JOURNAL READING

“The role of tonsillectomy in the Periodic Fever, Aphthous

stomatitis, Pharyngitis and cervical Adenitis syndrome; a
literature review”

Dokter Pembimbing:
dr. Tita Puspitasari, Sp. THT-KL

Disusun Oleh:
Muhammad Su’adaul Maqbulin Zainul Haq
2017730146

STASE TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

RSUD KOTA BANJAR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2022
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahi Rabbil‘alamin, segala puji bagi Allah SWT, dengan Rahmat, Anugrah
dan Hidayah-Nya peneliti dapat menyelesaikan journal reading yang berjudul “The
role of tonsillectomy in the Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and
cervical Adenitis syndrome; a literature review”. Shalawat dan Salam bagi Nabi
Muhammad SAW. Penulis sangat bersyukur karena dapat menyelesaikan journal
reading yang menjadi tugas kepaniteraan klinik stase telinga hidung dan tenggorokan.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa journal reading ini masih jauh dari
sempurna, atas semua keterbatasan dan kekurangan dalam penulisan ini, maka
penulis menerima semua saran dan kritik yang membangun. Semoga journal reading
ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Banjar, Mei 2022

Muhammad Su’adaul Maqbulin Zainul Haq

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................... i

DAFTAR ISI ..................................................................................................... ii
PENDAHULUAN.............................................................................................. 1
METODE........................................................................................................... 2
HASIL................................................................................................................ 3
DISKUSI............................................................................................................ 6
KESIMPULAN.................................................................................................. 8

ii
 PENDAHULUAN

Sindrom Demam Berkala, Stomatitis Aftosa, Faringitis, dan Adenitis Serviks

(PFAPA) adalah sindrom demam periodik pediatrik yang paling umum, dengan
insiden kumulatif 2,2 per 10.000 anak hingga usia 5 tahun pada populasi Nordik.
Ciri-ciri penyakit ini pendek (3-5 hari), episode demam tinggi yang terjadi secara
teratur disertai dengan setidaknya satu dari gejala utama berikut: faringitis, adenitis
serviks dan stomatitis aphthous. Episode demam disertai dengan respon inflamasi
yang ditandai dengan protein C-reaktif >100 mg/L dengan normalisasi antar episode.
Episode PFAPA sering dimulai selama beberapa tahun pertama kehidupan dan sering
secara spontan menghilang selama masa kanak-kanak akhir.

PFAPA belum didefinisikan secara genetik, dan etiologinya tidak diketahui.

Respon interleukin-1 yang tidak teratur mungkin berperan dalam etiologi penyakit
dan PFAPA saat ini dianggap sebagai penyakit autoinflamasi. Tidak ada konsensus
internasional yang mapan mengenai definisi PFAPA. Entitas klinis pertama kali
dijelaskan oleh Marshall et al. pada tahun 1987, dan pada tahun 1989 mereka
mempresentasikan akronim PFAPA dan menyarankan seperangkat kriteria diagnostik
untuk sindrom tersebut. Pada tahun 1999, Thomas dkk. menyajikan seperangkat
kriteria diagnostik yang dimodifikasi dan sejak itu kriteria ini telah banyak digunakan
dalam studi internasional. Kriteria Marshall dan Thomas pada prinsipnya adalah
setara, tetapi selain mengecualikan neutropenia siklik, definisi oleh Marshall et al.
juga secara sistematis menyingkirkan sindrom demam periodik herediter yang langka.

Pada awal tahun 1989, Abramson et al. melaporkan bahwa pada empat anak
dengan PFAPA, episode demam berhenti setelah tonsilektomi (TE). Sejak itu, hasil
setelah TE atau adenotonsilektomi (ATE) telah dilaporkan pada beberapa rangkaian
kasus anak-anak dengan PFAPA, yang menunjukkan efek menguntungkan dari
pembedahan pada perjalanan klinis. Berdasarkan dua penelitian terkontrol secara
acak, tinjauan Cochrane baru-baru ini menyimpulkan bahwa bukti efek TE pada

1
anak-anak dengan PFAPA memiliki kualitas sedang, tetapi rangkaian kasus belum
dijelaskan secara sistematis sebelumnya.

Saat ini tidak ada pengobatan kuratif lain untuk anak-anak dengan PFAPA,
dan bagi mereka dengan gejala mengganggu yang sangat mempengaruhi kehidupan
sehari-hari untuk anak dan keluarga, TE atau ATE telah menjadi pilihan untuk
dipertimbangkan.

Tinjauan literatur ini merangkum hasil dari semua penelitian yang melaporkan
hasil TE atau ATE pada anak- anak dengan sindrom PFAPA.

2
 METODE

Metode

Pencarian sistematis dari database PubMed, Medline, EMBASE dan Cochrane

dilakukan hingga 31 Januari 2017 menggunakan kata kunci “Marshall Syndrome”,
“PFAPA” dan “Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Faringitis dan Adenitis serviks”.
Makalah dalam bahasa Inggris yang diterbitkan antara 1 Januari 1987 dan 31
Desember 2016 diperiksa relevansinya, dan referensi dalam makalah yang relevan
juga ditinjau untuk mengidentifikasi artikel yang tidak ditemukan dalam pencarian
sistematis. Makalah dimasukkan jika mereka melaporkan hasil setelah TE atau ATE
pada anak-anak berusia 0 hingga 18 tahun yang didiagnosis dengan PFAPA. Kriteria
diagnostik untuk diagnosis dalam setiap penelitian dicatat; menurut Marshall,
Thomas atau kriteria yang disesuaikan tidak secara jelas didasarkan pada salah satu
dari keduanya.

Hasil setelah TE atau ATE didefinisikan sebagai "kuratif" jika penghentian

episode demam terjadi; sebagai "sebagian efektif" jika anak-anak mengalami gejala
yang lebih jarang, lebih pendek atau kurang parah selama serangan demam
berikutnya; dan sebagai “tidak efektif” jika pola penyakit tetap tidak berubah. Desain
penelitian ditinjau, dan didaftarkan jika diagnosis PFAPA ditetapkan secara
prospektif sebelum operasi atau secara retrospektif setelah operasi dilakukan. Ketika
persetujuan penulis dan waktu, studi dinilai secara menyeluruh untuk tumpang tindih
pasien yang disertakan.

Jika seri kasus disertakan≥20 pasien, tindak lanjut dari ≥24 bulan dan
diagnosis ditetapkan sebelum operasi, penelitian ini dianggap berkualitas tinggi. Jika
dua dari kriteria ini ada, penelitian ini dianggap berkualitas sedang, dan dengan≤
salah satu kriteria kualitas rendah. Studi berkualitas tinggi seharusnya memasukkan
pasien menurut definisi Marshall atau Thomas. Peninjauan dilakukan sesuai dengan
file tambahan 1: pedoman PRISMA.

3
 HASIL

Setelah menghilangkan duplikat, pencarian menemukan 558 manuskrip (Gbr.

1). Setelah meninjau judul, abstrak, dan daftar referensi dari manuskrip yang relevan,
dua uji coba terkontrol secara acak (RCT) dan 28 seri kasus yang melaporkan hasil
setelah TE atau ATE pada anak-anak dengan PFAPA diidentifikasi. Dua studi
Cochrane diidentifikasi, tetapi tidak ada tinjauan sistematis lain yang ditemukan.

Hasil PFAPA setelah tonsilektomi dengan atau

tanpa adenoidektomi
RCT pertama dilakukan oleh Renko et al. termasuk 26 anak dengan PFAPA (usia
rata-rata: 4,1 tahun). Mereka menemukan bahwa tonsilektomi adalah kuratif pada
semua 14 anak yang diacak pada kelompok TE, sedangkan enam dari 12 anak dalam
kelompok kontrol mengalami resolusi spontan episode PFAPA dalam waktu 6 bulan
setelah dimasukkan dalam penelitian (p <0,001).

Dalam RCT oleh Garavello et al., 39 anak dengan PFAPA diacak untuk ATE
(n =19) atau manajemen hamil (n =20) kelompok. Dua belas anak dalam kelompok
operasi ATE memiliki resolusi gejala yang cepat (63%), sedangkan hanya satu anak
dalam kelompok kontrol yang mengalami resolusi spontan selama 18 bulan masa
tindak lanjut (5%) ( p <0,001). Jumlah rata-rata episode yang dicatat selama masa
tindak lanjut adalah 0,7 (1,2; SD) pada kelompok operasi dan 8,1 pada kelompok
kontrol (p <0,001). Episode lebih lanjut digambarkan sebagai kurang parah pada
kelompok operasi.

Seperti dirangkum dalam Tabel 1, hasil setelah TE atau ATE telah dilaporkan
dalam 28 seri kasus, termasuk total 555 anak dengan PFAPA. Diagnosis ditetapkan
secara prospektif sebelum operasi pada 450 anak dan secara retrospektif setelah
operasi pada 115 anak. Tiga penelitian dikategorikan sebagai kualitas tinggi, enam
sebagai kualitas sedang dan 19 sebagai kualitas rendah. Pembedahan bersifat kuratif
pada 509 anak (92%), sebagian efektif pada 14 anak dan tidak efektif pada 32 anak.

4
Pembedahan bersifat kuratif pada 160 dari 176 anak (91%) pada penelitian dengan
kualitas rendah dan pada 149 dari 161 anak (93%) pada penelitian dengan kualitas
sedang. Dalam studi berkualitas tinggi, pembedahan bersifat kuratif pada 200 dari
218 anak (92%). Dalam 16 studi, waktu rata-rata pengamatan setelah operasi cukup
diberikan, dengan waktu rata-rata 19 bulan (kisaran interkuartil).

Dua ulasan Cochrane oleh Burton et al. pada tahun 2010 dan 2014
mempelajari efektivitas klinis TE atau ATE dibandingkan dengan pengobatan non-
bedah dalam pengelolaan PFAPA, keduanya ulasan berdasarkan dua studi acak saja.
Mereka menyimpulkan bahwa TE tampaknya pilihan pengobatan yang berguna
dalam pengelolaan anak-anak dengan sindrom PFAPA, dengan bukti kualitas sedang.

5
6
 DISKUSI

Kedua RCT yang dilakukan menunjukkan efek menguntungkan dari TE atau

ATE pada anak-anak dengan PFAPA. Studi oleh Renko et al. memiliki waktu tindak
lanjut yang singkat, dan juga telah dikritik karena kriteria diagnostik yang tidak jelas
menurut Marshall atau Thomas; persentase besar anak-anak yang digambarkan
memiliki PFAPA tetapi dengan demam sebagai satu-satunya gejala mereka mungkin
menjadi alasan spekulasi mengenai spesifisitas diagnosis PFAPA dalam penelitian
ini. Definisi yang jelas dan seragam harus diterapkan untuk membandingkan hasil
dari studi dan memberikan generalisasi kepada pasien yang memenuhi kriteria ini.
Namun, dalam publikasi terbaru dari kelompok studi ini, mereka menunjukkan bahwa
TE mungkin juga efektif sebagai pengobatan untuk anak-anak dengan episode
demam berulang yang tidak memenuhi kriteria diagnostik klasik untuk PFAPA.

Garavello dkk. melakukan pemeriksaan diagnostik menyeluruh dari semua

anak yang termasuk dalam RCT mereka, mereka menerapkan kriteria diagnostik yang
ketat untuk PFAPA, dan ada waktu tindak lanjut yang lebih lama. Mereka melakukan
ATE pada semua anak yang menjalani operasi dan menunjukkan hasil yang baik

hasil untuk anak-anak ini dibandingkan dengan kelompok kontrol. Oleh

karena itu, penelitian ini dapat menjadi bukti terbaik untuk TE atau ATE pada anak-
anak dengan PFAPA.

Seri kasus memiliki keterbatasan penting dan memberikan tingkat bukti

terendah. Hasil yang menguntungkan setelah TE atau ATE pada 523 dari 555 anak
sangat mengesankan. Namun, hanya tiga penelitian yang kami anggap berkualitas
tinggi. Dalam salah satu studi ini, TE bersifat kuratif hanya pada 66% pasien, tetapi
pada 92% pasien di semua studi berkualitas tinggi bersama- sama. Selain itu,
subkelompok pasien mungkin telah dipilih untuk operasi, dan bias publikasi mungkin
menjadi batasan penting lainnya untuk rangkaian kasus. Beberapa dari rangkaian
kasus kekurangan informasi mengenai tindak lanjut atau memiliki periode tindak

7
lanjut yang singkat. Oleh karena itu, kesimpulan tegas tentang efek TE atau ATE
tidak dapat ditarik berdasarkan studi ini.

Tidak jelas apakah ATE lebih efektif daripada TE saja. Dalam studi kualitas
tertinggi yang termasuk dalam tinjauan ini, RCT oleh Garavello et al., ATE dilakukan
pada semua anak. Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini dan
membawa kejelasan untuk masalah ini.

Tonsilektomi untuk PFAPA juga telah dijelaskan pada pasien dewasa dengan
PFAPA, tetapi hasilnya tidak termasuk dalam ulasan ini. Datanya terbatas, tetapi
prosedurnya tampaknya kurang efektif untuk orang dewasa dibandingkan untuk anak-
anak.

Secara bersama-sama, tingkat keberhasilan TE atau ATE yang tinggi telah

ditunjukkan dalam dua RCT, yang satu dengan kualitas tinggi, dan dalam rangkaian
kasus dengan kualitas tinggi dan sedang. Menurut pendapat kami, literatur saat ini
mendukung TE atau ATE sebagai pilihan pengobatan untuk anak-anak dengan
PFAPA, tetapi dengan tingkat bukti yang moderat. Namun, penyakit ini jinak dengan
kemungkinan resolusi spontan yang tinggi selama masa kanak-kanak. Dalam satu
penelitian terhadap 59 anak dengan PFAPA, durasi rata-rata gejala sebelum resolusi
adalah 6,3 tahun, sedangkan dalam satu penelitian terhadap 46 anak, usia rata-rata
resolusi hanya berbeda 10 bulan antara mereka yang dioperasi atau tidak. Oleh karena
itu, indikasi pembedahan harus dievaluasi secara terpisah pada setiap anak
berdasarkan beban penyakit, dampak episode demam berulang pada keluarga, dan
tanda-tanda resolusi yang akan datang, seperti episode demam yang lebih ringan dan
lebih pendek dan interval afebris yang lebih lama. Keputusan harus diambil oleh
dokter dan orang tua bersama-sama berdasarkan tingkat gejala dan pengetahuan
terbaik tentang hasil yang berbeda.

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa sistem kekebalan yang tidak

teratur mungkin berperan dalam etiologi PFAPA.Pada tahun 2011, Stojanov dkk.

8
mengusulkan model untuk PFAPA di mana pemicu mikroba memulai kaskade yang
mengarah ke serangan demam. Mereka menyarankan bahwa pejamu yang secara
imunologis belum matang atau pejamu dengan kelainan kekebalan yang diturunkan
atau didapat memainkan peran penting peran permisif. Namun, pengamatan bahwa
pengangkatan amandel, yang berfungsi sebagai bagian kecil dari sistem kekebalan
sekunder, dapat menyembuhkan penyakit yang mungkin disebabkan oleh sistem
kekebalan yang tidak teratur tetap membingungkan.

9
 KESIMPULAN

Kesimpulannya, dua RCT dan beberapa seri kasus menunjukkan bahwa TE

atau ATE memiliki efek menguntungkan pada perjalanan PFAPA, tetapi buktinya
berkualitas sedang. Pembedahan harus dipertimbangkan terhadap kemungkinan
pemulihan spontan. Lebih banyak RCT tentang efek TE dengan kriteria diagnostik
yang ketat untuk PFAPA diperlukan.

10