BAB 3 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat : Rian : 1 tahun 6 bulan : Laki-laki : Jalan Abri Gg Saudara Kec Pancur Batu Kab Deli Serdang Status Pekerjaan Tanggal Masuk : Belum menikah : : 8 Juli 2013 pukul 19.00 WIB

Anamnesis Keluhan utama : Luka bakar pada wajah, dada dan kedua tangan Telaah : Luka bakar dialami pasien 1 jam SMRS. Luka bakar dijumpai pada daerah wajah, dada, kedua tangan serta pada kedua tungkai pasien. Awalnya orangtua (ibu) pasien sedang membakar sampah, kemudian saat sedang menyiram minyak lampu, api menyambar dan merembes ke arah pasien yang sedang ikut membakar sampah. Karena panik, ibu pasien langsung memadamkan api dengan cara memeluk pasien dengan erat. Pasien kemudian diolesi pasta gigi oleh ibu pasien dan segera dibawa ke bidan dan puskesmas. Kemudian oleh puskesmas dirujuk ke RSUP Haji Adam Malik untuk penanganan lebih lanjut. RPT RPO ::-

36

Primary survey A : Airway : Clear B : RR : 26 x/i, SP : Vesikuler, ST : -,Snoring (-)/ Gargling(-)/ Crowing(-) Riwayat sesak (-) / Asma (-) / Batuk (-) / Alergi (-) C : Akral : Hangat , TD : - mmHg, kuat/cukup, Temp : 37,1 C D : Sens : GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor, : ki: 3 mm / ka :3 mm, RC +/+.
0

HR :

102 x/i, Reguler , T/V

Secondary survey Kepala : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor diamter 3 mm, refleks cahaya (+/+) , luka bakar (+) o/t regio face 4,5% , bula(-) Leher Toraks : Trakea medline, pembesaran KGB (-), luka bakar (-) : Look : simetris fusiformis, luka bakar (+) o/t regio anterior

chest 12,5%, bula (-) Listen : suara pernafasan: vesikuler pada kedua lapangan paru Suara tambahan: Feel Abdomen : Look Listen Feel Genital : stem fremitus kanan = kiri : simetris, luka bakar (-) : timpani, peristaltik (+) normal : soepel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

: Laki- laki, (-) sirkumsisi, luka bakar (-)

Ekstremitas : Atas : luka bakar (+) 7% o/t regio (R) superior extremity, 6% o/t (L) superior extremity, bula (+), kulit mengelupas Bawah : luka bakar (+) 1% o/t regio right knee, kulit mengelupas (+)

37

Persentase luka bakar : Kepala dan leher Trunkus anterior Trunkus posterior Esktremitas atas kanan Ekstremitas atas kiri : 4,5 % : 12,5 % :0% :7% :6%

Ekstremitas bawah kanan : 1 % Ekstremitas bawah kiri Genitalia Total :0% :0%+ : 31 %

Diagnosis Flame Burn 31% grade IIA-IIB

Pengobatan Resusitasi cairan: 992 cc/ 24 jam o 496 cc/ 8 jam I o 496 cc/ 16 jam II Inj. ATS 1500 IU Inj. Novalgin 80 mg Inj. Ceftriaxon 250 mg/12 jam Inj. Ranitidin 15 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 10 mg/ 8 jam

38

Rencana : Debridement dengan rawat tertutup Rawat PICU

Penjajakan Pemeriksaan darah: Darah rutin, hemostasis, RFT, elektrolit, KGD ad random Radiologi : foto toraks

Hasil Laboratorium dan Patologi Klinik RSUP H.Adam Malik Medan Satuan Hematologi Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV PCT PDW Hitung jenis: Neutofil Limfosit Monosit Eosinofil % % % % 37-80 20-40 2-8 1-6 72.50 19.00 7.5 0.7 g% 106/mm3 103/mm3 % 103/mm3 fL Pg g% % fL % fL 11.3-14.1 4.40-4.48 6.0-17.5 37-41 217-497 81-95 25-29 29-31 11.6-14.6 7.2-10.0 9.50 3.78 17.90 28.3 1027 74.90 25.10 33.60 16.00 7.50 0.76 7.0 Rujukan 08/07/2013

39

Basofil Neutrofil absolut Limfosit absolut

% 103/L 103/L

0-1 1.9-5.4 3.7-10.7 0.3-0.8 0.20-0.50 0-0.1

0.2 12.90 3.40 1.35 0.13 0.06

Monosit absolut 103/L Eosinofil absolut Basofil Absolut 103/L 103/L

Jenis Pemeriksaan FAAL HEMOSTASIS PT + INR Waktu Protombin Kontrol Pasien INR APTT Kontrol Pasien Waktu Trombin Kontrol Pasien METABOLISME KARBOHIDRAT Glukosa Darah (sewaktu) GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Natrium (Na)

Satuan

Rujukan

08/7/2013

detik detik

13.7 17.5 1.43

detik detik

33.3 36.5

detik detik

14.6 14.5

mg/dL mg/dL mg/dL

< 200 < 50 0.21 0.41

95.60 15.90 0.24

mEq/L

135 155

134

40

Kalium (K) Klorida (Cl)

mEq/L mEq/L

3.6 5.5 96 106

4.1 110

Foto Thoraks pada tanggal 8 Juli 2013

Kesimpulan: Tidak tampak kelainan pada cor dan paru

Satuan KIMIA KLINIK HATI Albumin METABOLISME KARBOHIDRAT Glukosa Darah (sewaktu) mg/dL

Rujukan 3.8 5.4

10/7/13

g/dL

2.6

< 200

113.30

41

GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl) mEq/L mEq/L mEq/L 135 155 3.6 5.5 96 106 132 4.4 109 mg/dL mg/dL < 50 0.24 0.41 10.80 0.20

Hasil Laboratorium dan Patologi Klinik RSUP H.Adam Malik Medan (11/07/2013) Satuan Hematologi Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV PCT PDW Hitung jenis: Neutofil Limfosit % % 37-80 20-40 57.50 33.50 g% 106/mm3 103/mm3 % 103/mm3 fL pg g% % fL % fL 11.3-14.1 4.40-4.48 6.0-17.5 37-41 217-497 81-95 25-29 29-35 11.6-14.5 7.20-10.0 9.30 3.73 10.77 29.03 683 75.5 24.5 22.4 18.3 8.00 0.55 7.8 Rujukan 11/07/2013

42

Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil absolut Limfosit absolut Monosit absolut Eosinofil absolut Basofil Absolut

% % % 103/L 103/L 103/L 103/L 103/L

2-8 1-6 0-1 1.5-5.4 1.7-10.7 0.3-0.8 0.10-0.30 0-0.1

5.80 3.00 0.00 6.23 3.64 0.62 0.22 0.06

Jenis Pemeriksaan Faal Hemostasis PT + INR Waktu Protombin Kontrol Pasien INR APTT Kontrol Pasien Waktu Trombin Kontrol Pasien
Kimia Klinik HATI

Satuan

Rujukan

11/07/2013

detik detik

13.0 15.5 1.21

detik detik

32.0 26.8

detik detik

14.00 13.8

Albumin METABOLISME KARBOHIDRAT Glukosa Darah (sewaktu) GINJAL Ureum

g/dL

3.6-5.4

2.7

mg/dL mg/dL

< 200 < 50

64.2 13.90

43

Kreatinin ELEKTROLIT Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl)

mg/dL

0.24-0.41

0.18

mEq/L mEq/L mEq/L

135 155 3.6 5.5 96 106

127 5.3 107

Hasil Laboratorium dan Patologi Klinik RSUP H.Adam Malik Medan (18/07/2013) Satuan Hematologi Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV PCT PDW Hitung jenis: Neutofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil % % % % % 37-80 20-40 2-8 1-6 0-1 65.10 17.40 16.20 0.90 0.40 g% 106/mm3 103/mm3 % 103/mm3 fL pg g% % fL % fL 11.3-14.1 4.40-4.48 6.0-17.5 37-41 217-497 81-95 25-29 29-35 11.6-14.5 7.20-10.0 8.50 3.61 10.27 26.90 746 74.5 23.00 31.00 16.20 6.50 0.64 5.6 Rujukan 18/07/2013

44

Neutrofil absolut Limfosit absolut Monosit absolut Eosinofil absolut Basofil Absolut

103/L 103/L 103/L 103/L 103/L

1.5-5.4 1.7-10.7 0.3-0.8 0.10-0.30 0-0.1

6.4 1.29 1.66 0.09 0.04

Jenis Pemeriksaan Faal Hemostasis PT + INR Waktu Protombin Kontrol Pasien INR APTT Kontrol Pasien Waktu Trombin Kontrol Pasien
Kimia Klinik HATI

Satuan

Rujukan

18/07/2013

detik detik

12.90 17.20 1.37

detik detik

33.0 31.8

detik detik

16.5 19.4

Albumin METABOLISME KARBOHIDRAT Glukosa Darah (sewaktu) GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Natrium (Na)

g/dL

3.6-5.4

2.6

mg/dL mg/dL mg/dL

< 200 < 50 0.24-0.41

95.90 21.10 0.25

mEq/L

135 155

132

45

Kalium (K) Klorida (Cl)

mEq/L mEq/L

3.6 5.5 96 106

4.2 107

Foto pasien post debridement :

46

47