BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Kasang Pudak
Pekerjaan : Buruh
MRS : 13 Agustus 2013

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama:
Benjolan yang semakin membesar pada payudara kanan sejak 2
tahun yang lalu.

b. RPP
2 tahun yang lalu timbul benjolan pada payudara kanan, pada
awalnya benjolan sebesar kelereng dan semakin membesar.
Terkadang dirasakan nyeri pada benjolan tersebut.
4 bulan yang lalu, benjolan tersebut pecah dan mengeluarkan
cairan yang berwarna merah kekuningan. Kemudian pasien
meminum obat herbal tetapi tidak ada perubahan.
2 bulan yang lalu, timbul benjolan baru di ketiak sebelah kanan
yang semakin membesar dan tidak dirasakan nyeri. Pasien juga
mengeluh kedua kakinya terasa lemah dan sulit diangkat, riwayat
terjatuh (-).
Merokok (+) berhenti sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat keluarga,
saudara, dan ibu kandung tidak ada yang mempunyai penyakit
yang sama seperti pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

 Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg RR : 20x/menit
Nadi : 76 x/ menit T : 37,5 ºC
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis, GCS 15
 Kepala : Normochepal
 Mata : CA -/-, SI -/-
 THT : Rinore (-), Otorea (-)

36
  Leher : Pembesaran KGB (-)
 Aksila : Teraba massa di aksila dekstra
 Thorak :
Pergerakan dinding dada simetris, Vesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-. BJ I – BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Distensi (-), Supel, BU (+), NT (-)
5 5
 Ekstremitas : Akral hangat (+/+), Kekuatan Motorik
2 2

IV. PEMERIKSAAN LOKALISATA

 Mamae Dekstra
Inspeksi: ukuran tumor 7,4 cm, kedua mammae tidak simetris,
ulkus (+), erosi (+), kemerahan (+), perdarahan (+), pus (+), nodul
satelit (+).
Palpasi: teraba massa dengan permukaan tidak rata, konsistensi
keras, immobile (+) dengan batas tidak tegas.
 Aksila Dekstra
Inspeksi: Tampak benjolan di aksila dekstra, hiperemis (-)
Palpasi : Teraba massa sebesar telor ayam kampung, yang tefiksir,
berbatas tegas (+), konsistensi keras (+), nyeri tekan (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium
- Darah Rutin (13/08/2013)
WBC : 9,5 103/mm3
RBC : 4,01 106/mm3
HB: 10,4 L g/dl
HT : 32,5 L%
PLT : 342 103/mm3
- Kimia Darah Lengkap (14/08/2013)

37
 o Faal Hati: Bilirubin total (0,7 mg/dl), Bilirubin direk (0,3
mg/dl), Bilirubin indirek (0,4 mg/dl), Protein total (6,4
g/dl), Albumin (3,1 g/dl), Globulin (3,3, g/dl), SGOT (53
U/L), SGPT (24 U/L).
o Faal Ginjal: Ureum (20,0 mg/dl) dan Kreatinin (0,8 mg/dl).
o Gula Darah: Glukosa Darah Sewaktu 120 mg/dl.
- Pemeriksaan Elektrolit
o Natrium (134,18 mmol/L)
o Kalium (2,93 mmol/L)
o Chlorida (101,23 mmol/L)
- Foto Thoraks
o Jantung dan Paru : Normal
- USG Abdomen
o Hepar : Tidak ditemukan metastase di Hepar
- CT Scan Kepala : Normal
- Bone Scan
- Biopsi

VI. DIAGNOSA
Tumor Payudara Dekstra Suspect Ganas (T4N2Mx) dengan Paraparese
Inferior

VII. TERAPI/TINDAKAN
- Simptomatis
o IVFD RL 30 tetes / menit
o Drip Ketorolac 2 x 30 mg
o Ceftriaxone 1x 2 gr
o Ranitidin 2 x 50 mg
- Menunggu Hasil PA

38