RONDIK Andy

Selamat pagi kepada dr. Azdi, para trainee dan teman sejawat sekalian. Pada hari ini saya Andy Lesmana
dari bedah umum akan membawakan ronde pendidikan.

Ny. Rosny/62 tahun

Pasien kita adalah seorang wanita berusia 62 tahun, seorang ibu rumah tangga bertempat tinggal di
Senen, Jakarta Pusat.

● Anamnesa:
Pasien seorang wanita datang dengan keluhan utama:
Adanya benjolan di leher bagian depan yang semakin membesar sejak 28 tahun SMRS. Awalnya benjolan
dirasakan di sisi kiri leher sebesar kelereng lalu membesar sampai seukuran kepalan tangan orang
dewasa dan meluas sampai sisi kanan leher pasien. Benjolan leher bergerak ke atas saat pasien menelan.
Berdasarkan hal ini maka diambil kesimpulan benjolan berasal dari organ tiroid.
� Tiroid terfiksasi pada trakea oleh lipatan platysma (ligamentum Berry) 🡪 sebenarnya yang
bergerak ke atas saat menelan trakeanya, sementara karena tiroid terfiksasi pada trakea maka
tampak bergerak ke atas

Untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan kongenital saya menanyakan apakah:

Benjolan pada leher bagian depan dirasakan sejak 28 tahun lalu. Riwayat benjolan di leher sebelumnya
hilang timbul disangkal baik saat masa kanak-kanak, remaja maupun beranjak dewasa. Benjolan tidak
bergerak ke atas saat pasien menjulurkan lidahnya ke depan. Benjolan tidak terletak tepat di pertengahan
atau dekat garis tengah dan tidak terletak di leher bagian atas dekat bagian bawah dagu.
� Jaringan cikal bakal tiroid berasal dari suatu divertikulum midline pada dasar farings, berawal
dari foramen cecum. Ujung sangat distal dari sisa duktus kadang tetap ada dan maturasi sebagai
lobus piramidalis tiroid dewasa.
� Kista duktus tiroglosus dapat timbul di mana saja sepanjang jalur migratorik tiroid dari foramen
sekum ke letaknya di tiroid bed, namun 80% ditemukan jukstaposisi dari os hioid, biasanya tepat
di bawah os hioid. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan observasi massa midline leher
permukaan licin berbatas tegas berukuran 1-2 cm yang bergerak ke atas dengan penjuluran
lidah.

Untuk menyingkirkan DD infeksi atau inflamasi:

Benjolan tidak terasa sakit, tidak ada keluhan demam, dan kulit di atas benjolan tidak terasa panas dan
berwarna kemerahan dibandingkan daerah sekitarnya yang sehat.
Benjolan tidak pernah membesar disertai gejala toksik (berdebar-debar, berkeringat banyak, rasa tidak
tahan panas, gemetaran dan nafsu makan meningkat namun berat badan menurun) lalu kemudian
mengecil disertai gejala hipotiroid (rasa lemas dan lekas letih, tidak tahan dingin). Benjolan tidak timbul
segera setelah pasien melahirkan maupun dalam 6 bulan setelah melahirkan, benjolan mulai dirasakan 1
tahun setelah kelahiran anak kedua pasien. Benjolan tidak teraba keras seperti papan/batu pada seluruh
bagian, tidak ada gejala gangguan saat menelan ataupun bernapas.
� Tiroiditis akut supuratif : penyebaran infeksi dapat melalui jalur hematogen atau limfogen,
penyebaran langsung dari fistula sinus piriformis persisten atau kista duktus tiroglosus, trauma
tembus kelenjar tiroid, atau imunosupresi. Streptococcus dan anaerob mencakup 70% kasus;
lebih sering pada anak kecil dan sering didahului ISPA atau otitis media. Ditandai nyeri leher
berat yang menjalar ke rahang atau telinga, demam, menggigil, odinofagia, dan disfonia.
� Tiroiditis Hashimoto
� Tiroiditis Riedel

Untuk menyingkirkan DD trauma:

Pasien mengaku tidak pernah ada riwayat benturan ataupun trauma pada daerah benjolan tersebut.
(HEMATOM atau Kista Perdarahan)

Untuk menyingkirkan DD metabolik atau hormonal:

Benjolan di leher depan tidak dijumpai pada orang-orang sekitar tempat tinggal pasien, baik orang
serumah, satu RT, satu RW maupun satu wilayah tinggal pasien. Pasien bertempat tinggal di Senen, cukup
jauh baik dari daerah pesisir pantai maupun pegunungan dan dengan akses mendapatkan garam
beryodium yang cukup terjangkau. riwayat menkonsumsi zat-zat goitrogenik seperti singkong, kentang,
bayam, kubis, kacang tanah, kedelai, ubi, ketela pohon diakui pasien namun tidak rutin dikonsumsi setiap
hari dan umumnya sayur-sayuran tersebut dimasak sebelum dikonsumsi.
Riwayat gejala-gejala hipertiroid: berdebar-debar, berkeringat banyak, gemetaran, rasa tidak tahan
panas, kulit lembab, nafsu makan meningkat namun berat badan menurun serta mata tampak membesar
tidak ada. Riwayat gejala hipotiroid: lekas lelah, tak tahan dingin, berat bertambah tidak ada. Pasien
mengaku haidnya selama sakit sampai menopause 10 tahun lalu teratur dan tidak ada keluhan.

Untuk kemungkinan neoplasma:

T: Benjolan awalnya dirasakan di leher kiri sebesar kelereng,
- Benjolan tidak dirasakan sakit
- Membesar menjadi seukuran kepalan tangan orang dewasa
- Terdapat percepatan pertumbuhan benjolan (sekitar?? tahun lalu)
- Tidak ada gangguan menelan, suara serak maupun sesak napas
- Tidak ada lekukan kulit ke dalam di atas benjolan (dimpling)
N: Benjolan lain di leher tidak dirasakan pasien (??). Benjolan selain di leher tidak dirasakan
M: Untuk mencari metastasis ditanyakan:
- Batuk-batuk kering dan sesak napas yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa: tidak ada –
metastasis paru
- Nyeri pada tulang yang tidak sembuh dengan obat-obatan biasa: tidak ada – metastasis tulang
- Rasa pusing dan nyeri kepala: tidak ada – metastasis otak

Untuk melihat faktor resiko yang ada pada pasien ditanyakan:

1. Jenis kelamin pasien perempuan (risiko ganas pada jenis kelamin laki-laki)
2. Usia < 20 tahun atau > 50 tahun (pasien berusia 62 tahun, onset gejala saat berusia 34 tahun)
3. Riwayat radiasi daerah kepala leher tidak ada sebelum benjolan timbul
4. Kecepatan tumbuh tumor: membesar cepat dalam ??? tahun
5. Riwayat gangguan mekanik daerah leher:
Keluhan menelan, perasaan sesak, perubahan suara, nyeri dikarenakan desakan dan atau
infiltrasi tumor 🡪 tidak ada
6. Riwayat penyakit serupa pada keluarga/famil: tidak ada
7. Riwayat kelainan tiroid jinak: struma/adenoma 🡪 ada???
8. Diet: konsumsi makanan banyak mengandung keju, mentega, daging tidak ada, konsumsi bayam,
singkong, ubi, ketela pohon, sawi, buncis, kubis rutin tidak ada
9. Riwayat merokok, minum alkohol tidak ada
� Perubahan keganasan pada struma dalam ???

Dari anamnesa disimpulkan pasien diagnosa: Struma Multi Nodosa Non toksik suspek ganas T3 N1 M0

Untuk menegaskan bahwa benjolan bersifat ganas ditanyakan: Penurunan berat badan tidak ada, nafsu
makan biasa

● Pemeriksaan Fisik

KU Baik, TD: 110/80 mmHg, Nadi 82 x/menit, Respirasi 12 x/menit, suhu 36.5 C
Mata Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik
Dada Simetris statis dan dinamis
Jantung BJ I,II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
I: simetris statis dinamis P: fremitus kanan=kiri P: sonor/sonor
Paru
A: vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada
Abdomen datar, lemas, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada. Hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas Akral hangat, edema tidak ada, CRT <2 detik
Status Lokalis Regio Colli
Inspeksi:
Inspeksi/Palpasi Pada inspeksi tampak benjolan di regio leher anterior, ukuran sebesar kepalan tangan
orang dewasa, batas-batas atas: os hioid, lateral kiri: tepi medial m.
 sternocleidomastoideus kiri, lateral kanan: tepi medial m. sternocleidomastoideus kanan,
bawah: sternal notch; kulit di atas benjolan tampak berwarna sama dengan kulit
sekitarnya; tampak venektasi;
(minta pasien mengangkat leher dan menelan) --???
(minta pasien menelan)-benjolan bergerak ke atas saat pasien menelan.
(minta pasien mengangkat kedua lengan ke atas selama 60 detik)- tampak distensi vena
leher/venektasi meningkat 🡪 Pemberton’s sign positif
Obstruction of venous return at the thoracic inlet from a substernal goiter results in a positive
Pemberton's sign—facial flushing and dilatation of cervical veins upon raising the arms above
the head (Fig. 38-13A).

Palpasi:
teraba benjolan
1. letak di regio colli anterior, dengan
2. ukuran sudah diukur sebelumnya 10x8x5 cm, dengan
3. batas-batas: superior 2 jari di bawah os hioid, lateral kiri: 1 jari lateral tepi medial m.
sternocleidomastoideus kiri, lateral kanan: tepi medial m. sternocleidomastoideus
kanan; inferior-sternal notch 🡪 minta pasien mengangkat leher dan menelan sambil
diraba inferior pole;
4. konsitensi sebagian keras sebagian padat sebagian kistik
5. permukaan: berbenjol-benjol
6. nyeri tekan: tidak ada
7. mobilitas: gerakan terfiksasi latero-lateral
8. KGB: teraba kgb submandibula bilateral, masing-masing diameter 0,5 cm, padat, bulat,
mobile, nyeri tekan tidak ada; kgb colli dextra level II dan III masing-masing diameter
1 cm, bulat, padat, mobile, nyeri tekan tidak ada
9. Suhu (dengan punggung jari dibandingkan dengan kulit sekitar): sama dengan sekitar
-

● Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Thyroid kanan:
Thyroid kanan membesar. Lobus kanan berukuran 2.07x1.41x6.08 cm. Tampak multipel
nodul isohipoekhoik dengan komponen kistik dan kalsifikasi, batas sebagian tidak
tegas, diameter terbesar sekitar 1,35 cm
Thyroid kiri:
Lobus thyroid kiri membesar. Tampak nodul hipoekhoik heterogen, memenuhi lobus
USG thyroid
kiri, berbatas sebagian tidak tegas, tepi reguler, berkalsifikasi. Dengan doppler tampak
(15-11-2013)
vaskularisasi minimal di dalamnya.
Isthmus menebal. Trakea terdorong ke sisi kanan. Tampak KGB multipel di
submandibula bilateral dan supraklavikula
Nodul padat berkalsifikasi di thyroid kiri yang mendorong trakea ke sisi kanan.
Multipel nodul padat berdegenerasi kistik dan kalsifikasi thyroid kanan.
Limfadenopati multipel submandibula bilateral dan supraklavikula kanan
Sediaan sitologi aspirasi tiroid mengandung sel epitel folikel, sebagian menunjukkan inti atipik,
koloid, makrofag dan leukosit. Sediaan sitologi aspirasi KGB mengandung sedikit sel epitel
FNAB
folikel, makrofag dan koloid. Tidak ditemukan sel-sel limfoid. Agaknya bukan berasal dari KGB
(28-11-2013)
� AUS (Atypical of undetermined significance), tidak ditemukan sel-sel limfoid agaknya
bukan berasal dari KGB
Struma intratorakal
Foto toraks
TB paru lama
� Lesi USG ganas : nodul padat dengan batas ireguler, konsistensi heterogen, tampak
mikrokalsifikasi pada bagian yang padat, vaskularisasi intralesi, KGB tampak bulat dengan
hilangnya hilar sign
● Diagnosa SMNT bilateral suspek ganas T3N1M0
● Terapi total tiroidektomi / subtotal tiroidektomi + VC