MORNING REPORT

VK
Tanggal 22 Agustus 2016

Pembimbing:

Oleh:
Ade-Aulia
DATA PASIEN
Jumlah Diagnosis
Partus Fisiologis 1 GI P0000 39/40 minggu THIU + let kep +
inpartu kala I fase aktif + TBJ 3500
Patologis - -

Sisa VK - -

Gynecologi - -
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Mila Fibrinawati
• Usia : 24 tahun
• Alamat :
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• MRS : 23-08-2016
• Jam MRS : 03.00 WIB
• Subyektif
Pasien datang pukul 03.00 dengan keluhan kenceng-kenceng yang
dirasakan sejak 4 jam yang lalu, kenceng-kenceng dirasakan semakin
sering. Pasien mengatakan ketuban sudah pecah 2 jam (01.00) yang lalu
dan ada keinginan untuk mengejan.
• Riwayat menstruasi: menarche 13 tahun, siklus 28 hari, lama 7 hari, HPHT
17 November 2015
• Riwayat ANC: lebih dari 6 kali di puskesmas, tidak ada masalah
• Riwayat Pernikahan: 1 kali, usia pernikahan 1 tahun
• Riwayat KB: -
• Riwayat Persalinan
I. hamil ini
• RPD: DM (-), HT (-), kejang (-), asma (-)
• RPK: DM (-), HT (-)
• RPSos: pekerjaan ibu rumah tangga, merokok (-)
Pemeriksaan Fisik
• GCS : 456
• VS : T : 130/80 N : 90x/menit
RR : 20 x/menit T.ax : 36,50 C
• Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-, edema (-)
• Thorax: simetris, retraksi -/-
c/ S1S2 tunggal, m-, g-
p/ ves/ves, rh -/-, wh -/-
• Ekstremitas : AHKM +/+ ; edema -/- ; CRT < 2 detik
+/+ +/+
Pemeriksaan Obstetrik
Jam 03.00
• Leopold I: teraba bokong, TFU 30 cm
• Leopold II: punggung kiri, DJJ 146
• Leopold III: teraba kepala, sudah masuk PAP
• Leopold IV: konvergen
• VT: pembukaan 9 cm, penipisan 75%, hodge II, penyusupan molase 0,
presentasi kepala, UUK kiri, ketuban (-), UPD normal
• DIAGNOSIS
GI P0000 A0 uk.39/40 minggu THIU + letkep + kala I fase aktif + TBJ
3500mg
• PLANNING
– Dx: NST, USG
– Tx:
Observasi CHPB 1 jam
Pukul 04.40
• VT: pembukaan 10 cm, penipisan 95%, hodge III, penyusupan molase 0,
presentasi kepala, UUK kiri, ketuban (-), UPD normal
• Diagnosis:
GI P0000 A0 uk.39/40 minggu THIU + letkep + kala II + TBJ 3500mg
• Planning:
pimpin mengejan untuk melahirkan bayi.

Pukul 04.30
Lahir bayi laki-laki hidup dengan BBL 3200gr, panjang lahir 52 cm, AS 8-9
Pukul 04.45
• Plasenta lahir lengkap dengan berat 500 gr, ukuran 10x10x5, kelainan (-),
panjang tali pusat 50cm

Pukul 06.45
• Robekan jalan lahir gr.II, episiotomy (+)
• TFU 1 jari bawah pusat, TD 120/80, Nadi 88x/menit, perdarahan ±150cc

Pukul 07.00
• Pasien dipindahkan ke ruangan nifas
 MORNING REPORT
RUANG BERSALIN
Tanggal 22 Agustus 2016

Pembimbing:

Oleh:
Ade-Aulia
DATA PASIEN
Jumlah Jenis Tindakan Diagnosis
Pro Operasi -
Post Operasi 1 1. SC ai arrest of descent 1. GII P1001 A0 uk.38
kala II memanjang minggu THIU + letkep +
curiga bayi besar kala I fase aktif + KPP +
PE
Post Partum 4 1. Spt.B 1. P2002 + Spt.B PP
2. Spt.B 2. P1001 + Spt.B PP
3. Spt.B 3. P2002 + Spt.B +
R.KPP post date
Rawat - - -
FOLLOW UP
OBSTETRI
Ny. Nur Farida, 31 tahun
S O A P

Ny. Nur Farida, 31 KU: baik P2002 A0 PP hari − Diet TKTP

tahun Vital Sign: ke-5 − Mobilisasi
Keluhan (-), ASI bisa TD 120/80 − Asam mefenamat
keluar sedikit-sedikit Nadi 90x/menit 3x500mg
RR 20x/menit − SF 2x1
Temp 36,40 C − KIE ASI eksklusif,
St. Generalis: hygiene
K/L: a/i/c/d= -/-/-/- − Monitoring:
Tho: simetris, retraksi -/- VS/kontraksi/fluxus
C/ S1S2 tunggal, m-, g-
P/ ves/ves, rh -/-, wh -/-
Abd: soefl, BU (+)N, nyeri
tekan -
St. Obstetri:
kontraksi uterus (+), TFU tak
teraba, fluxus dbn
Luka operasi baik.
Ny. Nur Laili, 30 tahun
S O A P

Ny. Nur Laili, 30 KU: baik P2002 A0 PP hari − Diet TKTP

tahun Vital Sign: ke-1 − Asam mefenamat
Keluhan (-), ASI bisa TD 90/60 3x500mg
keluar Nadi 88x/menit − SF 2x1
RR 20x/menit − KIE ASI eksklusif,
Temp 36,00 C hygiene
St. Generalis: − Monitoring:
K/L: a/i/c/d= -/-/-/- VS/kontraksi/fluxus
Tho: simetris, retraksi -/-
C/ S1S2 tunggal, m-, g-
P/ ves/ves, rh -/-, wh -/-
Abd: soefl, BU (+)N, nyeri
tekan -
St. Obstetri:
kontraksi uterus (+), TFU 2 jari
bawah pusat, fluxus merah
kehitaman, ASI (+)
Ny. Suci Okitavia, 26 tahun
S O A P

Ny. Suci, 26 tahun KU: baik P1001 Sp.B + PP − Diet TKTP

Pusing (-), ASI bisa Vital Sign: − Mobilisasi
keluar, keluar darah TD 100/70 − Asam mefenamat
bergumpal merah Nadi 76x/menit 3x500mg
kehitaman RR 20x/menit − SF 2x1
Temp 36,40 C − KIE ASI eksklusif,
St. Generalis: hygiene
K/L: a/i/c/d= -/-/-/- − Monitoring:
Tho: simetris, retraksi -/- VS/kontraksi/fluxus
C/ S1S2 tunggal, m-, g-
P/ ves/ves, rh -/-, wh -/-
Abd: soefl, BU (+)N, nyeri
tekan -
St. Obstetri:
kontraksi uterus (+), TFU
setinggi umbilicus, fluxus (+)
merah kehitaman, ASI (+),
hematom minimal labia minor
Dextra
Ny. Sayyidah Fatimah, 37 tahun
S O A P

Ny. Sayyidah, 37 KU: baik P2002 Sp.B + − Diet TKTP

tahun Vital Sign: R.KPP post date − Mobilisasi
Pusing (-), ASI bisa TD 100/70 − Asam mefenamat
keluar, perdarahan Nadi 72x/menit 3x500mg
± RR 20x/menit − SF 2x1
Temp 36,60 C − Rehecting
St. Generalis: − KIE ASI eksklusif,
K/L: a/i/c/d= -/-/-/- hygiene
Tho: simetris, retraksi -/- − Monitoring:
C/ S1S2 tunggal, m-, g- VS/kontraksi/fluxus
P/ ves/ves, rh -/-, wh -/-
Abd: soefl, BU (+)N, nyeri
tekan -
St. Obstetri:
kontraksi uterus (+), TFU 1 jari
bawah pusat, fluxus (+) merah
kehitaman, ASI (+), jahitan luar
lepas 1