. DEFINISI a. Hernia nucleus pulposus (HNP) adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik di columna vertebralis pada diskus intervertebralis (Harsono, 1996). b. HNP merupakan gangguan yang melibatkan rupture annulus fibrosus sehingga membuat nucleus pulposus menonjol (bulging) / mengalami herniasi dan menekan akar saraf spinal dan menimbulkan nyeri. c. HNP yaitu keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan 2. ETIOLOGI a. Trauma pada vertebra b. Spinal stenosis c. Ketidakstabilan vertebra akibat salah posisi, mengangkat beban, dan lain-lain d. Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengaibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus 3. FAKTOR RESIKO a. Umur Kandungan air di dalam diskus intervertebralis akan berkurang secara alamiah akibat bertambahnya usia sekitar 50-60 tahun. Akan tetapi, beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa HNP dapat terjadi di usia produktif yaitu di antara umur 30-55 tahun. b. Jenis kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai usia 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang jarena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormone estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

c. Obesitas Obesitas adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan lemak tubuh yang berlebih, shingga berat badan seseorang jauh di atas normal dan dapat membahyakan kesehatan. Kelebihan berat badan dapat meningkatkan berat pada tulang belakang dan tekanan pada diskus, struktur tulang belakang serta herniasi pada diskus lumbalis yang rawan terjadi. d. Skoliosis parah Skoliosis adalah suatu kelainan bentuk pada tulang belakang dengan

pembengkokan tulang belakang ke arah samping kiri atau kanan. Kelainan skoliosis ini sepintas terlihat sangat sederhana. Namun apabila diamati lebih jauh sesungguhnya terjadi perubahan besar yang luar biasa pada tulang belakang akibat perubahan bentuk tuulang belakang secara tiga dimensi, yaitu perubahan struktur penyokong tulang belakang seperti jaringan lunak sekitarnya. e. Merokok Keterkaitan antara merokok dengan batuk dapat meningkatkan tekanan intradiscal yang mengakibatkan pembengkakan pada diskus dan timbul hernia. Penelitian lain menjelaskan efek dari nikotin menyebabkan penurunal aliran darah pada vertebra dan merusak metabolism diskus intervertebralis lebih sensitive terhadap stress fisik. f. Faktor fisik/pekerjaan Beberapa pekerjaa yang dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang antara lain mengangkat (lifting), menarik (pulling), mendorong (pushing), membawa (carrying), menurunkan (lowering), terjatuh (falling), terpeleset (slipping) merupakan faktor yang signifikan yang dapat menimbulkan nyeri pada tulang belakang. Mislanya pada saat membungkuk menimbulkan beban pada otot, ligament, dan diskus pada bagian belakang bawah. Karena tekanan pada bagian diskus belakang bawah meningkat, maka nucleus pulposus dipaksa untuk keluar sehingga bisa menyebabkan HNP.

4. EPIDEMIOLOGI Prevalensi terjadinya HNP berkisar antara 1-2% populasi dunia. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L4 L5 dan L5 S1. Herniasi diskus vertebralis ditemukan pada 5% pria dan 4% wanita. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak mengangkat dan membungkuk. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40

tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada pria dan wanita sama Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP servikal paling sering te rjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11,T11-T12.

5. MANIFESTASI KLINIS a. Pada HNP lumbal, timbul Low Back Pain yang diperberat dengan membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin karena meningkatkan tekanan cairan intraspinal dan berkurang jika tirah baring. b. Penjalaran nyeri berupa nyeri radikular akibat iritasi pada radiks saraf. Jika iritasi saraf terletak di servikal disebut brachialgia karena nyeri dirasakan sepanjang lengan, sedangkan nyeri redikular yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan ischalgia kerena nyeri menjalar sepanjang perjalanan n.ischiadikus dan lanjutannya ke perifer. Nyeri radikuler digambarkan sebagai nyeri tumpul, rasa terbakar / tajam disertai sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermiten. c. Kelemahan otot d. Parastesia : sindrom lesi yang terbatas pada masing-masing radiks lumbal, antara lain sebagai berikut: L3 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom L3, paresis otot quadriceps femoris, reflex tendon quadriceps (reflex patella) menurun / menghilang L4 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom L4, paresis otot quadriceps femoris, tibialis anterior dan tibialis posterior, reflex patella berkurang. L5 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom L5, paresis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorium breves, reflex tibalis posterior menghilang. S1 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot peronialis dan triceps surae, reflex triceps surae (tendon Achilles) menghilang C6 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom C6, paresis otot biceps, reflex biceps berkurang / menghilang

Persarafan Dermatomal

6. KLASIFIKASI Hernia dibagi berdasarkan letak herniasi di segmen vertebra: a. Hernia servikalis. Hernia ini jarang terjadi dibanding hernia lumbosacral. Keluhan utama berupa nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Pergerakan kolumna vertebralis menjadi terbatas, otot-otit leher spastic, kaku kuduk, reflex biseps yang menurun / menghilang. Hernia ini mengenai tiga segmen vertebra servikal terakhir mulai dari C4-C5, C5-C6, dan C6-C7. b. Hernia Torakalis. Hernia ini sangat jarang terjadi dibanding hernia servikalis dan hernia lumbosacral. Keluhan utama berupa nyeri radikuler sesuai dengan segmen vertebra torakalis yang terkena, kelemahan anggota tubuh bagian bawah, paraparesis. Hernia ini mengenai empat segmen vertebra torakalis terbawah.

c. Hernia Lumbosakral. Hernia ini paling sering terjadi. Keluhan utama berupa nyeri punggung bawah disertai nyeri radikuler sesuai segmen vertebra yang terkena. Hernia ini paling sering mengenai segmen vertebra L4-L5 dan L5-S1. 7. PATOFISIOLOGI Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan / beban. Pada diskus yang normal / sehat, bila mendapatka tekanan maka nucleus pulposus akan menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga apabila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus dan timbul HNP (bagan 1). Kandungan air diskus berkurangg seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui annulus disertai penekanan akar saraf spinalis. Herniasi dapat bersifat protrusi, yakni keluarnya sebagian nucleus pulposus melalui celah annulus fibrosus atau bersifat ekstrusi, yakni keluarnya seluruh nucleus pulposus sehingga terletak di ruang epidural sebagai fragmen bebas. Progresifitas herniasi diskus secara bertahap : a. Degenerasi diskus : nucleus pulposus ,emjadi lebih lemah

akibat perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi usia. Pada tahap ini tidaj terjadi herniasi. b. Prolaps : bentuk / posisi diskus mulai berubah. Herniasi / protrusi mulai terbentuk yang dapat mendesak diskus vertebra. c. Ekstrusi : gel nucleus pulposus memecahkan dinding lemah dari annuus fibrosus bahkan keluar dari diskus ke kanalis spinalis. d. Sequestrasi : nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus bahkan keluar dari diskus ke kanalis spinalis.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium : darah rutin dan cairan serebrospinal b. Radiologi (foto polos) : melihat penyempitan pada sendi vertebra c. CT Scan : melihat letak protusi diskus d. MRI : melihat perubahan tulang dan jaringan lunak di sekitar vertebra serta herniasi e. Myelogram : melihat lokasi lesi untuk menegaskan pemeriksaan fisik sebelum pembedahan f. Elektromyografi : melihat lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal

g. Epidural venogram : melihat lokasi herniasi h. Pungsi lumbal : mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebrospinal.

9. PENATALAKSANAAN Sasaran utama tatalaksana HNP adalah menghilangkan nyeri dan mengurangi inflamasi. Sebagian besar kasus herniasi (90%) tidak membutuhkan tindakan operatif / pembedahan. Tindakan pembedahan jarang dilakukan kecuali pada keadaan tertentu. Tatalaksana HNP antara lain sebagai berikut : a. Konservatif Tirah baring total selama 2-3 minggu di atas kasur yang keras Medikamentosa - Analgetik dan NSAID - Muscle relaxant : tidak dianjurkan karena memiliki efek depresan - Kortikosteroid oral - Analgetik adjuvans Rehabilitasi medic : Traksi pelvis : dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik secara intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis yang ermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis. Tipe traksi yaitu traksi statis, traksi continue, traksi mekanik terputus-putus, traksi posisional, traksi manual, dan traksi gravitasional. Indikasi traksi yaitu LBP dan HNP yang perlu perawatan konservatif. Kontraindikasi yaitu infeksi spinal, osteoporosis, hipertensi maligna, PJK, kehamilan dan arthtitis rematoid. Termoterapi (terapi panas) : diindikasikan untuk efek analgesic, efek antiinflamasi setelah fase akut dan merupakan terapi fisik sebelum terapi latihan, peregangan atau stimulasi listrik. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) : bertujuan memberikan rangsangan listrik terus-menerus lewat elektroda yang dipasang pada kulit sehingga terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap susunan saraf sehingga mengurangi persepsi nyeri. Korset lumbal : tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut tetapai bermanfaat mengurangi nyeri HNP yang kronik. Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang berlebihan : dianjurkan latihan ketahanan yang bersifat aerobic yang member

stress minimal pada punggung seperti jalan, naik sepeda, atau berenang yang dimulai seminggu setelah onset LBP. Conditioning exercise yang bertujuan untuk memperkuat otot-otot punggung dimulai sesudah 2 minggu karena apabila dimulai sejak awal akan memperburuk keluhan penderita.

b. Pembedahan / operatif Indikasi terapi operatif antara lain sebagai berikut : Terapi konservatif gagal mengatasi rasa nyeri hebat sehingga

mengakibatkan aktfitas penderita terbatas Kompresi radiks yang disertai gangguan motorik progresif Serangan berulang-ulang sehingga mengganguu pekerjaan penderita Dijumpai tanda-tanda kompresi kauda equine

Jenis operasi : disrectomy yaitu membuang jaringan diskus intervertebra yang mengalami herniasi yang menekan radiks saraf. Ada 3 tipe operasi disrectomy pada penderita HNP, antara lain : Classic disrectomy Microdiskectomy Percutaneous diskectomy

 Komplikasi Infeksi seperti discitisc / cabses epidural spinal Pseudomeningokel akibat sobeknya durameter Deficit motorik justru meningkat Failed back syndrome, penderita menjalani operasi namun nyeri pinggang dan tungkai tidak mengalami perbaikan. 10. PENGKAJIAN a. Aktivitas / istirahat Gejala : Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama Tanda b. Eliminasi Gejala Gejala Tanda Gejala Kesemutan, kelemahan dari tangan dan kaki Tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga atau orang terdekat Ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas, masalah pekerjaan dan financial keluarga Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi Adanya inkontinensia atau retensi urine Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena Membutuhkan papan / matras yang keras saat tidur Penurunan rentang gerak pada salah satu bagian tubuh Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan

c. Integritas Ego

d. Neurosensori

 Tanda Penurunan reflex tendon dalam, kelemahan otot, penurunan persepsi nyeri (sensori) e. Nyeri / kenyamanan Gejala Nyeri seperti tertusuk pisau yang semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, membengkokkan badan, mengangkat kaki atau fleksi pada leher. Nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat secara intermiten. Nyeri yang menjalar pada kaki, pantat ( lumbal ) atau bahu / lengan; kaku pada leher ( servical ). Terdengar adanya suara krekk pada saat nyeri baru timbul / saat trauma / merasa punggung patah Tanda Sikap : dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena. Perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena. f. Keamanan Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi 11. DIAGNOSA DAN INTERVENSI a. Nyeri b.d kompresi saraf dan spasme otot Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam klien mengatakan nyeri berkurang Criteria hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang Skala nyeri berkurang Klien menggunakan teknik nonfarmakologi dalam mengurangi nyeri seperti teknik relaksasi Intervensi : Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya Nyeri pada saat dipalpasi Keterbatasan untuk mobilisasi atau membungkuk kedepan

Berikan

tindakan

menghilangkan

rasa

nyeri

non

invfasif

dan

nonfarmakologis (posisi, distraksi dan relaksasi) Terapi analgesic

b. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Criteria hasil : Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi : Ubah posisi klien tiap 2 jam Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

c. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit Criteria hasil : Intervensi : Rubah posisi tiap 2 jam. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

DAFTAR PUSTAKA

Pubmed Health. 2012. Herniated Disk http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001478/ diakses tanggal 3 Maret 2013 Smeltzer, Suzane C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth edisi 8 Vol 3, Jakarta : EGC Wagiu, Samuel A. 2005. Pendekatan Diagnostik Low Back Pain

http://neurology.multiply.com/journal/item/24?&show_interstitial=1&u=%2Fjournal%2Fitem diakses tanggal 3 Maret 2013 Windari, Ni Wayan. 2010. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Low Back Pain Pada Pasien Rawat Jalan di Poli Saraf di RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta 2010

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/5FKS1KEDOKTERAN/0810211105/Bab.2.pdf diakses tanggal 3 Maret 2013