BAB 3 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat : LS : 66 tahun : Perempuan : Jl. Teuku Umar No.77 Losung Kec. Padang Sidempuan Selatan Status Pekerjaan Tanggal Masuk : Menikah : IRT : 20 Agustus 2013

Anamnesis Keluhan utama : Nyeri pada pundak kiriNyeri pada pundak kiri Telaah : Hal ini sudah disadari os sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya os mengeluh kulit payudara kiri terasa mengeras dan kasar, namun tidak sakit. Kemudian puting masuk ke dalam, namun tidak mengeluarkan cairan. Lama kelamaan seluruh payudara kiri os terasa mengeras dan dari puting keluar sedikit cairan berwarna hijau.

Riwayat melahirkan anak pertama pada usia 23 tahun, anak berjumlah 7 orang. Riwayat KB tidak jelas. Riwayat menarch tidak jelas. Os sudah menopause, namun riwayat menopause tidak jelas. Riwayat keluarga menderita kanker payudara sebelumnya disangkal os. Riwayat menderita penyakit payudara sebelumnya disangkal os.

RPT

:-

23

RPO

:-

Status praesens Sensorium Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : compos mentis : 110/80 mmHg : 80 x/menit : 24 x/menit : 37o C Keadaan Umum : sedang Keadaan Gizi : sedang

Status lokalisata Kepala : Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+) Telinga : Tidak ada kelainan Hidung : Tidak ada kelainan Mulut Leher Toraks : Tidak ada kelainan : asimetris, papila mamae retraksi, peau dorange : teraba massa terfiksir di mamae sinistra 12 x 10 x 3 cm, batas tidak tegas. Mammae dextra dalam batas normal. Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

: Trakea medial, pembesaran KGB (-) : Inspeksi Palpasi

Auskultasi : suara pernafasan: vesikuler pada kedua lapangan paru Suara tambahan: Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris : soepel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : timpani

Auskultasi : peristaltik (+) normal Ekstremitas : Pols 80x/menit reg, T/V cukup, akral hangat, CRT <3, TD: 110/80 mmHg, Temp:36,2 oC KGB : teraba pembesaran KGB di axilla sinistra mobile

24

Diagnosis (L) Breast Neoplasma Sugg Malignant T4bN1Mx

Pengobatan Na Diclofenac 2 x 250 mg Cefadroxil 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 150 mg

Penjajakan Pemeriksaan darah: Darah lengkap, hemostasis, LFT, elektrolit, KGD ad random Foto lumbal PA/ L (2 posisi) Bone Scan Biopsi jaringan USG

Hasil Laboratorium Pemeriksaan Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Hasil 14. 50 gr% 4.37 x 106/mm3 15.36 x 103/mm3 28.60% 278x 103/mm3 62.60% 9.61% 12.60% 2.80% Nilai Normal 12.6 17.4 4,20 4.87 4,5-11 43-49 150-450 37-80 20-40 2-8 1-6

25

Basofil Pemeriksaan PT Kontrol Pasien INR APTT Kontrol Pasien TT Kontrol Pasien

0,30 Hasil 13.20 16.4

0-1

1,24

32,0 30.0

15.4 17.9

Pemeriksaan Gula darah sewaktu Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Klorida

Hasil 85.40 mg/dL

Nilai Normal < 200

15.70 mg/dL 0.58 mg/dL

<50 0,7-1,2

129 mEq/L 3,7 mEq/L 108 mEq/L

135-155 3,6-5,5 96-106

Foto lumbal PA/ L (2 posisi)

VERTEBRA LUMBOSAKRAL Tampak fraktur kompresi pada corpus vertebra thoracal 11 Tampak corpus vertebra berbentuk lebih pipih Pedicel masih kabur pada corpus vertebra lumbal 3

26

Densitas tulang menurun dengan penebalan Kedudukan tulang-tulang lainnya masih baik Kesimpulan: Fraktur kompresi vertebra thoracal 11 Metastase pada corpus vertebra lumbal 3

Pemeriksaan histopatologi biopsi jaringan payudara kiri: Makroskopik: Diterima jaringan payudara dengan volume 0,5 cc, kenyal, warna abu-abu. Mikroskopik: Sediaan massa payudara tampak dibentuk oleh proliferasi sel epitel kelenjar payudara yang sebagian besar membentuk massa padat yang tumbuh infiltratif di antara stroma jaringan kat. Sl epitel bentuk pleomorfik membesar, nukleus membesar, kromatin kasar, nukleoli menonjol, membran inti ireguler, sitoplasma banyak, dan eosinofilik. Mitosis <10/lpb. Daerah nekrosis dan perdarahan dijumpai di antara stroma. Kesimpulan: Invasive Ductal Carcinoma Grade II (WHO : Moderately Differentiated)

Pemeriksaan sidik tulang (Bone Scan): Interpretasi: Pencitraan dilakukan secara statik dan SPECT 3 jam setelah penyuntikan radiofarmaka. Dari pencitraan statik whole body scan dan spot, tampak penangkapan

radioaktivitas meningkat patologis difus pada kalvaria, hot spots pada os costae III, IV, V kanan anterior, costo vertebral joint VI kiri, costovertebral joint XI-XII, os vertebral thoracal XII, os vertebra lumbal I, 1/3 medial os humerus kanan, spina ischiadica anterior superior kanan, acetabulum kanan.

27

Dari pencitraan SPECT thorax, tampak penangkapan radioaktivitas meningkat patologis (hot spots) pada os costae III-V kanan anterior, os costae IX kiri

anterior, os costae XI kanan, os vertebra thoracal XII, os vertebra lumal I. Dari pencitraan SPECT pelvis, tampak penangkapan radioaktivitas meningkat patologis (hot spots) pada os vertebra thorakal XII, os vertebra lumbal I, os costae XI kanan. Spina ischiadica anterior superior kanan, acetabulum kanan. Dari pencitraan tampak adanya retensi radiofarmaka di kedua ginjal.

Kesimpulan: Gambaran demikian sesuai untuk multiple mtastase ke tulang. Saran: Kontrol ulang 6 bulan lagi Renogram untuk melihat fungsi ginjal

Follow-up Tanggal 22 Agustus 2013 S Stabil O A P TD: 120/80 Breast Ca (L) - Paracetamol 2x mmHg T4bN0M0 500mg HR: 100x/i - Ranitidine 2x50mg RR: 20x/i - USG Liver T: 36,2 C - Pembacaan Foto Thorax - R/ Biopsi insisi - Konsul Neurologi TD: 110/80 Breast Ca (L) - Paracetamol mmHg T4bN0M0 2x500mg HR: 90x/i - Ranitidine 2x50mg RR: 20x/i - USG Liver T: 36C - Susul konsul Foto Thorax - R/ Bone Scan - Biopsi insisi - Konsul Neurologi TD: 120/70 Breast Ca (L) - Paracetamol 2x1 mmHg T4bN0M0 - Ranitidine 2x1 HR: 100x/i RR: 20x/i 28

23 Agustus 2013

Stabil

24 Agustus 2013

Stabil

T: 36C

25 Agustus 2013

Stabil

TD: 120/70 Breast Ca (L) - Paracetamol 2x1 mmHg T4bN0M0 - Ranitidine 2x1 HR: 100x/i RR: 20x/i T: 37,2C

Tanggal S 26 Stabil Agustus 2013

O A P TD: 120/70 Breast Ca (L) - Paracetamol 2x1 mmHg T4bN0M0 - Ranitidine 2x1 HR: 100x/i RR: 20x/i T: 36C

27 Lemah, Borok pada Agustus BAB tidak paydara kiri, 2013 lancar Perdarahan (-) TD: 120/70 mmHg HR: 100x/i RR: 20x/i T: 36C

Breast Neoplasma Suspect Malignant T4bN1M1 (tulang)

- Paracetamol 3x500mg - Ranitidine 2x50mg - Susul hasil Bone Scan - Menunggu hasil PA

28 Lemah, Borok pada Agustus BAB tidak paydara kiri 2013 lancar ukuran 5,1x4,5cm, benjolan padat dan mobile di payudara kanan TD: 120/70 mmHg HR: 100x/i RR: 20x/i T: 37,5C

Breast Neoplasma Suspect Malignant T4bN1M1 (tulang)

- Paracetamol 3x500mg - Ranitidine 2x50mg - Susul hasil Bone Scan - Susul hasil PA

29

Tanggal 29 Agustus 2013

S Lemah, BAB tidak lancar

30 Agustus 2013

Lemah, susah BAB

O Borok pada paydara kiri ukuran 5,1x4,5cm, Benjolan padat dan mobile di payudara kanan, - Benjolan di gluteus dextra, eritma (+) TD:120/70 mmHg HR: 90x/i RR: 20x/i T: 37,5C -Borok pada paydara kiri ukuran 5,1x4,5cm, Benjolan padat dan mobile di payudara kanan, - Benjolan di gluteus dextra, eritma (+) TD:110/70 mmHg HR: 100x/i RR: 20x/i T: 37.4C O -Borok pada paydara kiri ukuran 5,1x4,5cm, Benjolan padat dan mobile di payudara kanan, - Benjolan di gluteus dextra,

A Breast Neoplasma (L) T4bN1M1 (tulang) + ulkus dekubitus

P - Paracetamol 3x500mg - Ranitidine 2x50mg - Susul hasil Bone Scan - Susul hasil PA - Rawat luka ulkus dekubitus dengan Metronidazole

Breast - Paracetamol Neoplasma 3x500mg (L) T4bN1M1 - Ranitidine 2x50mg (tulang) + - Rawat luka ulkus ulkus dekubitus dengan dekubitus Mebo

Tanggal S 31Agustus Lemah, 2013 makan sedikit

A Breast Neoplasma (L) T4bN1M1 (tulang) + ulkus dekubitus

P - Diet MB - Susul hasil PA - Rawat luka ulkus dekubitus per hari

30

1 Lemah, September susah 2013 BAB

eritma (+) TD:120/80 mmHg HR: 90x/i RR: 20x/i T: 36C -Borok pada paydara kiri ukuran 5,1x4,5cm, Benjolan padat dan mobile di payudara kanan, - Benjolan di gluteus dextra, eritma (+) TD:110/70 mmHg HR: 100x/i RR: 20x/i T: 36C O -Borok pada paydara kiri ukuran 5,1x4,5cm, Benjolan padat dan mobile di payudara kanan, - Benjolan di gluteus dextra, eritma (+) TD:110/70 mmHg HR: 80x/i RR: 20x/i T: 36C -Borok pada paydara kiri ukuran 5,1x4,5cm, Benjolan padat

Breast - Diet MB Neoplasma - Susul hasil PA (L) - Rawat luka ulkus T4bN1M1 dekubitus per hari (tulang) + ulkus dekubitus

Tanggal 2 September 2013

S Stabil, demam (), Nyeri ()

A Breast Neoplasma (L) T4bN1M1 (tulang) + ulkus dekubitus

P - Diet MB - Paracetamol 3x500mg - Vitamin B Komplek 1x1 - Rawat luka ulkus dekubitus - Hasil PA (Invasive Ductal Carcinoma grade II)

3 Stabil September 2013

Breast - Diet MB Neoplasma - Paracetamol (L) T4bN1M1 3x500mg (tulang) + - Vitamin B Komplek ulkus 2x1

31

dan mobile di dekubitus payudara kanan, - Benjolan di gluteus dextra, eritma (+) TD:120/80 mmHg HR: 80x/i RR: 20x/i T: 36C

- Rawat luka ulkus dekubitus - Hasil PA (Invasive Ductal Carcinoma grade II)

32