IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 30 tahun
No. RM : 05-36-35
Alamat : Jalan Betet No.06
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal masuk : 28 Mei 2023 (11:42:04)

II. ANAMNESA
A. Keluhan Utama
Sesak napas yang bertambah berat sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 1 bulan terakhir, yang dirasa
memberat sejak semalam. Keluhan disertai badan menggigil. Pasien juga merasa cepat
lelah. Terdapat batuk berdahak yang hilang timbul. Gejala lain seperti mual, muntah,
bunyi nafas grok-grok, sakit kepala, pilek, dan nyeri perut disangkal. BAB dan BAK
dalam batas normal
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat OA genu dextra dan berobat di klinik, disarankan operasi
namun belum dilakukan. Sudah 7 bulan terakhir pasien menggunakan kruk karena
nyeri pada lututnya, sempat dicurigai TB tulang , namun sudah diperiksa BTA dan
hasil negatif. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit ginjal,
asma dan alergi obat disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak diketahui.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Compos mentis (E4V5M6)
Tanda Vital
- Tekanan darah : 99/65 mmHg
- Suhu : 36 oC
 - Nadi : 110 x/menit
- Pernafasan : 26 x/menit
- Saturasi : 94% on air room
- Berat Badan : 52 kg
- Tinggi Badan : 162 cm
- IMT : 19,81(berat badan normal)

Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam, tersebar merata, tidak

mudah dicabut.
Wajah : Simetris, edema (-), benjolan (-), gerakan involunter (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor,
RCL+/+, RCTL +/+, mata cekung (-)
Hidung : Kelainan bentuk (-), deviasi septum (-), sekret (-), krepitasi (-)
darah (-)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Leher : Trakea ditengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Kulit : Sianosis (-), turgor baik, ikterik (-), pucat (-)
Thorax :
- Inspeksi : dalam batas normal
- Palpasi : dalam batas normal
- Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-,
Bunyi jantung S1-S2 reguler normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anti HIV konfirmasi
Hematologi lengkap

Analisa Gas Darah

Radiologi
28/05/2023 (11:48:14)

Teknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP.

Perbandingan : Tidak ada
Deskripsi :
 Jantung kesan tidak membesar
 Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
 Trakhea di tengah
 Kedua hilus tidak menebal
 Infiltrat milier tersebar difus di kedua paru
 Lengkung hemidiafragma kanan licin, kiri lenting
 Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
 Tulang-tulang kesan intak
Kesan :
TB paru milier DD/ Pneumonia.
03/06/2023 (11:32:38)

Teknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP.

Perbandingan : Radiografi thorax tanggal 28 mei 2023.
Deskripsi :
 Jantung kesan tidak membesar.
  Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
 Trakhea di tengah.
 Kedua hilus tidak menebal.
 Infiltrat milier tersebar difus di kedua paru.
 Kavitas di lapang atas paru kanan.
 Lengkung hemidiafragma dan sinus kostofrenikus kanan normal, kiri suram.
 Tulang-tulang kesan intak.

Kesan :
Dibandingkan radiografi thorax tanggal 28 mei 2023, saat ini:
- Infiltrat di kedua paru, stqa.
- Tampak kavitas di lapang atas paru kanan.
- Suspek efusi pleura kiri

21/07/2023 (15:12:28)

Teknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP.

Perbandingan : Radiografi thorax tanggal 3 juni 2023.
Deskripsi :
 Jantung kesan tidak membesar.
 Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
 Trakhea di tengah.
 Kedua hilus tidak menebal.
 Infiltrat milier tersebar difus di kedua paru.
 Konsolidasi inhomogen disertai kavitas di lapang atas paru kanan.
 Lengkung hemidiafragma kanan licin, kiri tenting.
 Sinus kostofrenikus kanan lancip, kiri tumpul.
 Tulang-tulang kesan intak.
Kesan :
Dibandingkan radiografi thorax tanggal 3 juni 2023, saat ini:
- Konsolidasi dan infiltrat di kedua paru, stqa.
- Suspek efusi pleura kiri, stqa.

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Primer : TB paru milier
Diagnosis Sekunder : Pneumonia

VI. TATALAKSANA
Tatalaksana di IGD :
 O2 on NK 3-5 lpm
 GDS stick : 90 mg/dl
 IVFD loading 500 cc, selanjutnya RL 500 cc/8 jam
 Drip Paracetamol 1 gram iv kp demam
 Inj. Omeprazole 2x40 mg iv
 Cek lab, antigen, Ro thorax
Rawat inap disposisi Sp.P :
 Levofloxacin 1x750 mg iv
 Inhalasi combivent per 6 jam
 (Acetylcysteine) NAC 3x200 mg
VI. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam