BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Anatomi Payudara2,4,5 Payudara terletak di antara lapisan subdermal jaringan adiposa dan fascia pektoralis.

Batas payudara normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior (pada usia tua dapat mencapai iga 7), serta antara taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Dua pertiga bagian atas mammae terletak di atas otot pektoralis mayor sedangkan sepertiga bawahnya terletak di atas otot seratus anterior, otot oblikus abdominis, dan otot rektus abdominis. Parenkim payudara terdiri atas 15-20 lobus, dan setiap lobus terdiri atas beberapa lobulus, masing-masing mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla mammae (nipple-areola complex). Setiap duktus laktefierus dibatasi oleh susunan spiral sel kontraktil myoepitel. Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus.

2.1

A Ductus B Lobulus C Sinus lactiferous D Puting susu (nipple) E Jaringan lemak F Otot pectoralis mayor G Tulang Iga Pembesaran: A sel normal B membrane basal C lumen (saluran tengah)
Gambar 1. Potongan sagital mammae dan dinding dada beserta pembesaran

Payudara mendapat perdarahan dari: 1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi medial glandula mammae 2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae bagian dalam (deep surface) 3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian lateral payudara Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu: 1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna 2. Cabang-cabang v. aksilaris: v. thorako-akromialis, v. thorako-dorsalis, v. thorako lateralis 3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru). Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (34 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) (Hughes dkk, 2000). Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. Terdapat enam kelompok kelenjar limfatik yang dikenal oleh ahli bedah yaitu kelompok limfatik vena aksilaris, mammaria eksterna, skapular, sentral, 4

subklavikular, dan interpektoral (Rotters group). Sekitar 75% aliran limfatik payudara mengalir ke limfatik aksila, sebagian lagi ke mammaria interna terutama bagian sentral dan medial, dan ke kelanjar interpektoralis. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena aksilaris dan bagianbagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat : a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB interpectoral (Rotter's) c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor termasuk subclavicular, infraclavicular, atau apical

Gambar 2. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial dari M. Pectoralis minor. 2.2 Fisiologi payudara4

Perkembangan payudara dan fungsinya dipengaruhi oleh Bermacam stimulus, diantaranya stimulus dari estrogen, progesteron, prolaktin, oksitosin, hormon tiroid, kortisol dan growth hormon. Terutama estrogen, progesteron, dan prolakltin telah dibuktikan memiliki efek tropik yang esensial dalam 5

perkembangan perkembangan

dan

fungsi

payudara

normal.

Estrogen

mempengaruhi perubahan

duktus,

sedangkan

progesteron

berperandalam

perkembangan epitel dan lobular. Prolaktin adalah hormon primer yang menstimulus laktogenesis pada akhir kehamilan dan pada periode postpartum. Prolaktin meningkatkan regulasi reseptor hormon dan menstimulasi

perkembangan epitel. Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang tidak nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobularis dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

2.3. Kanker payudara 2.3.1. Definisi Kanker payudara adalah keganasan yang berasal primer dari jaringan payudara.

2.3.2.

Epidemiologi2 Pada tahun 2010 sebanyak 200.000 kasus kanker payudara invasif dan

54.000 karsinoma insitu dijumpai di Amerika Serikat. Kanker payudara merupakan pembunuh kedua setelah kanker paru-paru, dengan 40.000 kematian per tahun. Di seluruh dunia, 1 juta kasus payudara dijumpai setiap tahunnya. Insidensi kanker payudara semakin meningkat dari tahun ke tahun akibat meningkatnya usia harapan hidup dan perubahan gaya hidup. 2.3.3. Etiologi dan Faktor Resiko3 Faktor resiko terjadinya kanker payudara adalah usia, usia menarche awal dan menopause lama, usia pertama kehamilan lanjut dan nulliparitas, riwayat keluarga, riwayat penyakit payudara jinak sebelumnya, radiasi, pengaruh gaya hidup seperti diet, obesitas, alkohol dan merokok, kontrasepsi oral dan penggunaan terapi hormon. Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara ratarata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah. Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau

mengkonsumsi

estrogen

ditambah

progestin

setelah

menopause

juga

meningkatkan risiko kanker. Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara. Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini. Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya. Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS]. Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari. Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi 8

estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker. 2.3.4 Gejala Klinis Kanker Payudara4

Wanita dengan kanker payudara, bisa jadi mengalami gejala-gejala berikut. Kadang meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker dia tidak merasakan gejala apapun. Atau boleh juga ditubuhnya menujukkan gejala tersebut tetapi bukan karena kanker payudara, tetapi akibat kondisi medis lain. Adapun tanda-tanda atau gejalanya antara lain : Ada bejolan yang keras di payudara o Bentuk umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. o Puting berubah (bisa masuk kedalam, atau terasa sakit terus-menerus), mengeluarkan cairan atau darah

o Kulit atau puting susu menjadi tertarik ke dalam (retraksi), bewarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi odema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk, mengkerut, atau timbul borok pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin membesar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain pendarahan pada puting susu, rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul

apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang, kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh. Ada perubahan pada kulit payudara diantara berkerut, iritasi, seperti kulit jeruk. Adanya benjolan-benjolan kecil Ada luka di payudara yang sulit sembuh Payudara terasa panas, memerah, dan bengkak. Terasa sakit atau nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tetapi tetap harus diwaspadai). Terasa sangat gatal di daerah sekitar puting. Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal tidak terasa sakit. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali degan mengetahui kriteria operabilitas Heagensen sebagai berikut : Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); Adanya nodul satelit pada kulit payudara; Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; Terdapat nodel parasternal dan nodel supraklavikula; Adanya edema lengan dan metastase jauh; Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain. Diagnosa4

2.3.5.

Terdapat berbagai macam cara untuk mendiagnosa kanker payudara dan untuk menentukan apakah suda ada metastasis ke organ lain. Beberapa tes juga berguna untuk menentukan pengobatan yang paling efektif untuk pasien. Kebanyakan pada

10

tipe kanker, biopsi (mengambil sedikit jaringan untuk diteliti dibawah mikroskop, dilakukan oleh ahli patologi) adalah jalan satu-satunya untuk menentukan secara pasti diagnosis kanker. Apabila biopsy tidak mungkin dilakukan, dokter akan mengusulkan tes lain untuk membantu diagnosa. Test Imaging bisa digunakan untuk menemukan apakah telah terjadi metastasis. Dokter akan

mempertimbangkan faktor-faktor di bawah ini, ketika memutuskan tes diagnostik: Usia dan kondisi medis pasien Tipe kanker Beratnya gejala Hasil tes sebelumnya

Tes diagnosa kanker payudara biasanya dimulai apabila wanita atau dokter menemukan suatu massa atau pengerasan yang tidak normal (suatu titik kecil dari kalsium, biasanya dilihat pada saat X-ray), pada screening mammogram. Atau bisa juga suatu yang tidak normal di payudara wanita ditemukan pada pemeriksaan klinis atau pemeriksaan sendiri. Beberapa tes mungkin dilakukan untuk memastikan diagnosa dari kanker payudara. Tidak pada semua orang akan dilakukan seluruh test dibawah ini:

IMAGING TEST : Diagnostic mammography Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar yang bisa diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya puting mengeluarkan cairan atau ada banjo;an baru. Diagnostic mammography bisa juga digunakan apabila sesuatu yang mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram. Ultrasound (USG) Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa membedakan suatu masa yang padat, yang

11

kemungkinan kaMRI merupakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi gambaran detail dari tubuh. Apabila seorang wanita telah didiagnosa mempunyai kanker maka untuk memeriksa payudara lainnya dapat digunakan MRI. Tetapi ini tidaklah mutlak karena dapat digunakan untuk screening saja. Menurut American Cancer Society (ACS), wanita yang mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara, seperti pada wanita dengan mutasi gen BRCA atau banyak anggota keluarganya terkena kanker payudara, sebaliknya juga mendapatkan MRI, bersamaan dengan mammografi. MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu kumpulan masa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihbat pada saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat. Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan pada yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak dapat menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsi.

TES DENGAN BEDAH Biopsi Suatu tes bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker tapi hanya biopsi yang bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sampel yang diambil dari biopsy, dianalisa oleh ahli patologi (dokter spesialis yang ahli dalam menterjemahkan testes laboratorium dan mengevaluasi sel, jaringan, dan organ untuk menentukan penyakit). Image guided biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang mencurigkan tidak teraba. Itu dapat dilakukan dengan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB, menggunakan jarum kecil untuk mengambil sampel jaringan). Stereotactic Core Biopsy (menggunakan X-ray untuk menentukan jaringan yang akan diambil) atau Vacuum Assisted Biopsy (menggunakan jarum yang nker, dan kista yang berisi cairan, yang kemungkinannya bukan kanker tebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas). Dalam melakukan prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu

12

oleh mammografi. USG atau MRI. Metal klip kecil dapat diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi untuk menentukkan pengobatan dan menentukkan stadium. Core Biopsy dapat menentukkan jaringan FNAB dapat menentukkan sel dari suatu masa yang berada dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukkan adanya sel kanker. Surgical Biopsy (biopsi dengan cara operasi) mengambil sejumlah besar jaringan. Biopsy ini biasa incisional (mengambil sebagain dari benjolan) atau excisional (mengambil seluruh benjolan) Apabila didiagnosa kanker, operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk mendapatkan clear margin area (area jaringan disekitar tumor dimana dipastikan sudah bersih dari sel kanker) kemungkinan, sekalian mengambil jaringan kelenjar getah bening. Jaringan yang didapat dari biopsy juga akan dites oleh dokter untuk menentukan pengobatan. Tes itu untuk melihat : -ciri tumor. Apakah tumor itu invasif (biasanya menyebar) atau in situ (biasanya tidak menyebar). Ductal (dalam saluran susu) atau lobular (dalam kelenjar susu) Grade (seberapa besar perbedaan kanker itu dari sel sehat) dan apakah sel kanker telah menjalar ke pembuluh darah atau pembulu getah bening. Margin dari tumor juga diamati.

positif mengandung receptor ini [ER (+) dan PR (+)], kanker ini berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan terapi hormon. -erb2). Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata pada 25% penderita kanker. Dengan mengetahui status HER2 (positif atau negatif), maka dapat ditentukan apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat yang disebut trastuzumab (HERCEPTIN) atau tidak. 13

Genetic Desription of the Tumor. Tes dengan melihat unsur biologi dari tumor, untuk memahami lebih dalam mengenai kanker payudara. Oncotype DX adalah tes untuk mengukur resiko seberapa jauh kekambuhannya.

TES DARAH Tes darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Tes-tes itu antara lain :

sel darah merah

seluruh badan tuk membantu melawan infeksi

JUMLAH ALKALINE PHOSPHATASE Jumlah enzim yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke hati, saluran empedu dan tulang.

14

SGOT DAN SGPT Tes ini untuk mengevaluasi fungsi hati. Angka yang tinggi dari salah satu tes ini mengindikasikan adanya kerusakan pada hati, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke hati.

TUMOR MARKER TEST Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, urin atau jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses yang tidak normal di dalam tubuh akibat kanker. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sampel darah. Pada standar PRODIA tumor marker tidak boleh melebihi angka 30.

TES-TES LAIN Tes-tes lain yang biasa dilakukan untuk kanker payudara adalah : Photo Thorax untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran ke paru-paru. Bonescan untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pasien disuntikan radioactive tracer pada pembuluh vena yang akan berkumpul di tulang yang menujukkan kelainan karena kanker. Jarang antara suntikan dan pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyakbanyak. Hasil yang terlihat adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan kelainan akan melihat warnya lebih gelap dari tulang normal. Computed Tomography (CT atau CAT) Scan. Untuk melihat secara detail letak tumor. Pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tetapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama benar dengan infus. Setelah disuntik CT-Scan dapat segera dilakukan.CT-scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang di scan 3 dimensi. Positron Emission Tomograpy (PET) Scan. Untuk melihat apakah kanker sudah menyebar. Dalam PET scan, cairan glukosa yang mengandung radioaktif

15

disuntikan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut dibandingkan sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CT scan, MRI, dan pemeriksaan secara fisik. Stadium6

2.3.6.

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons). Sistem TNM TNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor size atau ukuran tumor, N yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut : Klasifikasi stadium menurut TNM: Ukuran Tumor = T T0 Tis T1 Interpretasi Tak ada bukti lesi primer Karsinoma in situ Diameter tumor terbesar <= 2 cm

16

T1a T1 b T1c T2 T3 T4

Diameter terbesar > 0,1, tapi < 0,5 cm Diameter terbesar > 0,5 cm, tapi <=1 cm Diameter terbesar > 1 cm, tapi <=2 c, Diameter tumor terbesar > 2 cm Diameter tumor terbesar >5 cm Berapa pun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding torak atau kulit.

T4a T4b

Menyebar ke dinding toraks Udem kulit mamae (termasuk peau dorange) atau ulserasi atau nodul satelit di mamae ipsilateral

T4c T4d

Terdapat 4a dan 4b sekaligus Karsinoma mama inflamatorik

Palpable Lymph Node (N) N0 N1

Interpretasi Kanker belum menyebar ke lymph node Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral dan dapat digerakkan

N2

Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau melekat pada struktru lengan

N3

Kanker telah menyebar ke mammary lymph node atau supraclavicular lymph node ipsilateral

Metastase = M M0 M1

Interpretasi Tidak ada metastase ke organ yang jauh Metastase ke organ jauh

17

Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium

Ukuran Tumor

Palpable Node

Lymph Metastase

0 1 IIA

Tis T1 T1 T2

N0 N0 N1 N0 N1 N0 N2 N1 N3 N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

IIB

T2 T3

IIIA

T1, T2 T3

IIIB IV

T4 T

2.3.7.

Penatalaksanaan7,8,9

Terapi bedah Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III disebut kanker mammae operabel. Pola operasi yang sering dipakai adalah : 1. Mastektomi radikal : Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. Pektoralis mayor, m. Pektoralis minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinu enblok direseksi. Namun sekitar 20 tahun belakangan ini, dengan pemahaman lebih dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae, ditambah makin banyaknya kasus

18

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi, maka penggunaan mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang.

2.

Mastektomi radikal modifikasi : Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.

Pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m. Pektoralis mayor, mereseksi m. Pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini mempunyai kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. Dewasa ini, mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar, luas digunakan secara klinis.

3.

Mastektomi total : Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar

limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.1

Radioterapi Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan : 1. Radioterapi murni kuratif : Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.

2. Radioterapi adjuvan : Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi kanker mammae yang operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional). Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah : diameter tumor primer 5 cm, fasia pektoralis terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksilar

19

metastatik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif. Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks dan regio supraklavikular. Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik, sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial.

3. Radioterapi paliatif : Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik.1

Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.2

Terapi hormonal Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon. Terapi hormonal bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita pramenopause, sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan. Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah obat antiestrogen. Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi. Tamoksifen juga memiliki efek mirip estrogen, berefek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium dan lain-lain. Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara berkala.

20

Protokol Pengobatan Kanker Payudara 1. Stadium I MRM sebagai terapi utama. Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post operasi Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional (radiasi local dan regional) 2. Stadium II MRM sebagai terapi utama. Radiasi eksterna dan kemoterapi maupun hormonal bila ada

metastase ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi adjuvans. 3. Stadium IIIA MRM sebagai terapi utama Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, kemoterapi dan terapi hormonal. 4. Stadium IIIb a. Operable 1) simple mastektomi dan axillary toilet. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, hormonal dan kemoterapi. 2) Kemoterapi 3x kemudian MRM. Terapi adjuvans post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna. b. Inoperable 1) Radiasi eksterna pre operative, bila operabel mastektomi simpel. Bila tetap inoperable, lanjutkan radiasi 5000-6000cGy. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c.Gy dan bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi

21

2) Kemoterapi neoajuvans 3x. Bila operablemastektomi simple. Bila inoperableteruskan sampai 6 kali. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal terapi.

5. Stadium IV Prinsip paliatif Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. Prognosis7,8,9

2.3.8.

Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain : 1. Ukuran tumor 2. Jumlah, tempat, ukuran KGB yang tertekan 3. Skin involvement 4. Fiksasi tumor primer/KGB (+) 5. derajat anaplasia 6. Usia, status menstruasi 7. Kelambatan terapi 8. Histologis : Ductal : baik medular Acinus : baik lobuler

9. Kehamilan 10. ER content

22

Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor Tingkat Penyebaran Tumor Ketahanan tahun (%) I. T1N0M0 (kecil, terbatas pada mammae) II. T2N1M0 (tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi tetapi bebas dari sekitar) III. T0-2N2M0 - T3N1-2M0 (kanker lanjut dan 40 85 65 Hidup 5

penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semua terbatas di lokoregional) IV. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional) 10

Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan. Metastasis hematogen kanker payudara Letak Otak Gejala dan Tanda Utama Nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia Pleura Paru Hati Tulang - tengkorak Nyeri, kadang tanpa keluhan Efusi, sesak nafas Biasanya tanpa gejala Kadang tanpa gejala, ikterus obstruksi

23

- vertebra - costae - tulang panjang

Gangguan sumsum tulang Nyeri, fraktur Nyeri, fraktur

Harapan hidup 10 tahun mendatang : 1. Stadium 0 95-99% 2. Stadium I 70-95% 3. Stadium II 40-45% 4. Stadium III 10-15% 5. Stadium IV jarang

24