Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

CA MAMMAE
ANAMNESA :
Identitas, Usia
1. Tumor
a. Progresif :
- Keluhan Utama : Massa di payudara
- Sudah berapa lama?
- Awalnya ukuran seperti apa?
- Saat ini ukuran bagaimana?
- Mulai membesar cepat sejak kapan? Atau berapa lama mulai cepat membesar?
b. Infiltratif
 Kulit
- Apakah benjolan disertai nyeri?
- Apakah ada kemerahan pada payudara?
- Apakah ada luka?
- Sejak kapan muncul luka?
- Apakah benjolan di payudara yang sakit, lebih dari satu? Kalau ada, pada daerah mana?
 Jaringan Sekitar
- Apakah ada keluhan bengkak pada lengan sisi yang sakit?
- Apakah ada keluhan keluar cairan dari putting susu? Klo ada, warnanya bgm?
 Dinding dada (PF)
c. Nodul/Metastasis
- Ada ada benjolan yang lain juga?
- Di payudara sebelahnya?
- Di ketiak? Ketiak sebelahnya?
- Di leher?
- Di kepala?
- Di perut? Perut kanan atas?
- Sesak?
- Batuk?, Batuk Darah?
- Kuning?
- Nyeri Kepala?, Muntah? Kejang? Penurunan Kesadaran?
- Nyeri tulang belakang? Keram di kaki, lumpuh?
2. Faktor Resiko
Faktor resiko yg bisa di modifikasi dan tidak
 Genetik
- Riwayat keluarga? Siapa?
 Hormonal
- Usia haid pertama?

1
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

- Sudah menopause? Usia Menopause (jika sudah)?

- Kontrasepsi Oral (hormonal)? Berapa lama?
- Hormon Replacement Terapi? Berapa lama?
- Memiliki Anak?
- Berapa anak?
- Usia melahirkan anak pertama?
- Semua menyusui?
 Lingkungan
- Pernah terapi Radiasi? radiasi : karna limfoma, lingkungan
- Apakah pasien gemuk? Berat badan selama ini?
- Penurunan BB?
- Merokok? Alkohol?
3. Komorbid
 Berhubungan dengan kanker
- DM? Sejak kapan? Terkontrol?
- Hiperlipidemia/Kolesterol? Sejak kapan? Terkontrol?
- Adakah ada keluhan nyeri sendi, ruam kulit, kulit sensitif ? (penyakit autoimun)
 Berhubungan dengan rencana tindakan operasi
- Hipertensi?
- Penyakit Paru?
4. Riwayat Pengobatan sebelumnya
- Riwayat operasi? Kemoterapi? Radioterapi?
- Apa?
- Kapan?
- Alasan? Neoadjuvan? Bgm Respon pengobatan?
- Riwayat konsumsi obat2an?
5. Tambahan
- (jika usia produktif), Masih ingin punya anak?
- Apakah lagi hamil?
- Haid terakhir kapan?
- Pernah operasi pemasangan implant payudara?
- Apakah ada riwayat demam?

PEMERIKSAAN FISIK
 Informed Consent, APD
 BB, TB (IMT : Kg/Cm2 = 18 – 23)
 Status Gizi :
- SGA (Subjective Global Assessment ) : anamnesis dan pemeriksaan fisis yang mencerminkan
perubahan metabolik dan fungsional.
 Karnofsky Skor? > 60 (Aktivitas, Penyakit, Butuh bantuan)
2
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

 Vital Sign :
- TNRS
- Vas
 Non-opioid : Aspirin, Paracetamol/asetaminofen
 Opioid lemah : Kodein
 Opioid kuat : Morfin

 Status Generalis :
- Kepala : Conj anemis? Sklera Ikterik? Massa?
- Leher : KGB (7 level)
- Thorax? Rh? Efusi?
- Talengiektasis? (Vena cava sindrom)
- Abdomen, Massa di kanan atas? Nyeri tekan perut kanan atas? Permukaan? Berbenjol2?
- Benjolan? Nyeri Tulang belakang? Extremitas?

 Status Lokalis :
Paling ideal dilakukan H +5 / 7 setelah menstruasi bersih (pertengahan siklus) karena estrogen masih
>> saat haid

Ijin utk periksa

1. Posisi duduk :

- Tangan di samping. Inspeksi :

Simetris / tidak  Patokan : nipple

Scar?
Benjolan, di Regio mana?
Jumlah tumor
Perubahan warna? Hiperemis?
Talengiektasis? (Vena cava sindrom)
Ulkus?
Permukaan licin?
Terlihat Niple discharge?
Terlihat benjolan lain di payudara sebelah?
Terlihat benjolan di leher?

-
3
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

- Tangan diangkat ke atas, Bagian kulit yang tidak ikut bergerak skin dimpling

- Tangan di pinggang :
Infiltrasi ke dinding dada. Px disuruh menekan kedua lengan ke pinggang sambil

dipalpasi m. pectoralis berkontraksi jika tumor ikut bergerak berarti maksimal
infiltrasi sampai m. pectoralis, jika tumor tidak bergerak berarti infiltrasi sampai dinding
dada

Palpasi KGB Axilla, Tangan pasien ditumpangkan di atas tangan pemeriksa dan harus
serileks mungkin agar pemeriksa bisa meraba KGB axilla
KGB Infra dan supra clavicula
2. Posisi berbaring :

Palpasi :
Sisi sehat dulu
Massa, Berapa?
Ukuran tumor? (masing2?)
Batas tumor – tegas / tidak
Konsistensi – padat keras, padat lunak, kistik
Permukaan – berdungkul-dungkul
Mobilitas – mobile atau fixed pada jaringan sekitar / kulit / dinding dada
Nyeri?
Peau d’orange? Kulit di jumput
Udem mammae, nipple
Pencet nipple, apakah ada nipple discharge? Warna?
Edem lengan
Skin dimpling
Retraksi Nipple

PENUNJANG, Minta apa?

 Lab rutin
1. Hb, Leuko, Trombo
2. Ur, Cr, GDS
3. Elektrolit, Calcium
4. GOT, GPT, Bilirubin, PT APTT, ALP
5. Ca 15-3 (<25 U/mL), Ca 27-29 (<38 U / mL), CEA (0 - 5 U/ml)

Jika usia > 35 tahun, mammografi. BIRADS

Mamografi dilakukan 10 hari setelah menstruasi terakhir ( menghilangkan efek dense breast pada saat
menstruasi )
Cara baca mammografi
1. Kedua gambar payudara dipasang berdampingan ( bila ada )
2. Posisi tumor
CC ( cranio caudal )
MLO ( mediolateral oblique )
Posisi khusus : Cleopatra  melihat tumor yang terlalu lateral
Cleavage  melihat tumor yang terlalu medial
4
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

3. Tanda mayor
A. Gambaran stelata / speculated sign / starsign atau comet sign
B. Mikrokalsifikasi
 Clustered ( berkelompok ). titik2 yg berkumpul
 Scattered ( menyebar )

Paget disease  khas : mikrokalsifikasi yang berbaris sepanjang duktus sampai nipple
C. Perubahan densitas
 Massa yang terpisah – pisah (discrete mass)
 Distorsi arsitektur
 Asimetri
4. Tanda minor
A. Penebalan kulit. Normal + 0,7 mm. patologis : > 2,5 mm
B. Bertambahnya vaskularisasi
C. Retraksi papil
D. KGB axilla (+)  bulat, homogen
 jika tidak , mammografi , PET scan ; menangkap glukosa
 Usia < 35, atau tidak tersedia mammografi, USG
 yg terbaru ada tomosintesis, ABUS..?
 Foto Thorax, untuk staging metastase
 Jika ada keluhan nyeri kepala, CT Kepala
 Nyeri tulang belakang, bone scaning. Bone survey jika tidak ada bone scaning
 MRI : implant payudara, loko-rekurens post BCT, multifocal

BIRADS : Klo BIRADS 3 : follow up 3 - 6 bulan, Change ke pemeriksaan lain, MRI

Minta juga : USG Abdomen, USG Gynekologi, Foto Thorax

PATOLOGI
 (FNA, bukan gold standar) : hanya sitologi
 Biopsi : Histopatologi, IHK
1. Core biopsy
2. Incisi Biopsi
3. Eksisi Biopsi

5
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

STAGING
Rekomended
 Mammografi / USG Mammae Bilateral, USG Abdomen, Gynekologi, Foto Thorax
STADIUM
 TNM , AJCC
 Hafal Rumus
Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ.
Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.

T1 : Tumor < 20mm

T1mi : Tumor < 1mm
T1a : Tumor 1mm < x < 5mm
T1b : Tumor 5mm < x < 10mm
T1c : Tumor 10mm < x < 20mm
T2 : Tumor 20mm < x < 50mm
T3 : Tumor > 50mm
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit.
Catatan : Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot
pektoralis.
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).
T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit ipsilateral
T4c : T4a + T4b
T4d : Inflammatory carcinoma.

N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

N1 : Metastasis ke kgb aksila level I, II ipsilateral yang mobil.
N2
N2a : Metastasis pada kgb aksila level I, II terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain.
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis *,
metastasis pada kgb aksila (-).
N3
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular (kgb axilla level 3) ipsilateral.
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.
N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.

M1 : Terdapat metastasis jauh secara klinis, radiologis, dan/atau histologi > 0,2mm

6
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

Sumary

STADIUM NEOADJUVAN OPERASI ADJUVAN

St I, II (EBC) BCS (Lumpektomi dll RT

Memenuhi Syarat BCS + Diseksi Axila) + Sesuai Luminal?
St I, II (EBC)
Tidak memenuhi Syarat MRM Sesuai Luminal
BCS
St III (LABC)
Sesuai Luminal
High grade, Unicentris, Neoadjuvan 3 siklus MRM
RT?
ER/PR(-)
Bone Disease 
Tambahkan Pamidronat
Sesuai Luminal
(Ca dan Vit D Suplementasi) Biopsi
St IV
setiap 2 minggu Op klo diperlukan
RT?
+ Suportif Care
Tanpa Bone Disease
Pregnancy Associated Breast Cancer ( PABC )
Tidak bisa hormon dan target terapi pd wanita hamil
RT (pakai perisai)
TM I MRM Kemo tdk boleh krna
organogenesis
Kemoterapi : hindari
TM II MRM metotrexate
RT ?
TM III MRM? Tunda RT sampai lahir
PABC LABC??

RADIOTERAPI
4. Tumor > 5cm ( T3 )
1. Setelah BCS
5. KGB (+) dengan
2. Tepi sayatan dekat atau
Indikasi : ekstensi ekstra
tidak bebas tumor
kapsuler
3. Tumor letak sentral atau
6. Kontrol lokal untuk
medial
perdarahan, fraktur

7
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

 Pembagian yang lain :

1. Early Breast Cancer ( EBC ), St I, II
2. Locally Advanced Breast Cancer ( LABC ), St III
3. Metastatic Breast Cancer ( MBC ), St IV
 Derajat keganasan kanker dapat dilihat dari 3 cara : ( Sukardja, Onkologi Klinik )
1. Derajat keganasan klinis  dilihat dari doubling time
High grade < 2 bulan
Moderate : 2-4 bulan
Low grade : > 4 bulan
2. Derajat keganasan patologis  dari hasil PA operasi ataupun biopsy
G1 = well differentiated
G2 = moderately differentiated
G3 = poorly differentiated (Mitotik)
3. Derajat keganasan biologis
 Makin tinggi S-phase fraction makin banyak sel uneuploidi atau onkogen ekspresi

Contoh : Dx. Invasif Ductal Ca regio superolateral mammae dextra karnofky 70, cTNM, Stadium

TERAPI
A. Operasi
Indikasi : lihat juga NCCN
1. Ca mama EBC (Operable)
2. Ca mama LABC dengan persyaratan tertentu?
3. Keganasan lain pada payudara
4. Tumor jinak payudara yang mengenai seluruh jaringan payudara
*Stadium awal (EBC) : terapi utama operasi

Kriteria Inoperable RS Dr Soetomo

1. Melekat ke dinding dada 4a
2. Edem payudara 4b
3. Ca inflammatory 4d
4. Satelit nodule yang luas 4b
5. Mempunyai penyakit sekunder yang berat

Persiapan operasi :
1. Onkologi
a. Apakah diagnosis sudah konfirm
b. Apakah stadium sudah ditegakkan
c. Bila dengan neoadjuvant  apakah waktu operasi sudah tepat (pemberian kemo terakhir)
2. Medis / anestesi
a. Laboratorium
b. Evaluasi kardiologi
c. Apakah perlu persiapan darah

8
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

3. Administrasi
a. Informed consent
b. Masalah keuangan

Macam Operasi : Penjelasanya, Baca di Mammae Surabaya

1. Classic Radical Mastectomy ( CRM ) ( Halstedt )
2. Modified Radical Mastectomy ( MRM ) ( Uchincloss & Maaden / Patey )
3. Skin Sparring Mastectomy ( SSM )
4. Nipple Sparring Mastectomy ( NSM )
5. Breast Conserving Treatment ( BCT )

Tips operasi :
Desain insisi berjarak min 2 cm dari proyeksi tumor di kulit
Bekas biopsi & jaringan kulit yang edem masuk ke dalam desain insisi.
Flap kulit dibuat lebih tebal pada pasien DM karena sering nekrosis
Tangan ditaruh di bawah kepala jika tidur untuk melatih stretching daerah axilla
Drain dilepas bila < 20cc/24 jam atau jika produksi 50 cc dengan kualitas cairan seroma dan dapat
dilakukan pungsi seroma secara steril

*Stadium Loko Regional (LABC) : harus neoadjuvan dulu; tujuannya ada 4 :

1. enviroment tumor (toilet),
2. downsizing,
3. utk cegah mikrometastasis,
4. melihat respon kemo setelah 3 siklus.

Breast Conserving Treatment ( BCT )

Komponen :
1. Lumpektomi / segmentektomi / kuadrantektomi
2. + Diseksi axilla
Diseksi axilla dapat tidak dilakukan jika Sentinel Lymph Node Biopsy ( SLNB ) (-)  memakai
Lymphazurin blue dye.
free margin dg VC (< 1 mm) + Diseksi aksila , bisa dibantu SLNB. Dengan memberi pewarna di
peri tumoral, tembus sampe kgb axilla. Utk membantu diseksi
3. Radioterapi
Radioterapi dapat dilakukan dengan cara :
 Whole breast radiotherapy : pada kasus Invasive
 Accelerated partial breat irradiation : dosis yang lebih besar, dengan waktu yang lebih singkat
dan hanya pada area sekitar tumor bed. Pada kasus insitu (lumpektomi + RT)
Seleksi pasien :
1. Pasien tua. ( pasien muda  high risk )
2. Invasi KGB aksila negatif atau minimal
3. Batas operasi bebas tumor, Harus ada VC

9
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

Syarat & kontraindikasi BCS

SYARAT BCS KONTRAINDIKASI
 Tepi operasi bebas tumor  harus 1. Multisentris
ada VC  2. Mikrokalsifikasi difus
 Radioterapi (+)  3. Penyakit kolagen ( SLE, scleroderma ) 
tidak bisa mentolerir radiasi
4. Riwayat keluarga (+) dan pada usia
muda  radioterapi dapat
menimbulkan kanker sekunder
 Kosmetik baik  5. Tumor besar dengan mama kecil
 EBC 6. Letak sentral atau di bawah
 Harus kontrol rutin : sampai selesai 7. Riwayat radiasi sebelumnya
RT 5-6 minggu? 8. tidak dilakukan her2 type & triple
negatif, high risk, high grade, poorly
Untuk melakukan BCS harus ada mammografi terlebih dahulu  untuk mencari multisentris

Setelah MRM, liat luminal; grading histology : utk terapi selanjutnya

jika ada ulserasi di puting susu, pikirkan pertama peget disease.
*ada juga hasil PA : SCC : jadi bukan MRM, tapi wide and deep axcision
Paget : nipple areola kompleks ulserasi : AX, PF , WDX tumor mammae susp paget disease
PA : ada sel paget. Kenapa di bilang bagian dari ca mammae :
- Epidermal tropik : murni sel epitel aerola mammae
- Transformasi : sel paget berasal dari epitel duktus
Jika insitu bisa BCS krn belum menembus memberan. Jika invasive, tetap di MRM
- insitu (juga dari hasil PA)

Komplikasi operasi semua op :

General :
1. Infeksi
2. Nekrosis flap kulit
3. Phantom breast syndrome, masih merasa ada mammae
4. Seroma

Spesifik ( berdasarkan jaringan yang dipreservasi ) :

5. Winged scapula  n. Thoracalis longus
6. Tidak bisa mengangkat lengan  n. Thoraco dorsalis
7. Sensoris bahu (-)  n. Intercostobrachialis
8. Edem lengan  vena axilaris
9. Nyeri kronis, kekuatan genggam menurun  pleksus brachialis

GRADING HISTOLOGI
 Grading histologi ( Nottingham Histologic Score )
1. Glandular ( acinar ) / tubular differentiation
2. Nuclear pleomorphism
3. Mitotic count

10
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

Masing2, skor 1, 2, 3
Overall grade :
Grade 1 : skor 3, 4, 5
Grade 2 : skor 6, 7
Grade 3 : skor 8, 9

 Klasifikasi histopatologi dari Ca mamae dibedakan : Penjelasan, Baca jo

A. Non invasive / Insitu carcinoma  belum menembus membrana basalis atau jika sudah tidak lebih
dari 1 mm
1. Ductal Carcinoma In Situ ( DCIS )
2. Lobular Carcinoma In Situ ( LCIS )
B. Invasive carcinoma
Varian histologik yang sering dari adenokarsinoma payudara :
1. Invasif Ductal Ca ( IDC)  non favorable
2. Invasif Lobular Ca ( ILC )  non favorable
3. Tubular Ca  favorable
4. Meduler Ca  favorable bila murni
5. Mucinous / Colloid Ca  favorable
Hasil PA : ada 2 : spesial type dan non spesial type
* spesial : tubular, mucinous, papilar (favorable)
* ductal. Lobular (unfavorable)
- beda insitu Tis dan invasive. Tis belum menembus membran basal sel
IMUNO HISTO KIMIA
 ER / PR ( Estrogen / Progesteron Reseptor )
Asal sel kanker payudara berasal dari 2 jenis sel epitel
 Sel Luminal
 Sel basal ( myoepitelial )

 Her-2/Neu
Her-2/Neu adalah protein yang memicu pertumbuhan & diferensiasi sel
Sel yang normal juga bisa memiliki Her-2/Neu (+1),
karena itu yang bermakna untuk sel kanker adalah Her-2/Neu (+3) (overexpression)
Untuk Her-2/Neu (+2) dilakukan pemeriksaan tambahan lagi berupa :
FISH ( Fluorescent In Situ Hibridization ) juga positif
CISH ( Chromogenic In Situ Hibridization )
SISH ( Silver In Situ Hibridization )
Kenapa her2 (+) tidaj bagus karena salah satu karakteristik tumor, semakin banyak reseptor,
kemungkinan utk rangsangan pertumbuhan tumor lebih tinggi

 Ki67
Ki67 adalah protein yang dipakai sebagai marker untuk proliferasi sel ( indeks mitosis ). Pemeriksaan
lain untuk menentukan indeks mitosis adalah dengan flow cytometry, thymidine
11
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

LUMINAL : kriteria St Gallen 2013

Subtipe intrinsik Definisi kliniko-patologi Rekomendasi terapi
sistemik
Luminal A ER dan PR (+) Hormonal terapi
Her2 (-)
Ki67 rendah (<14%)
Luminal B Her2 (-) ER (+) Hormonal + Kemoterapi
Her2 (-)
Salah satu dari : - Ki67 tinggi ( > 14%)
- PR (-) atau rendah

Her2 (+) / ER (+) Hormonal + Kemo +

Triple Targeted terapi
Her2 (+)
positif
Ki67 berapapun nilainya
PR berapapun nilainya
Erb-B2 overexpression Her2 (+) Kemo + Targeted terapi
(Her2 type)
ER dan PR (-)
Triple negatif ( TNBC ) ER dan PR (-) Kemoterapi
Her2 (-)

RADIOTERAPI
Syarat2 radioterapi :
- ukuran > 5 cm, satelit nodule
- 5x dalam seminggu, bikin 5 minggu, total 25x. 50 grey dosis
 Indikasi :
1. Setelah BCS
2. Tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor
3. Tumor letak sentral atau medial
4. Tumor > 5cm ( T3 )
5. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
6. Kontrol lokal untuk perdarahan, fraktur
 Bahan isotop Co60 atau dengan sinar X
 Volume target :
1. Mammae
2. Axilla
RT axilla setelah diseksi axilla radikal meningkatkan resiko limfedema
3. Supraclavicula
Tidak dilakukan pada T2N0 atau stadium lebih rendah
4. Mamaria interna
Pada lokasi tumor di sentral & medial

12
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

 Komplikasi :
1. Nekrosis soft tissue, edem payudara, fraktur iga ( 1-3% )
2. Kelemahan gerak bahu ( 12-15% )
3. Brachial plexopathy
4. Limfedema
5. Sekunder malignansi : angiosarkoma, ca paru
6. Pneumonitis

KEMOTERAPI
Macam kemoterapi :

1. Adjuvant  diberikan setelah terapi utama

2. Neoadjuvant / induksi / preoperatif  diberikan sebelum terapi utama
3. Primer / terapeutik / paliatif  diberikan pada kanker stadium IV

Persiapan kemoterapi
1. Onkologi
- Kanker atau bukan ?  triple diagnostic atau tissue diagnostic
- Staging
- Respon
- Sifat : adjuvan, neoadjuvan, primer
- Tujuan : kuratif, paliatif

2. Medik
- Performance status : Karnofsky score > 60
- Aspek umum :
o Hb > 10 mg%
o Lekosit > 4000/ mm3
o Trombosit > 100.000/ mm3
- Aspek hepatologi :
o OT/PT  tidak boleh lebih dari 2x normal
o Alkali Phosphatase
o Bilirubin Direct / Indirect
- Aspek renalis :
o BUN/SK  harus normal
o Elektrolit : Na, K, Ca, P, asam urat
- Aspek cardiologis :
o Tensi, nadi
o EKG
o Echocardiografi untuk yang kardiotoksik, lihat EF > 60 ( Ejection Fraction )
- Pemeriksaan telinga  untuk yang ototoksik

13
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

3. Administratif
- Persiapan pemberi
- Persiapan obat – obatan
- Persiapan pasien

ADJUVANT NEOADJUVANT
Waktu Setelah terapi utama Sebelum terapi utama
Ca mama EBC  I, IIA, IIB LABC IIIA, IIIB
Indikasi 1.KGB axilla (+) 1.LABC
2.KGB axilla (-) namun high risk 2.High grade
- usia < 40 th 3.Unicentris
- high grade 4.ER/PR(-)
- ER/PR (-)
- Her 2 (+)
- Invasi limfatik atau vaskuler
- High tymidin index
3.Ukuran tumor > 2cm
(dipertimbangkan jika ER +, Her 2 -)
Keuntungan -Burden (beban) tumor minimal -Kontrol mikrometastasis
-Vaskularisasi masih baik
-Dapat menilai respon kemoterapi
prognostic factor
-Downsizing
-Memungkinkan operasi yang lebih
sederhana
Kerugian -Penilaian respon susah -Untuk grup yang tidak respon,
penanganan lokoregional menjadi
terlambat
-Burden tumor masih besar
-Peningkatan resiko operasi / radiasi

Kemoterapi terapeutik  diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi

Macam golongan obat kemoterapi :

1. Antimetabolit : 5-Fluorouracil (F), Methotrexat (M)
Memasukkan unsur basa yang salah ke rangkaian RNA sel kanker  pertumbuhan DNA terhambat
 pertumbuhan sel terhambat
2. Alkylating agent : Cyclophosphamide (C)
Menghubungkan 2 rantai DNA dengan reaksi ganda
3. Antibiotik : Anthracycline (A) ( Doxorubicin, Epirubucin )
Menghambat topoisomerase 2
4. Produk alami : Taxane (T) (Paclitaxel, Docetaxel), Vinca Alkaloid ( Vincrystine, Vinblastin )
Pengikat tubulin jadi berikatan dengan protein yang mengatur pembagian kromosom di antara sel
anak
5. Mitotic inhibitor : Platinum based ( Cisplatin, Carboplatin )

14
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

Evaluasi kemoterapi ( respon pengobatan non-surgical )

Menilai respon dg Recis dan WHO :
- Recis di nilai 4 minggu setelah kemo (minimal setelah 2 siklus)

1. Respon subjektif

Keluhan penderita
Performance Status (PS) : Karnofsky score, ECOG (0-5, klo 5 so death)

2. Respon objektif
a. Ukuran tumor
- WHO
- RECIST ( Response Evaluation Criteria In Solid Tumor )
(ini clinical)

WHO
Pengukuran Bidimensional ( panjang x lebar )
(2 diameter terpanjang yang tegak lurus)
Respon Complete Response (CR) : semua tumor
terapi menghilang dan tidak muncul tumor
baru
Partial response (PR) : tumor mengecil
> 50% dan tidak terdapat tumor baru
Progressive disease (PD) : tumor
membesar > 25% atau muncul tumor
baru
Stable disease (SD) / No Change (NC) :
tumor mengecil < 50% atau membesar
tidak > 25%
Waktu Dipertahankan 4 minggu
RECIST
Unidimensional ( diameter terpanjang ),
pakai jangka sorong
Complete Response (CR) : semua tumor
menghilang dan tidak muncul tumor
baru
Partial response (PR) : tumor mengecil >
30% dan tidak terdapat tumor baru
Progressive disease (PD) : tumor
membesar > 20% atau muncul tumor
baru
Stable disease (SD) : tumor mengecil <
30% atau membesar tidak > 20%
Sesuai protokol kemo yang dipakai

15
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

Catatan :
- Epirubicin less cardiotoksic dibanding Doxorubicin
- Carboplatin less nephrofotoxic dibanding Cisplatin
- Gemcitabine ( Gemzar )
(+) Pemberian 30’
Tidak rontok rambutnya
Tidak mual muntah
Baik untuk pasien dengan gangguan jantung
(-) Toxic netropeni
2x pemberian dalam 1 siklus  pasien bolak-balik ke RS
- Capecitabine ( Xeloda )
Merupakan prodrug 5-FU
Xeloda baik untuk meta otak karena dapat menembus BBB
Dosis : 1250 mg/m2, 2x/hr ac po, diberikan hari 1-14 diikuti istirahat 7 hari berikutnya
Efek samping :
- Hand foot syndrome / palmar plantar erytrodyskinesia  sakit, merah dan bengkak pada telapak
tangan & kaki
- Diare
- Clinical Complete Respon ( cCR ) dengan kemoterapi tetap harus dioperasi karena cCR belum tentu
pCR ( hanya 3-20% )

HORMONAL TERAPI
Indikasi :
1. ER/PR (+) > 10 mol/mg (Lihat Luminal)
2. Tanpa pemeriksaan reseptor ( ablasi/BSO ), maksudnya?

ER/PR (-)  16 % ada respon karena :

- Bisa terjadi mutasi sehingga menjadi ER/PR (+)
- Sifat heterogenitas, di satu sisi ER/PR (-), di lain tempat ER/PR (+)

Mekanisme kerja :
1. Additif  pemberian estrogen, progesteron, kortikosteroid
2. Ablatif  menghilangkan sumber estrogen dari ovarium dengan BSO atau radiokastrasi,
adrenalektomi, hipofisektomi
3. Kompetitif  blokade reseptor estrogen dengan Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM) 
Tamoxifen
4. Supresi  supresi sintesis estrogen langsung pada kelenjar adrenal dengan Aromatase Inhibitor atau
pada hipofise dengan analog LHRH / GnRH (FEMARA, LETROZOLE)

Pemilihan terapi hormonal disesuaikan dengan status menopause pasien. Untuk premenopause diberikan
Tamoxifen atau GnRH agonis, sedangkan untuk postmenopause diberikan Aromatase Inhibitor diikuti
Tamoxifen. Terapi hormonal diberikan selama 5 tahun

Macam obat hormonal

1. Tamoxifen
Indikasi : hormonal terapi premenopause
Cara kerja : blokade reseptor estrogen dengan Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM)
Dosis : 20 mg/hr (selama 5 tahun, penelitian terbaru ada yang menyebutkan selama 10 tahun )

Efek samping :
- Kanker endometriuml

16
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

Tamoxifen bekerja pada reseptor α mamae secara antagonis sedangkan pada reseptor β
endometrium, prostat & liver bekerja secara agonis  terjadi kanker
Gejala : vaginal discharge
- Perimenopausal symptoms : hot flushes & mood changes
Tx : selective serotonin uptake inhibitor
- Katarak

2. GnRH ( Goserelin / Zoladex )

Indikasi : hormonal terapi premenopause
Cara kerja : menghambat GnRH sehingga produksi LH-FSH turun
Dosis : dalam bentuk injeksi “depo” setiap bulan selama 6 bulan – 1 tahun
Kombinasi dengan tamoxifen
Efek samping : Menopause dini

3. Aromatase inhibitor : Indikasi, Hormonal terapi pasca menopause ( kombinasi dengan Tamoxifen )
Aromatase inhibitor merupakan terapi pilihan untuk ER (+) & HER-2 (+)

Bilateral Salphingo Oopherectomy

Indikasi ablasi ovarium ( oophorectomy ) ( PERABOI ) :
- Tanpa pemeriksaan reseptor, maksudnya?
- Premenopause
- Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
- Perjalanan penyakit slow & intermediate growing

Jangan lupa untuk USG Ginekologi terlebih dahulu sebelum melakukan BSO !!!
BSO paling baik untuk metastasis tulang
Komplikasi :
- Tidak bisa mempunyai anak lagi
- Vagina menjadi kering
- Osteoporosis
- Penyakit jantung koroner

Jika Usia muda umur 30an, masih ingin punya anak. Tanam Ovum di bank/bekukan. Kemo aktif 2 tahun.

TARGETED TERAPI
1. Trastuzumab ( Herceptin )
Indikasi : targeted terapi untuk Her-2/Neu (+3) (EGFR, Wild Type?)
Inisial 8 mg/kgBB maintenance 6 mg/kgBB untuk siklus 3 minggu selama 12 seri
Inisial 4 mg/kgBB selama 90’ maintenance 2 mg/kgBB selama 30’ untuk siklus 1 minggu selama 12
minggu
2 mg/kgBB setiap minggu selama 40 minggu
 Dilarutkan dalam PZ. Jangan D5 karena bisa mengakibatkan presipitasi obat
Efek samping : kardiotoksik, chill, nausea vomitting

2. Bevacizumab ( Avastin ) (KRAS, NRAS, BRAF? Mutan,?)

Indikasi : targeted terapi untuk VEGF ( Vascular Endotelial Growth Factor ), menghambat neovaskularisasi,
anti angiogenesis
Dosis : 3-10 mg/kgBB tiap 2 minggu
Efek samping : hipertensi, epistaksis, proteinuria, chill
3. Lapatinib ditosylate ( Tykerb ) Wild Type?
17
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

Indikasi : Targeted terapi untuk Her-2 & EGFR (epidermal growth factor receptor) tyrosine kinase
inhibitor. Diberikan pada Her2 (+) yang tidak respon terhadap Herceptin
Cara kerja :
Dosis : 1250 mg/hr single dose p.o
Efek samping : kardiotoksik ( menurunkan EF ), pneumonitis, nausea vomitting, diare

FOLLOW UP & PROGNOSIS

Follow up
- SADARI
Tiap bulan
- Pemeriksaan klinis oleh dokter
Tiap 4 bulan untuk 1-2 tahun pertama
Tiap 6 bulan untuk tahun 3-5
Tiap 12 bulan untuk selanjutnya sampai 20 tahun
- Mammografi
Post BCT : 6 bulan  tiap tahun
Mastektomi : tiap 6 bulan ( mama kontralateral ) selama 3 tahun pertama
- Foto thoraks & USG abdomen
Tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
- Bone scan
Tiap 2 tahun
- CA 15-3
Tiap 2-3 bulan
Follow up minimal harus 10 tahun.
109 sel diperlukan 30 x waktu ganda / > 8 tahun
1012 dibutuhkan 45 x waktu ganda / > 12 tahun
Prognostic & predictive factor
Prognostic factor  outcome tanpa dilakukan terapi
Predictive factor  outcome setelah dilakukan terapi

FAKTOR PROGNOSIS PROGNOSIS BAIK

TNM : Ukuran Kecil
Derajat diferensiasi Well differentiated
KGB aksila Negatif
Infasi limfatik Negatif
IHC : ER / PR Tinggi
Her-2/Neu Negatif
Angiogenesis ( VEGF ) Negatif
Cathepsin D
Biomol : S-phase proliferasi sel Rendah
DNA ploidy Tinggi
Terapi : MDR Negatif
Faktor resiko : Obesitas Negatif

MISCELANEOUS
18
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

Metastatic Breast Cancer.

Tujuan metastasektomi pada stadium IV :
1. Mengurangi simptom ( bleeding, bau )
2. Mengurangi burden tumor ( untuk kemo dsb )

Syarat metastasektomi :
1. Kontrol lokoregional harus baik
2. Single metastase
3. Survival lebih baik
4. Ada terapi adjuvant

Lokasi metastasis yang sering

- Lobular Ca  meta serosa : pleura, abdomen
- Her (+) type  meta visera : otak, liver, paru
- ER/PR (+)  meta tulang
- TNBC (triple negative)  meta soft tissue ( otak, hepar )

Kapan Ca mama kontralateral dilakukan metastasektomi ?

- Lokal kontrol tumor primer harus bisa diangkat
- Tidak ada metastasis di tempat lain
- Survival 25% lebih panjang
- QoL lebih baik

Bagaimana membedakan tumor mamae primer dan metastasis ?  sel tumor yang lepas biasanya lebih agresif
- Grade metastase sama atau lebih tinggi
- Pada metastase tidak ada komponen insitu
- Tidak ada mikrokalsifikasi
- Tumor marker ↑↑

Gestational Breast Cancer / Pregnancy Associated Breast Cancer ( PABC )

Definisi : Kanker payudara yang terdiagnosis pada waktu kehamilan atau 1 tahun setelah melahirkan
Estrogen yang tinggi dalam tubuh akan ditangkap oleh sel ca sehingga pemeriksaan IHC bisa saja triple negatif
karena semua reseptor hormon telah ditempati
Mamografi tidak bisa dipakai untuk diagnostik karena densitas payudara yang tinggi waktu kehamilan. Jadi
pake apa?

Terapi :
- Operasi  Three Mester I, II, III
- Kemoterapi  TM II & III
- Radioterapi  setelah melahirkan

Tidak bisa hormon dan target terapi pd wanita hamil

- hamil : trimester 1 : operasi dan radioterapi (karena boleh pake perisai). Kemo tdk boleh krna
organogenesis
- jika tumor lanjut : tunggu trimester ke 2
- Trimester 2 : operasi, kemoterapi : hindari regimen metotrexate, radioterapi.
- Tidak dijadikan pilihan utk abortus
19
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

- Jika lokal regional Trimester 3, tunda radioterapi sampai lahir

Prognosis PABC tidak berbeda jauh jika dibandingkan dengan pasien yang tidak hamil

Bilateral sinchronous tumor  curiga bila

1. Onset : 6 – 12 bulan
2. Jenis & grading PA beda
3. Keduanya terdapat komponen insitu
4. Keduanya terdapat mikrokalsifikasai
5. Lobular Ca
6. Usia muda
7. Laki-laki
8. Riwayat keluarga (+)
9. BRCA1 & BRCA2

# peri young < 30

# Young 30 - 40
# dewasa 40 - 60
# usia lanjut diatas 60

Malignant Philodes
Insiden : 0,5-1% tumor payudara
Patofisiologi : Berasal dari komponen stroma, bukan epitel  mengikuti protokol soft tissue tumor
Tumor philodes tidak pernah keras  kenyal atau campuran kistik
Ciri khas :
- Ulkus pada philodes ok penekanan vena ( terjadi vena ekstasi )  iskemia  ulkus tidak bau
- Infiltrasi (-)
- Retraksi papil (-), skin dimppling (-)
- Nipple areola melebar
- Peau d’orange bisa (+) o.k. penekanan duktus

Metastasis :
- Hematogen
- Jarang disertai pembesaran KGB ( < 1% )
Bila pKGB (+)  Ulkus mamae (+) infeksi sekunder
 Ulkus mamae (-)  curiga metastasis

Tumor Philodes digolongkan jinak atau ganas berdasarkan :

- Batas tumor ( menempel atau infiltrasi )
- Adanya sel atypic
- Aktivitas mitosis
- Stroma overgrowth

Terapi :
a. Operasi
Wide excision dengan margin 1 cm atau
Simple mastektomi, bukan MRM
b. Radioterapi
20
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

Dilakukan post operasi untuk meminimalisir rekurensi

c. Kemoterapi
Mengikuti protokol sarcoma
Pada high grade, metastasis paru
d. Hormonal terapi
Tidak respon terhadap terapi hormonal meski ER/PR (+)
Prognosis : Rekurensi  benign 5-15%, malignant 20-30%

ONCOLOGIC EMERGENCIES ( BREAST CANCER )

Peningkatan ICP :
Ca mama yang metastase otak pada umumnya adalah yang subtipe Her 2 (+)
- Nyeri kepala persisten
- Nausea vomitting
- Papil edem
- Defisit neurologis fokal  tergantung lokasi tumor
- Kocher – Cushing reflex  T ↑, N ↓

Terapi
- Posisi slight head up
- Hipervetilasi mekanik
- Medikamentosa : kortikosteroid, diuretik osmotik

Obstruksi Aliran Vena Cava Superior

- Dispneu - Edema wajah - Cyanosis
- Distensi vena wajah & dada - Batuk - Nyeri dada

Emergency :
- Edema otak - Penurunan cardiac output
- Obstruksi / edema jalan napas

Terapi :
- Elevasi kepala tempat tidur + O2
- Medikamentosa : Kortikosteroid, diuretik  edema laring atau otak
Trombolitik, antikoaglan  cegah trombosis
- Operatif : Intubasi, trakeostomy, debulking  menjamin stabilitas airway
By pass, stenting
- Radioterapi dan kemoterapi ( setelah diagnosis patologi ditegakkan )

Efusi Pleura
Terapi :
1. Torakocentesis ( tapping, aspirasi pleura )
Jumlah max : 1-1,5 L ( sampai pasien batuk  pleura viseralis tersentuh alat tapping )
2. Drainage chest tube
3. Pleurodesis
Syarat : produksi cairan pleura < 200 cc/24 jam, paru bisa mengembang
21
 Catatan Zen Wumu, Ca Mammae

Macam : - Talk
- Kemikal ( Tetracycline, Doxycycline, Bleomycin )
- Operasi ( dekortikasi, pleurektomi )

Kompresi Medula Spinalis

Terapi :
- Inline immobilisation, pemasangan TLSO (Thoraco Lumbal Sacral Orthostasis) /Boston brace
- Kortikosteroid  analgetik, anti inflamasi ( menurunkan edem vasogenik )
- Radioterapi
Fungsi :- Mengurangi nyeri
- Apoptosis sel kanker
- Fibrosis sehingga tulang lebih kuat
- Surgical dekompresi  laminektomy / debulking

Supresi Bone Marrow

Sering disebabkan oleh karena efek kemoterapi  7-10 hari setelah kemoterapi
Anemi
Chemotherapy induced anemi  > 50%
Terapi :
- Tablet Fe
- EPO 10.000 IU 3x/mgg
- ESA : Erytropoiesis Stimulating Agents
Bekerja dalam 3-4 minggu
Efek samping : tromboemboli
- Transfusi  Hb < 9 gr%

Leukopeni
Yang harus diamati adalah jumlah netrofil  < 55% dari seluruh lekosit
Febrile netropeni : Netropeni + fever
Derajat netropeni
- Mild : 2000-1000 sel/mm3
- Moderate : 1000-500 sel/mm3
- Severe : < 500 sel/mm3

Terapi : Leucogen / Filgistrim ( Granulocyt Colony Stimulating Factor ) 300 μg

Dosis : 5 μg/kgBB

Batasan Leukopenia, Netropenia

Leukogen adalah growth faktor utk merangsang pertumbuhan sel darah putih.
Netrofil adalah sek darah putih yg palig besar
Leukogen jika : Absolut Netrofil Count < 1500

22