Case Presentation Session

Tonsilitis Kronik Hipertrofi

Preseptor:
Asti Kristianti, dr., Sp.THT-KL., M.Kes
Disusun Oleh:
Audia Nur Ashifa 4151181467
Irfanugraha Triputra Irawan 4151181489
 
 Identitas
Nama : MS
Umur : 18 tahun
No. RM : 583551
Alamat : Ciluncat Rt 02/04 Ciluncat Cangkuang, Bandung
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SLTA
Tgl Pemeriksaan : 27 April 2021
 ANAMNESIS

Keluhan utama: ada yang mengganjal di tenggorokan

Pasien datang dengan keluhan ada yang mengganjal di
tenggorokan sejak ± 4 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak
± 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan semakin memberat namun
pasien masih bisa makan dan minum seperti biasa. Pasien tidak
mengeluh adanya perubahan suara. Pasien tidak mengeluhan sakit
menelan, sakit tenggorokan, demam, batuk, dan pilek, dan keluhan di
telinga.
 ANAMNESIS (lanjutan)
Pasien mengatakan bahwa saat tidur pasien tidak mengorok dan pasien
menyangkal sering terbangun saat tidur karena merasakan nafasnya seperti
berhenti.
Keluhan tidak disertai nyeri tenggorokan yang dirasakan lebih parah pada
satu sisi. Riwayat tertusuk duri ikan atau menelan benda asing tidak ada,
riwayat operasi didaerah mulut dan leher tidak ada. Riwayat benjolan di
leher tidak ada.
Keluhan tidak disertai sesak, badan terasa lemas, nyeri otot, sakit kepala
yang sulit dijelaskan, hilangnya penciuman, hilang atau berkurangnya rasa
mengecap. Riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-
19 disangkal.
 ANAMNESIS (lanjutan)
Saat 1 bulan yang lalu yang mengganjal ditenggorokan disertai sakit saat menelan
demam dan batuk. Pasien sering mengalami keluhan tersebut ±4x dalam 3 bulan
terakhir. Setiap kambuh pasien berobat ke dr umum diberi antibiotik, obat demam
dan obat pereda nyeri. Keluhan membaik, tapi perasaan mengganjal masih dirasakan
pasien.

Pasien sering begadang dan kelelahan fisik karena sedang mempersiapkan ujian untuk
tes masuk kowad, sebelumnya pasien sering mengkonsumsi minuman dingin ,
terkadang lupa menggosok gigi malam karena ketiduran.

Riwayat amandel saat kecil tidak ada. Riwayat alergi obat tidak ada.
 Case Overview
Anamnesis Interpretasi
Tn. MS, 18 tahun, pelajar Identitas
Datang dengan keluhan ada yang mengganjal Onset kronik
di tenggorokan sejak 1 bulan yang lalu I : Tonsillitis Kronik, Faringitis Kronik,
Laringitis kronik, tonsillitis lingualis, abses
peritonsiler, Covid-19
N : Tumor tonsil
T : Tertusuk duri ikan, trauma ec pemasangan
NGT, ETT
A: Corpus alienum
Keluhan dirasakan semakin memberat namun Progresivitas penyakit memburuk
pasien masih bisa makan dan minum seperti
biasa
keluhan ada yang mengganjal di tenggorokan Progresivitas penyakit, sering terjadi rekurensi
sudah dirasakan sejak ± 3 bulan yang lalu => indikasi untuk tonsilektomi
 Anamnesis Interpretasi
Pasien tidak mengeluh adanya perubahan suara Tidak terdapat kelainan pada laringitis
(penyebaran perkontinuitatum)
Keluhan tidak disertai dengan panas badan Infeksi sistemik (-)
Pasien tidak mengorok saat tidur dan tidak sering Gejala OSAS (-)
terbangun saat tidur
Keluhan tidak disertai nyeri tenggorokan yang Menyingkirkan abses peritonsiler
dirasakan lebih parah pada satu sisi
Riwayat benjolan di leher tidak ada Menyingkirkan neoplasma
Riwayat tertusuk duri ikan dan riwayat operasi Menyingkirkan etiologi trauma
didaerah mulut dan leher tidak ada
Riwayat menelan benda asing tidak ada Menyingkirkan etiologi another
Keluhan tidak disertai dengan sakit telinga dan keluar Tidak ada gejala reffered pain otalgia dan otitis
cairan dari telinga media
Anamnesis Interpretasi
Keluhan tidak disertai sesak, badan terasa lemas, nyeri otot, Menyingkirkan gejala COVID-19
kepala yang sulit dijelaskan, hilangnya penciuman, hilang atau
berkurangnya rasa mengecap. Riwayat kontak dengan orang
yang terkonfirmasi positif Covid-19 disangkal

Pasien sering begadang dan kelelahan fisik karena sedang Faktor predisposisi  menurunkan imunitas
mempersiapkan ujian untuk tes masuk kowad,

Pasien memiliki kebiasaan sering mengonsumsi minuman dingin Faktor predisposisi makan makanan yang
mengiritasi

Pasien terkadang lupa menggosok gigi malam karena ketiduran Faktor predisposisi hygienitas mulut buruk

Saat 1 bulan yang lalu yang mengganjal Riwayat penyakit sebelumnya

ditenggorokan disertai sakit saat menelan demam Riwayat pengobatan
dan batuk. Pasien sering mengalami keluhan Indikasi tonsilektomi
tersebut ±4x dalam 3 bulan terakhir Setiap kambuh
pasien berobat ke dr umum diberi antibiotik, obat
demam dan obat pereda nyeri. Keluhan membaik,
tapi perasaan mengganjal masih dirasakan pasien.
 Anamnesis
Pasien tidak memiliki riwayat alergi kulit, sering
pilek dan bersin saat pagi atau saat memasuki
ruangan berdebu
Riwayat amandel saat kecil tidak ada
Interpretasi
Keluhan tidak disebabkan oleh riwayat atopi
Riwayat keluhan saat kecil tidak diketahui
 PEMERIKSAAN FISIK
• Status Generalis :
KU: Compos Mentis Kesan sakit: sakit ringan
T: 110/70 mmHg
N: 88x/m R:18x/m
S: 37,0oC
 STATUS LOKALIS
 Preaurikula
– Kelainan kongenital : fistula -/-, kista brakhialis -/-, tragus asesorius -/-
– Infeksi : hiperemis -/-, edema -/-, pembesaran KGB -/-
– Neoplasma : massa -/-
– Trauma : laserasi -/-, hematoma -/-, krepitasi -/-
 Aurikula
– Kelainan kongenital : anotia -/-, makrotia -/-, mikrotia -/-
– Infeksi : hiperemis -/-, edema -/-, Nyeri tekan -/-
– Neoplasma : massa -/-
– Trauma : laserasi -/-, hematoma -/-
 Retroaurikula
– Kelainan kongenital : -
– Infeksi : hiperemis -/-, edema -/-, Nyeri tekan -/-
– Neoplasma : massa -/-
– Trauma : laserasi -/-, hematoma -/-, krepitasi -/-
Otoskopi:
• Kanalis akustikus eksternus
Kulit : Tenang / Tenang
Sekret : -/-
Serumen : -/-
Massa/ Benda Asing : -/-

• Membran tympani
Intak/intak
Refleks cahaya +/+
Hidung:
 Pemeriksaan luar:
Bentuk : simetris
Deformitas :-
Krepitasi : -
Inflamasi : (-)

 Rinoskopi anterior :
 Vestibulum Nasi : tenang/tenang
 Mukosa cavum nasi : tenang/tenang
 Sekret : -/-
 Massa/benda asing : -/-
 Konka inferior : eutrofi/eutrofi
 Konka media : eutrofi/eutrofi
 Septum nasi : deviasi (-)
 Polip/massa : -/-
 Pasase udara : +/+
Tenggorokan
Cavum Oris:
• Trismus :-
• Mukosa : Tenang
• Gigi geligi : Karies (-)
• Lidah : atrofi (-), ulkus (-)
• Palatum durum : tidak ada kelainan

Orofaring
Tonsil:
• Besar :T3/T3
• Mukosa : tenang/tenang
• Kripta : melebar/ melebar
• Detritus : -/-
Faring:
• Mukosa : tenang
• Granula : (-)
• Post nasal drip : (-)
• Gag Refleks : (+)
 Leher :

KGB: tidak teraba membesar

Massa: tidak ada

 Maxillofacial:
Bentuk: Simetris
Parese nervus cranialis: tidak ada
Tanda Rhinitis Alergi : (-)
 Tanda Sinusitis :
Nyeri tekan sinus paranasal: tidak ada
Nyeri ketok sinus paranasal: tidak ada
 Tes Pendengaran
AD AS

Tes Suara Jarak 1 m mendengar bisikan Jarak 1 m mendengar bisikan

Tes Rinne + +

Tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Tes Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Kesan Normal
Rhinoskopi Posterior
• Mukosa : Tenang (?)
• Choana : Terbuka(?)
• Sekret : -/- (?)
• Orifisium tuba eustachius : Terbuka(?)
• Torus tubarius : Tenang / tenang(?)
• Fossa rosenmuller : Tenang / tenang(?)
• Adeoid : tidak membesar(?)

Laringoskopi Indirek
• Epiglottis : Tumor (-), edema (-), ulkus (-) (?)
• Aritenoid : Tenang(?)
• lica ariepiglotica : tenang/tenang(?)
• Plica vocalis : Simetris, tenang/tenang(?)
• Plica vestibularis : tenang/tenang(?)
• Rima glottis : Terbuka(?)
• Trakea : Deviasi (-) (?)
 Pemeriksaan Penunjang
• Kultur bakteri dari apus tenggorok
• Tes resistensi
Diagnosis Diferensial
1. Tonsilitis kronik hipertrofi

Diagnosis Kerja
Tonsilitis kronik hipertrofi
ILMU KEDOKTERAN DASAR
 TONSIL
• Bagian dari jaringan limfoid yang melingkari
faring  Cincin Waldeyer [tonsil palatina,
tonsil faringeal (adenoid), tonsil lingual].
• Fungsi waldeyer’s ring :
-Pertahan terhadap kuman patogen
-Penghasil antibodi spesifik
-Penghasil limfosit
-Berperan terhadap proses imunologis
• Tonsil berfungsi mencegah agar infeksi tidak
menyebar ke seluruh tubuh dengan cara
menahan kuman memasuki tubuh melalui
mulut, hidung, dan kerongkongan.
 Tonsil Palatina
• Letak: fossa tonsilaris pada kedua sudut orofaring
• Batas: pilar anterior (m. palatoglosus) dan pilar posterior (m.
palatofaringeus).
• Vaskularisasi : A. tonsillaris, a. Palatine
Vena masuk ke plexus peritonsilus kemudian ke v. lingual
dan pharyngeal lalu ke v. jugularis interna
• Inervasi : cabang CN IX
• Limfatik: nodus limfatikus servikal dalam atas
 Tonsil Faringeal (Adenoid)
• Letak: dinding belakang nasofaring
• Vaskularisasi: A. pharyngeal ascendens dan A.
palatine ascendens
•Inervasi : : plexus pharyngeus
• Limfatik : nodus retropharyngeal
 Tonsil Lingual

• Letak : di pangkal lidah

Tonsila lingual terdiri atas beberapa jaringan
limfoid yang berbentuk bul dan menyerupai kawah
di bagian tengah dimana duktus glandula mukus
terbuka
• Vaskularisasi : cabang A. carotis externa dan a.
lingualis dorsalis
• Inervasi : CN. IX
 Fisiologi Tonsil
Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu menangkap
dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif dan
sebagai organ utama yang memproduksi antibodi
dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.
Fungsi tonsil ini berhubungan dengan kelenjar getah
bening yaitu nodi cervical profundi superior, tepat
dorsoinferior angulus mandibular
Derajat Tonsilitis
 ETIOLOGI
• Pada penderita tonsilitis kronik jenis bakteri yang
sering adalah Streptokokus  beta hemolitikus grup
A (SBHGA).
Faktor Virulensi:
• Protein M (Asam lipoteikoat) : untuk adesi pada sel inang , protein M juga
mengahambat opsonisasi dengan berikatan fibrinogen oleh komplemen.
• Kapsul hyaluronic acid : inhibisi fagositosis oleh netrofil
• Invasin:
- Streptokinase :secara enzimatik mengaktifkan plasminogen, enzim proteolitik, menjadi
plasmin yang akhirnya mencerna fibrin dan protein lain. Enzim menghancurkan fibrin
yang mencoba menghambat penyebaran kuman.
- Hyaluronidase : memfasilitasi penyebaran bakteri dengan memecah asam hialuronat
- Streptodornase :melindungi bakteri dari terperangkapnya bakteri pada ekstraseluler
netrofil (NET), dengan mencerna jala NET di DNA nya juga mengikat serin protease
netrofil yang dapat membunuh bakteri
– Eksotoksin
– Streptolisin O dan S
 Virus Influenza

Ordo : Orthomyxovirales
Familia : Orthomyxoviridae
Subfamilia : orthomyxovirinae
Genus : orthomyxovirus
Spesies : Orthomyxovirus sp.

Morfologi :
• Diameter virus 80-120 nanometer
• Komponen virus terdiri dari envelope yang mengandung glikorotein, inti
genom mengandung RNA dan protein.
• Genom virus tidak terdiri dari satu rangkai asam nukleat, namun terdiri dari
7 atau 8 bagian RNA negative-sense yang tersegmentasi.
• Hemagglutinin (HA) dan Neuraminidase (NA) merupkan dua flikoprotein. HA
berfungi melekatkan virus dengan sel target.
 Faktor Risiko

- Makanan yang iritatif (pedas dan gorengan, makanan yang

mengandu banyak penyedap rasa (MSG), dan minuman
dingin/es, higienitas mulut dan gigi yang buruk.
Patofisiologi Faktor Presipitasi: makan
pedas, minum dingin
Riwayat pernah
diagnosis tonsilitis

Imunitas disekitar orofaring dan

nasofaring

Pertahanan tonsil Patogen masuk

Raktivasi bakteri yang berada di kripta

Release sitokin inflamasi

Vasodilatasi Vaskular Permeabilitas vaskular Faktor kemotaktik

hiperemis Kebocoran protein dan

Fibroblast
cairan ke jaringan sekitar
Jaringan parut

Hiperplasia

Hipertrofi tonsil

Mengorok saat tidur

 Komplikasi
1.Penyebaran infeksi ke daerah sekitar : otitis media, sinusitis,
abses peritonsil (quincy throat), abses intratonsil, abses
parafaring dan bisa membentuk tonsilolith
2.Hematogen atau limfogen : Rheumatic Fever, artritis,
glomerulonefritis akut pasca infeksi streptococcus, serta
septikemi akibat infeksi bakteri
3.Hipertrofi tonsil dapat menyebabkan pasien bernapas melalui
mulut, tidur mendengkur, dan gangguan tidur yang dikenal
sebagai Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)
 Epidemiologi
• Departemen Kesehatan RI, Angka kejadian penyakit tonsilitis di
indonesia sekitar 23%.
• Berdasarkan data epidemiologi penyakit THT di 7 provinsi di Indonesia
bulan September 2012, prevalensi tonsilitis kronik tertinggi yaitu 3,8%.
• Setiap tahunnya ±40 juta orang mengunjungi pusat pelayanan kesehatan
kare faringitis.
• Anak-anak dan orang dewasa umumnya mengalami 3-5 kali infeksi
virus saluran pernafasan atas termasuk faringitis (kementerian kesehatan
Indonesia,2013)
• Rekurensi munculnya faringitis lebih sering pada populasi anak-anak.
15-30% kasus faringitis pada anak-anak usia.
 Pemeriksaan Penunjang

• Kultur dan apus tenggorok

• Tes resistensi
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Umum
• Meningkatkan higenitas mulut : Gosok gigi minimal 2 kali
sehari, terutama sebelum tidur dan setelah sarapan pagi
• Istirahat dengan cukup.
• Banyak minum air putih.
• Menghindari faktor predisposisi seperti minum minuman
dingin, makan makanan pedas dan berminyak, serta
memakan langsung makanan yang masih panas.
• Mencuci tangan dengan sabun sebelum makan.
• Tidak memakai alat makan bersama
• Non Farmakologi
• Konsul dokter Sp. THT untuk terapi pembedahan tonsilektomi.
• Hindari makanan yang dapat mengiritasi (minuman dingin, makanan pedas, berminyak)
• Istirahat yang cukup

• Farmakologi
- Antibiotik   
First line  amoxiclav (amoxicillin dan asam klavulanat) untuk mengatasi infeksi bakteri yang sudah resistensi terhadap amoxicillin tunggal.
Second line  golongan makrolide.
Penatalaksanaan pada kasus tonsillitis kronis diberikan selama 3 bulan sampai diputuskan untuk tonsilektomi
Analgetik Ibuprofen 400 mg atau asam mefenamat 500 mg

- Tindakan Operatif: Tonsilektomi

Resep
 Prognosis
• Quo Ad Vitam: Ad bonam
• Quo Ad functionam: Ad malam
 Bioetika Humaniora
Medical Indication
• Beneficence : Golden Rules Principle dengan melakukan penegakkan diagnosis Tonsilitis
kronik berdasarkan informasi yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang sehingga dapat di tentukan terapi yang tepat indikasi dan diagnosis.
Patient Preference
• Autonomy : menjelaskan dan melakukan informed consent kepada pasien mengenai diagnosis
penyakit dan terapi yang akan dilakukan
Quality of life
• Non maleficence : dokter mampu memberikan terapi nonfarmakologi dan farmakologis dengan
menerapkan kriteria mengobati secara proposio. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat
terjadi akibat tonsilitis kronik seperti abses peritonsilar, rinitis, sinusitis, dan otitis media.
Contextual features
• Justice: Kewajiban seorang dokter menjelaskan keuntungan dan kerugia atas setiap tindakan
medis.Tidak membeda-bedakan pasien atas dasar status sosial, dan ekonomi.
TERIMA KASIH