Case Report

APENDISITIS
AKUT
dr. Melia Novira
Pembimbing : dr. Asmawati

Program Internsip Dokter

RSUD Kota Dumai
2021
Laporan
Kasus
IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AE
Usia : 15 Tahun
Tgl Masuk RS : 22 Februari 2021
Pukul : 09.10 WIB
Keluhan Utama
“Nyeri perut kanan bawah sejak 1
hari SMRS”
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang dirasakan terus-
menerus dan diperberat jika perut kosong. Pasien sering merasakan mual (+),
namun muntah tidak ada. Pasien juga mengeluhkan demam tinggi dan sudah
meminum obat penurun panas namun selang beberapa jam badan kembali
terasa panas. 1 hari SMRS, Nyeri dirasakan semakin berat dan berpindah ke
perut kanan bawah. Pasien mengatakan perutnya terasa tegang dan nyeri
seperti tertusuk-tusuk. Nafsu makan pasien menurun. BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
R. Penyakit Dahulu
R. Penyakit Keluarga
• Kelukan serupa sebelumnya
Kelukan serupa di sangkal
di sangkal.
• Riwayat operasi (-)

R. Sosial ekonomi dan Kebiasaan

Pasien seorang pelajar, memiliki
kebiasaan makan makanan cepat saji
jarang makan sayur.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 113 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu : 37,6 oC
Saturasi Oksigen : 96% room air
VAS :7
BB : 45 Kg
TB : 155 Cm
IMT : 18,75 Kg/m2 (normoweight)
Pemeriksaan Fisik

Mata dan Leher

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax
Inspeksi : Dinding dada simetris

Palpasi : Vokal fremitus sama kanan kiri

Ictus cordis teraba di linea
midclavicularis sik V
Perkusi : Sonor

Auskultasi : Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),

Wheezing (-/-)
Jantung : S1 dan S2 Regular,
murmur (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar

Auskultasi : Bising usus(+) 7 kali/menit

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen,

shifting dullness (-), nyeri ketok regio
illiaca kanan (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) pada titik mc bourney,
nyeri lepas (-) titik mc bourney,
defans muskular pada regio iliaka
kanan, regio abdomen lainnya supel.

Pemeriksaan fisik Relevan : Rovsing sign (+), Blumberg

sign (+), Obturator sign (-), Psoas sign (-), Dunphy sign (-)
Pemeriksaan Penunjang

DARAH RUTIN HEMOSTASIS KIMIA KLINIK

Hb : 14,3 gr/dl GDR : 101 mg/dl
CT : 3 menit
Ht : 39% BT : 4 menit SGOT : 20 U/L

WBC : 14.300/uL SGPT : 13 U/L

Trombosit: 235.000/uL IMUNOSEROLOGI Ureum : 14 mg/dl
Kreatinin : 0,3 mg/dl
Rapid Antigen : Non Reaktif
Hitung Jenis : HBsAg negatif ELEKTROLIT
Natrium : 138 mmol/l
Neutrofil batang : 0% Kaliun : 3,8 mmol/l
Neutrofil segmen : 80% Chlorida : 105 mmol/l
Alvarado Score
Feature Points
Migration right illiac fossa pain 1
Anorexia 1
Nausea or vomiting 1
Pada kasus ini: skor 10
Tenderness in RLQ 2
Rebound tenderness 1
Elevated temperature 1
Leukocytosis (>10.400/mm 3) 2
Shift to the left neutrophils 1
Total possible points 10

<3 : low likehood of appendicitis

4-6: consider further imaging
≤ 7: high lokehood of appendicitis
RESUME
Perempuan usia 15 tahun datang dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah yang dirasakan sejak 1 hari SMRS, nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dan diraskaan terus menerus. Awalnya
nyeri dirasakan di ulu hati, diikuti dengan mual mual, muntah
tidak ada. Pasien juga mengeluhkan demam tinggi terus menerus
Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya sangat berkurang.

PF : Suhu : 37,6 VAS 7

ABDOMEN
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus(+) 7 kali/menit
Palpasi : nyeri tekan (+) pada titik mc bourney, nyeri lepas (+), defans
muscular regio illiaca kanan (+)
Perkusi Timpani seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)
Pemeriksaan relevan: Rovsing sign (+), blumberg sign (+)
PP
Leukosit : 14.300 /uL
Neutrofil batang : 0%
Neutrofil segmen : 80%
DIAGNOSIS APENDISITIS
AKUT
Penatalaksanaan

- IVFD RL 15 tpm makrodrip

- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr IV
Apendektomi cito
- Injeki Ketorolac 3x30 mg IV
Xray Thorax (Persiapan operasi)
Foto PA
Marker R
Kekerasan baik
Foto simetris
Diafragma kanan dan kiri berbentuk kubah
Sudut costofrenikus kanan dan kiri lancip
CTR 40%, normal
Pinggang jantung terlihat
Corakan bronkovaskuler normal
PROGNOSIS
a. Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
b. Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
c. Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
 FOLLOW UP
23 Februari 2021
S : pasien mengeluhkan nyeri luka operasi (+) VAS 6, lemas (+), flatus (+)
O : KU : Tampak Sakit Sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, RR : 2- x/menit,
S: 36,0°C, SaO2 : 99%
Luka Post Op :
Tampak luka bekas operasi di regio abdomen, tertutup verban, Nyeri (+), rembesan
cairan/darah (-)
A : Apendisitis akut post apendektomi hari pertama
P : IVFD RL 500 cc/ 24 jam (20 tpm makrodrip)
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Inj Ketorolac 3 x 30 mg IV
GV / hari
 FOLLOW UP
24 Februari 2021
S : pasien mengeluh nyeri luka operasi berkurang VAS 3, lemas (-), flatus (+)
O : KU : Sakit Sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 110/70 mmHg, N: 98 x/menit,
RR : 19 x/menit, S: 36,3°C, SaO2 : 99%
Luka Post Op :
Nyeri tekan (+) berkurang, rembes (-)
A : Apendisitis akut post apendektomi hari kedua
P : IVFD RL 500 cc/ 24 jam
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Inj Ketorolac 3 x 30 mg IV
Pasien boleh pulang, rawat jalan, kontrol ke poliklinik bedah
Obat Pulang
Ibuprofen 2x400 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
Thank you!
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics &
images by Freepik.