0

LAPORAN KASUS

. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Rekam Medis : 03.48.26
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : jl.veteran
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar
Tanggal MRS : Senin, 7 Juli 2014
Tanggal KRS : Selasa, 15 juli 2014

. Subjektif
1. Keluhan Utama
Kencing berwarna merah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan kencing berwarna merah sejak 1 hari yang lalu.
Awalnya pasien mengaku susah saat BAK dan terasa nyeri di perut
bagian tengah bawah. Sebelumnya pasien pernah sulit kencing dan
dipasang kateter selama 4 hari, kemudian BAK pasien lancar dan
lepas kateter. Setelah itu pasien merasa sulit kencing, kencing keluar
sedikit – sedikit dan berwarna merah, kemudian pasien memeriksakan
diri ke RSD. dr. Soebandi melalui IGD. BAB normal, tidak ada
riwayat trauma. Pasien mengeluh berat badan nya turun dan terasa
lemas pada tubuhnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi disangkal, riwayat diabetes mellitus disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami kelainan serupa.

. Objective
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmetis
Vital sign
Tensi : 100/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
 1

RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 C
 Status generalis
Kepala
Mata : anemis (+), tidak ikterik.
Telinga: Tidak ada secret, tidak ada darah.
Hidung : Tidak ada secret, tidak ada darah.
Bibir : Tidak sianotik.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thorax
Cor : Inspeksi ictus cordis tidak tampak
Palpasi ictus cordis teraba
Perkusi redup di ICS IV PSL sinistra dan ICS V
MCL dextra.
Auskultasi S1S2 tunggal
Pulmo : Inspeksi simetris, ketertinggalan gerak (-)
Palpasi fremitus raba (+/+)
Perkusi sonor
Auskultasi vesicular +/+, Ronchi -/-, Whezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani
Extremitas
Akral hangat (+) di keempat extrimitas.
Oedem (-) dikeempat extrimitas.

Status Lokalis
Regio flank dextra et sinistra :
nyeri (-) Massa (-)
Regio Suprapubik:
Massa (+), konsistensi keras, immobile, nyeri
tekan (+)
Regio Penis :
Nyeri (-) massa (-) Darah (-)
RT : TSA (+), Mukosa licin, massa (-), Pul atas teraba, Sulcus mediana
datar, sulcus lateralis cekung, refleks bulbocavernosus (+), Konistensi
prostat padat, keras, berdungkul - dungkul
. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium tanggal 7 Juli 2014
 2

Laboratorium Darah Rutin

Hb : 8,1 g/dl
Leukosit : 13.700 mg/ul
Hematokrit : 24,4 %
Trombosit : 194.000/ul
Laboratorium faal ginjal
Ureum : 37 g/24h
Kreatinin serum : 1,1 mg/dL
BUN : 17 mg/dl
Asam Urat : 4,3 mg/dl

 Laboratorium tanggal 8 Juli 2014

Laboratorium Darah lengkap
Hb : 9,4g/dl
Leukosit : 7000 mg/ul
Hematokrit : 27,4 %
Trombosit : 155.000/ul

. Assesment
Gross Hematuria e.c susp ca prostat

. Planning
Infus RL 2000cc/24jam
Injeksi Cefotaxime 3x1 gram
Injeksi Ketorolac 3x1
Injeksi Asam Tranexamat 3x50 mg
Transfusi PRC 1 kolf/hari
. Follow Up
Tanggal 11 Juli 2014
Dilakukan pemeriksaan USG Urologi, dengan kesan Ca Prostat. Renal
dextra et sinistra dalam batas normal
3
 4

Tanggal 11 Juli 2014

S) Keluhan : agak nyeri sedikit di perut bawah
O) Keadaan umum : cukup
Kesadaran : Composmentis
Vital sign
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 74 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37 0C
Status generalis
Kepala/Leher : a/i/c/d -/-/-/-
Thorax : cor S1S2 Tunggal
Pulmo Vesiculer +/+, Rh-/-, Wh -/-
Abdomen : flat, BU (+), timpani, soepel
Extremitas : Akral hangat (+) pada keempat extrimitas
 5

Odem (-) pada keempat extrimitas

Status Lokalis
Regio Suprapubik : Nyeri (+) Massa (+)
A) Gross hematuri e.c Ca prostat
P) Infus RL 2000 cc/24jam
Injeksi Cefotaxime 3x1 gr
Injeksi Asam Tranexamat 3x50 mg

Tanggal 15 Juli 2014

S) Keluhan : merasa agak baikan tapi masih lemas
O) Keadaan umum : cukup
Kesadaran : Composmentis
Vital sign
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,90 C
Status generalis
Kepala/Leher : a/i/c/d -/-/-/-
Thorax : cor S1S2 Tunggal
Pulmo Vesiculer +/+, Rh-/-, Wh -/-
Abdomen : flat, BU (+), timpani, soepel
Extremitas : Akral hangat (+) pada keempat extrimitas
Odem (-) pada keempat extrimitas
Status Lokalis
Regio Suprapubik : Nyeri (+) Massa (+)
A) Gross hematuri e.c Ca prostat
P) Infus RL 1000 cc/24jam
Injeksi Cefotaxime 3x1 gr
Injeksi Asam Tranexamat 3x50 mg
KRS