NYERI PUNGGUNG BAWAH LOW BACK PAIN (LBP)

DEFINISI
Batasan LBP yang pasti tidak jelas LBP diartikan sebagai nyeri pada bagian bawah punggung atau daerah lumbal atau nyeri yang menjalar ke tungkai / kaki LBP adalah suatu keluhan atau simptom, bukan suatu jenis penyakit tertentu

KLASIFIKASI (berdasarkan lama nyeri)

1. LBP akut Mendadak timbul nyeri akut, berlangsung bbrp jam 7 hari 2. LBP subakut 7 hari 3 bulan 3. LBP menahun berlangsung > 3 bulan 4. LBP akut atas dasar LBP menahun LBP menahun sudah ada, mendadak nyeri menghebat sampai sama dengan LBP akut

Anatomi tulang belakang.

Bagian depan tulang belakang terdiri dari corpus vertebrale yang dipisahkan oleh diskus intervertebrale dengan corpus vertebrale yang dibawahnya. Corpus vertebrale saling diikat oleh ligamentum longitudinale anterior dan ligamentum longitudinale posterior.

Bagian posterior terdiri dari lamina, pedikel dan kanalis vertebrale.Procesus spinosus dan procesus tranversus merupakan origo dan insertio dari otototot yang melindungi tulang belakang. Procesus saling dihubungkan oleh ligamentum flavum. Stabilitas tulang belakang tergantung struktur penunjang yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif).

KLASIFIKASI ( menurut anatomi )

1. Nyeri somatik - Nyeri superfisial : berasal dari kulit & subkutan - Nyeri dalam : otot, fasia, periosteum, ligamentum, sendi faset, dura, pembuluh darah 2. Nyeri radikuler 3. Nyeri neurogenik 4. Nyeri rujukan viseral 5. Nyeri psikhogenik 6. Nyeri mielogenik

Jenis nyeri
1. Nyeri lokal. Disebabkan oleh proses patologis yang mengenai reseptor sensorik. Bagian-bagian yang tidak punya reseptor tidak akan menimbulkan rasa nyeri. Corpus vertebrale dan diskus intervertebrale dapat di rusak oleh tumor tanpa menimbulkan nyeri.

Bila kerusakan mengenai periost, kapsul sendi, fascia, otot, annulus fibrosus atau ligamen, akan menimbulkan nyeri.

Nyeri lokal bersifat tetap, tetapi bisa juga intermiten.

Nyeri bersifat tegang, kadang-kadang bersifat tajam. Biarpun sering dirasakan diseluruh tulang belakang, tetapi nyeri selalu terasa di daerah tulang belakang yang ada kelainannya. Penekanan dan perkusi di daerah yang sakit akan menimbulkan nyeri.

2. Nyeri rujukan

a.

Nyeri dari tulang belakang dirasakan

di

daerah viscera.

b.

Nyeri dari viscera (abdomen dan pelvis)

dirasakan di daerah tulang belakang.

3. Nyeri radikuler. Disebabkan peregangan, iritasi dan penekanan radix. Nyeri menyebar dari tulang belakang ke tungkai bawah. Batuk, bersin dan merejan akan menambah rasa nyeri. Tes Laseque akan menimbulkan nyeri radikuler.

Penekanan V. Jugularis yang menaikkan tekanan intraspinal juga akan menimbulkan nyeri radikuler. Parestesi dan hipestesi pada daerah sepanjang saraf tersebut akan menyertai nyeri radikuler. Bila kena radix anterior akan terdapat tanda-tanda kelumpuhan lower motor neuron.

4. Nyeri akibat spasme otot. Nyeri ini terjadi sehubungan dengan adanya nyeri lokal. Spasme adalah refleks untuk melindungi organ yang sakit terhadap gerakan-gerakan yang menambah kerusakan. Spasme ini dapat menyebabkan perubahan bentuk normal dan sikap tubuh.

PENYAKIT DENGAN MANIFESTASI KLINIS LBP

Mechanical : - Muscle strain - Herniated disc - Osteoarthritis - Spinal stenosis - Spondylosis - Spondilolisthesis - Scoliosis - Whiplash Ankylosing spondylitis - Arthritis - Rheumatoid arthritis Fibromyalgia Endokrin / metabolik - Osteoporosis, osteomalacia - Parathyroid disease Hematologik

PENYAKIT DENGAN MANIFESTASI KLINIS LBP

Neurologik - Neuropathy - Tumor - Vasculitis - Compresion - Lesi Intraspinal Psikiatrik - Depresi Infeksi - Osteomyelitis - Spondylitis
Neoplasma - Osteoma - Hemangioma - multiple myeloma - metastase Miscellaneous Kongenital Referred pain - vascular - gastrointestinal - genitourinary

LBP SPESIFIK
1. PENYEBAB SPINAL 1.1 Penyakit inflamasi / autoimun : spondilitis ankilosis, arthritis rheumatoid 1.2 Infeksi : spondilitis TBC, abses epidural 1.3 Penyakit tulang : osteoporosis, osteomalasia 1.4. Neoplasma : multiple mieloma. metastasis 2. PENYEBAB NON SPINAL 2.1 Hematovaskular 2.2 Rujukan 2.3 Psikhologik 2.4 Faktor risiko : obesitas, merokok

LBP NON SPESIFIK

1. Pemakaian / kegiatan fisik yang melebihi daya tahan pada struktur anatomi lumbal yang normal, misal : salah sikap dalam mengangkat 2. Pemakaian / kegiatan fisik yang normal pada struktur anatomi pinggang yang abnormal

RED FLAGS PERLU WASPADA

Fraktur : - Trauma : KLL, Olah raga - Trauma ringan pd osteoporosis Tumor - Riwayat cancer - Penurunan berat badan Infeksi - Demam - Infeksi bakteri tempat lain, drug abuse, immune suppresan ( Steroid, HIV ) Cauda equina sindrom - Saddle block anestesi - Bladder dysfunctin : retensi urin, inkontinensia - Kelemahan kaki : drop foot

1. Kelainan kongenital.
Kelainan kongenital menyebabkan :

1.
2.

Gangguan fungsi mekanik tulang belakang

Perubahan kelurusan tulang belakang

3.

Perubahan ukuran canalis spinalis

Ketiga hal ini lambat laun akan menimbulkan kelainan

pada diskus intervertebrale dan tulang belakang.

Spina bifida : Gangguan fusi lamina vertebrale. Sering terjadi pada vertebra lumbal dan sacral.

Sakralisasi vertebra lumbal V : Vertebra lumbal V bersatu dengan vertebra sacral.

Lumbalisasi vertebra sacral I :

Vertebra sacral I tampak seperti vertebra lumbal VI.

Spondilolisis :

Kelainan tulang pada pars interartikularis yaitu bagian tulang

belakang di dekat sambungan pedikel dengan lamina. Spondilolistesis : Corpus vertebra bergeser kedepan.

SPONDILOLISTESIS

2. Trauma a. Sprain

- Mengangkut barang berat dengan posisi yang kurang menguntungkan.

- Jatuh. - Gerakan yang mendadak. Keadaan-keadaan ini mungkin berlangsung kronik dan kambuh bila membungkuk atau mengangkat barang

Gejala : 1. Nyeri punggung bawah. 2. Sikap yang tidak normal karena spasme M. Sacrospinalis.

3. Nyeri bertambah pada perubahan sikap misalnya berdiri. 4. Nyeri berkurang bila istirahat

b. Fraktur vertebra Terjadi akibat jatuh, kecelakaan lalu lintas. Bila patah terjadi akibat trauma yang ringan, maka mungkin sudah ada dasar patologis sebelumnya, misalnya osteoporose, osteomalasia, hiperparatiroidea, hipertiroidea, mieloma, keganasan.

TRAUMA

3. Spondilosis. Terbentuk spur. 4. Araknoiditis. 5. Neuritis pleksus lumbosakralis. 6. Osteoartritis. Dapat menyebabkan penyempitan canalis spinalis sehingga radix dan saraf spinal tertekan. Radix terjepit diantara permukaan posterior vertebra dengan ligamentum flavum.

SPONDILOSIS

7. 8.

Rheumatoid arthritis. Ankylosing spondylitis (Marie Strumpell arthritis). Terutama terdapat pada laki-laki usia muda. Mula-mula pasien merasa kaku pada pagi hari atau setelah istirahat.

Kemudian timbul nyeri yang hilang timbul dan terjadi hambatan pergerakan yang progresif. Pergerakan rongga dada terhambat dan terdapat nyeri pada sternum.

Pada foto tampak destruksi dan penyempitan sendi

sakroiliaka; lama-lama akan tampak gambaran bamboo

spine. Bila ini sudah tampak, pasien tidak dapat lagi

menggerakkan punggung dan leher, tetapi rasa nyeri

hilang.

9.

Stenosis canalis spinalis

Pada saat berdiri dan berjalan pelan-pelan akan timbul kesemutan dan nyeri pada 1 atau 2 tungkai serta kelemahan kedua tungkai. Keluhan ini akan hilang bila jongkok, duduk dan terlentang. Kadangkadang terdapat rasa nyeri yang intermiten karena penekanan cauda equina. Jarang terjadi gangguan

miksi dan defekasi.

STENOSIS CANALIS SPINALIS

10.

Tumor tulang belakang. Tumor metastase. Tumor primer. Mieloma multipel.

Terdapat rasa nyeri yang tidak berkurang dengan

istirahat dan bertambah hebat pada waktu malam. Pada foto tampak destruksi tulang belakang.

MENINGIOMA

TUMOR INTRAMEDULLA

METASTASE KE VERTEBRA

11. Infeksi tulang belakang. Biasanya disebabkan kuman piogenik seperti Stafilokokus, E coli, kuman Tbc. Terdapat rasa nyeri yang tidak hilang dengan istirahat.
Pasien tidak panas. Laboratorium : Tidak ada lekositosis LED meningkat Foto : Destruksi vertebra Masa jaringan lunak Abses

SPONDILITIS TUBERKULOSA

ABSES EPIDURAL

12. Abses epidural. Etiologi : Stafilokokus, Pseudomonas. Terjadi akibat komplikasi tindakan pungsi lumbal atau penyuntikan obat. 13. Penyakit tulang metabolik. Osteoporose, osteomalasia. Nyeri biasanya terjadi setelah trauma ringan yang menyebabkan fraktur vertebra. Dapat terjadi penekanan radix dan medulla spinalis.

14. Nyeri rujukan Nyeri dari alat-alat di rongga thorax, abdomen dan pelvis akan dirujuk ke tulang belakang. Kelainan dari rongga pelvis seperti kelainan traktus urogenitale, endometriosis, tumor, kelainan letak uterus dan hamil akan dirasakan di daerah vertebra

sacral.

Kelainan dari alat-alat di rongga perut bagian bawah akan dirasakan di daerah vertebra lumbal 2 4. Kelainan dari alat-alat di rongga perut bagian atas seperti ulkus peptikum, tumor lambung dan duodenum akan dirasakan di daerah vertebra thoracal 8 vertebra lumbal 2.

15. Kelainan psikiatris. Nyeri pinggang bawah merupakan keluhan yang sering dari pasien histeria, neurosa, depresi, hipochondria dan malingering. Bila memang terdapat kelainan organik, nyeri akan bertambah hebat atau bertambah lama karena faktor-faktor psikologis, apalagi bila terdapat secondary gain. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Kadangkadang pasien menunjukkan sikap tubuh dan cara berjalan yang aneh.

H N P (HERNIA NUKLEUS PULPOSUS) Etiologi : 1. 2. Trauma Peregangan yang berlebihan misalnya mengangkat barang

berat

Patogenese.
Diskus intervertebrale terletak diantara 2 korpus

vertebra. Diskus terdiri dari bagian luar yaitu annulus

fibrosus dan bagian dalam yaitu nukleus pulposus. Annulus fibrosus terdiri dari jaringan kolagen yang padat. Nukleus pulposus terdiri dari jaringan ikat longgar seperti gelatin dan sel-sel tulang rawan serta

mengandung banyak air.

Annulus fibrosus melekat pada periost corpus vertebra dan menjadi satu dengan ligamentum posterior dan

ligamentum anterior.
HNP terjadi karena adanya kekuatan yang tiba-tiba

menekan vertebra dari atas atau dari bawah yang

merobek serabut-serabut annulus fibrosus sehingga

nukleus pulposus menonjol keluar.

Karena annulus fibrosus tebal dibagian depan dan tipis dibagian belakang maka HNP terjadi ke posterior atau posterolateral. Ini akan menekan medulla spinalis, radix dan saraf spinal pada saat melalui foramen intervetebrale. Faktor-faktor lain yang berperan dalam terjadinya HNP adalah perubahan degenerasi atau berkurangnya elastisitas annulus fibrosus.

Lokalisasi :
HNP paling sering terjadi pada vertebra lumbal yaitu

antara L4 dan L5 atau antara L5 dan S1, kemudian baru

pada vertebra cervical. HNP dapat terjadi pada lebih dari satu tempat. HNP jarang terjadi pada anak dan remaja.

HNP LUMBAL

Gejala klinis.
Lebih dari separuh pasien mempunyai riwayat trauma sebelumnya. Pasien merasakan sesuatu di punggung bawah dan segera akan diikuti ischialgia yaitu nyeri

dari pinggang yang menjalar kepantat, bagian posterior

paha lalu ke tungkai bawah. Rasa nyeri ini disertai kesemutan dan hipestesi.

Nyeri akan bangkit dengan pergerakan dan posisi tertentu sehingga pasien cenderung bersikap agak fleksi pada badan. Nyeri akan berkurang dengan sikap fleksi pada paha dan lutut.
Lordose lumbal berkurang. Timbul skoliose dan pinggul tampak miring. Terjadi spasme otot-otot spinal. Nyeri akan bertambah bila batuk, bersin, merejan waktu buang air besar atau mengangkat barang. Gerakangerakan ini akan menekan susunan tulang belakang sehingga diskus intervertebrale akan tergeser dan menekan radix.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Dapat terjadi kelemahan tungkai dan atrofi serta foot drop uni atau bilateral.

Bila kena cauda equina bisa terjadi gangguan miksi

dan defekasi.

Perkusi

pada

daerah

yang

herniasi

akan

menimbulkan nyeri lokal atau ischialgia.

Tes Laseque akan positif.

Diagnosis :
1. Foto vertebra lumbal dan sacral. Posisi : AP, lateral, oblique. Ini untuk melihat kelainan congenital dan tumor. Pada HNP foto bisa normal atau menunjukkan perubahan degenerasi dengan penyempitan diskus intervertebrale.

2.

Laboratorium.
Pemeriksaan kadar kalsium, fosfat, fosfatase asam, fosfatase alkali, gula dalam serum. Ini untuk mengetahui penyakit tulang metabolik, tumor tulang belakang atau neuropati diabetika.

3.

EMG

4.
5. 6. 7.

Mielografi
CT Scan lumbal CT mielografi MRI lumbal

Pengobatan :
1.
2. 3. 4. 5. 6.

Istirahat.
Analgetika. Anti inflamasi non steroid Obat pelemas otot misalnya diasepam Fisioterapi Operasi.

Jarang dilakukan operasi karena penyembuhan spontan sering terjadi. Operasi dilakukan bila pengobatan konservatif gagal dan radiologi

memang jelas menunjukkan adanya HNP.