Catatan Zen Wumu, Colorectal

COLORECTAL
ANAMNESA :
Identitas, Usia
- Laki > perempuan
- Usia > 50 th
1. Tumor
a. Progresif :
Non Obstruksi :
- “change of bowel habit” selama > 6 minggu (1.5 bulan)
- Apakah ada BAB cair
o Seperti pensil / kotoran kambing
o campur lendir
o diare
o morning diare
o hematochezia
o melena
o Tenesmus
- lemah badan, pucat (anemia)
- Apakah ada riwayat demam?

Obstruksi :
- Tidak bisa BAB, Sejak berapa lama?
- Terakhir BAB?
- Sebelumnya pola BAB terakhir?
- Flatus terakhir?
- Nyeri perut? Hilang timbul?
- Nyeri Seluruh perut? (peritonitis)
- Muntah?
- Isi apa? Warna? Volume? Berapa kali?
- Kembali ke pertanyaan change bowel habit

b. Infiltratif
Apakah ada BAB kehitaman? Melena (Duodenum, gaster)
Apakah sulit mengontrol BAB? Feses keluar sendiri? Inkontinensia alvi (saraf)
Apakah ada riwayat BAK darah? Hematuria (buli)
Apakah ada keluhan nyeri pinggang? Bengkak pada pinggang? Hidronefrosis (Ginjal)
Apakah ada keluhan sulit BAK? (prostat)
Apakah ada riwayat keluar darah dari kemaluan? (vagina)
c. Metastasis
- Ada ada benjolan yang lain juga? Seperti di leher? (Virchow node)
- Ada benjolan di perut?
- bagian mana? Fosa iliaca? Suprapubik? Kanan Atas?
- sudah berapa lama? mulai dari ukuran bgm?
- Disertai nyeri pada benjolan?
- Nyeri anus saat BAB
- Apakah ada keluhan timbul kuning pada mata atau seluruh tubuh?
- Masa di perut kanan atas?
- Nyeri perut kanan atas?
- Sesak?
- Batuk?, Batuk Darah?

1
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

- Kuning?
- Nyeri Kepala?, Muntah? Kejang? Penurunan Kesadaran?
- Nyeri tulang belakang? Keram di kaki, lumpuh? lebih banyak Ca rektum daripada Ca kolon

Metastase Ca kolorektal dapat terjadi karena :

1.Direct ekstension
2.Limfogen
Longitudinal  melalui limfe ekstramural
Ca rektum : radier  KGB obturator
3.Hematogen
v.porta  ke hepar
v.cava  ke paru ( rektum distal )
pleksus venosus vertebralis  spine
v.hipogastrika  ke ovarium (4%) ( Ca rektum )
4.Transperitoneal
Implantasi lokal ( intraoperative spreading ) / karsinomatosis abdominal generalisata
Metastasis ke cul-de-sac, teraba sebagai Blummer’s shelf : RT : tumor cavum douglas
5.Intraluminal / gravitasi
Menyebar melalui feses
6.Serabut saraf
Tumor menginvasi spatium perineural

Summary
Kolon ascenden Kolon descenden Rektum
Tipe Besar, fungating Kecil, anuler, stenotik Infiltratif, vegetatif
Ulcerating pericolic abses
Gejala Kolitis, Obstruktif Proktitis
Dull pain supraumbilikal Kolik, gas pain Nyeri stadium lanjut
Massa di fossa iliaca D cramps
Nyeri Karena infiltrasi Karena obstruksi Karena tenesmus, yeri
waktu BAB  inv. sfingter
Dispepsia Sering Jarang Jarang
BAB Diare Konstipasi progresif Tenesmus, lendir + darah
Obstruksi Jarang, obstruksi jika Hampir selalu, Tidak jarang
kena ileocaecal valve kaliber feses kecil
Darah pd feses Mikroskopis Mikros / makroskopis Makroskopis
Perburukan KU Dini Lambat Lambat
Anemia Hampir selalu Lambat Lambat

2. Faktor resiko
a. Genetik / keluarga  unmodified factor
SCC / FAP / HNPCC / IBD
- Apakah ada keluarga yang menderita seperti ini? Kanker yang lain?
- Siapa?
- Apakah pernah sakit seperti ini sebelumnya?
- Apakah pernah dilakukan pemeriksaan feses ?(FOBT)
- Apakah pernah dilakukan teropong pada saluran pencernaan sebelumnya? Hasil? Biopsi?
- Riwayat operasi? Kemoterapi? Radioterapi? Apa? Kapan?
- Alasan? Neoadjuvan? Bgm Respon pengobatan?
- Riwayat konsumsi obat2an?
b. Lingkungan  modified factor
- Pekerjaan ?
- Apakah rutin berolah raga? Physical inactivity
- Pernah terapi Radiasi? radiasi : karna limfoma, lingkungan
- Apakah pasien gemuk? Berat badan selama ini?

2
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

- Penurunan BB?
- Merokok? Alkohol? (Radikal Bebas)
- Diet tinggi daging merah / daging yang dibakar ( grill ) : sterol di kolon yang akan diubah bakteri
anerob : carsinogenik
- Kurang makan sayur2an? (rendah serat)
3. Comorbid
 Berhubungan dengan kanker
- DM? Sejak kapan? Terkontrol?
- Cardiovaskular?
- Hiperlipidemia/Kolesterol? Sejak kapan? Terkontrol?
- Adakah ada keluhan nyeri sendi, ruam kulit, kulit sensitif ? (penyakit autoimun)
 Berhubungan dengan rencana tindakan operasi
- Hipertensi?
- Penyakit Paru?
4. Riwayat Pengobatan sebelumnya
- Riwayat operasi? Kemoterapi? Radioterapi?
- Kapan?
- Alasan? Neoadjuvan? Bgm Respon pengobatan?
- Riwayat konsumsi obat2an?

PEMERIKSAAN FISIK
 Informed Consent, APD
 BB, TB (IMT : Kg/Cm2 = 18 – 23). Penurunan berat badan >5% dalam waktu 3 bulan
 Status Gizi :
- SGA (Subjective Global Assessment ) : anamnesis dan pemeriksaan fisis yang mencerminkan
perubahan metabolik dan fungsional.
 Karnofsky Skor? > 60 (Aktivitas, Penyakit, Butuh bantuan)

 Vital Sign :
- TNRS :
- Demam? Sepsis? Syok Spesis? (QSofa), Vasopresor Adrenalin
- Sepsis Induced Hipotensi? Cukup dengan cairan bisa respon baik
Jika sepsis  Setelah lengkap semua, assement, Lanjut ke Sepsis Campaign
- Vas
 Non-opioid : Aspirin, Paracetamol/asetaminofen
 Opioid lemah : Kodein
 Opioid kuat : Morfin
 Status Generalis :
- Kepala : Conj anemis? Sklera Ikterik?, Mukosa bibir kering?
- Leher: Kiri : Virchow Node
- Thorax? Rh?
- Abdomen, Massa di kanan atas? Nyeri tekan perut kanan atas? Permukaan? Berbenjol2?
- Benjolan? Nyeri Tulang belakang? Extremitas?

 Status Lokalis :

3
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

Abdomen : (Obstruksi/Non obstruksi/Peritonitis)

Inspeksi : Scar ? Warna kulit?
Datar? Cembung? DC, DS? Sister Marry Node (umbilicus)
Auskultasi : BU (+), meningkat? Metalic Sound?
Palpasi : Lemas? Tegang? DM? Nyeri Tekan?
Massa? Lokasi? Permukaan? Mobilitas? Nyeri?
Carnet sign (kepala di tekuk, massa masuk atau tidak)
Asites? Undulasi?
Turgor Kulit? Tanda dehidrasi?
Perkusi : Timpani? Pekak? Pekak berpindah? Pekak Hepar Menghilang? (Peritonitis)

RT :
TSA cekat? Longgar?
Ampula Kolaps? Terisi Feses? Kosong?
Mucosa licin? Berbenjol2?
Teraba massa?
- Dapat meraba tumor sampai + 8-9 cm dari anus ( rektum 1/3 tengah & distal )
- Yang dinilai dari RT :
1. Batas bawah  jarak dari anal verge, berapa cm sampe ke anus?
2. Batas atas ( bila memungkinkan )
3. Ukuran tumor
4. Bentuk tumor  indurasi, ulkus, tonjolan rapuh, pertumbuhan anular / cincin
5. Mobilitas tumor  fiksasi ke dinding rektum, sfingter ( anorectal ring ), dinding
pelvis
VT : Perempuan : mucosa licin? Massa?
Sarung Tangan : Darah, lendir, feses

PENUNJANG, Minta apa?

Lab rutin
1.
Hb, Leuko, Trombo
2.
Ur, Cr, GDS
3.
Elektrolit
4.
GOT, GPT, Bilirubin, PT APTT, ALP
CEA ( < 5 U/ml), Carcino Embryonic Antigen. Fungsi :
5.
o Menilai respon terapi
o Melihat residu setelah reseksi
o Monitor rekurensi
o Bukan untuk diagnosis / skrining !!
- CEA normal dalam 4-8 minggu post op kuratif, diperiksa setiap 3-6 bulan untuk follow
up
- CEA dikatakan meningkat bila ( perkiraan rekurensi ) :
o CEA > 5 ng/mL
o Peningkatan 2x lipat dalam 2 pemeriksaan
o Adanya kurva peningkatan CEA
 FOBT : jika ada keluhan Hematochezia, tidak perlu

Foto Polos Abdomen (jika ada obstruksi). Barium enema water soluble ?
- Supine :
Dilatasi Usus halus – Colon Sigmoid, Hearring Bone (usus halus), Haustra (colon)
Distribusi Udara tidak sampai distal
- Tegak/LLD :
Multiple Air Fluid Level
Free Air Sub Diafragma Kanan

4
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

Chilaiditi Sindrom (Colon interposisi antara liver dan diafragma, terlihat seperti free air sub
diafragma)
OBSTRUKSI? DEHIDRASI? SEPSIS?
Sepsis Campaign :
Quick SOFA :
Sistolik BP < 100 mmHg
RR > 22 x/m
GCS < 15

SOFA Score : Skor SOFA dapat digunakan untuk menentukan tingkat disfungsi organ dan risiko kematian

One Hour Bundle : setelah di assessment sepsis / syok septik.

1. Cek AGD. Periksa laktat. Periksa kembali laktat jika laktat awal meningkat (> 2 mmol / L)
2. Periksa kultur darah sebelum memberikan antibiotik. Golongan?
3. Berikan antibiotic broad spektrum.
4. Mulailah administrasi cepat kristaloid 30 mL / kg untuk hipotensi atau laktat ≥ 4 mmol / L.
Rehidrasi. Rumus?
5. Berikan vasopresor jika mengalami hipotensi selama atau setelah resusitasi cairan untuk
mempertahankan tekanan arteri rata-rata ≥ 65 mm Hg.
Norepinefrin, 0,05-0,1 mcg/kgBB/menit, diberikan melalui infus. Dosis maksimal: 1-2
mcg/kgBB/menit.

NGT : Produksi? Warna? Volume?

Kateter : Produksi? Warna? Volume? Evaluasi Urin Output (0,5 cc/KgBB/Jam)

Derajad Dehidrasi x KgBB

Derajad Dehidrasi Dewasa Anak
Ringan 4% 5%
Sedang 6% 5 – 10 %
Berat 8% 10 – 15 %
Syok 15 – 20 % 15 – 20 %
5
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

Evaluasi?
Vital Sign? Kesadaran? Urine Output?
Fungsi Organ? MOD? MOF? Berapa lama?

OBSTRUKSI  LAPAROTOMI, COLECTOMY, STOMA

Kapan Operasi : Jika sudah tegak diagnos, segera operasi walaupun sementara resusistasi
Operasi emergency dapat akibat komplikasi dari kanker kolon :
- Obstruksi
Harus dibuktikan dengan barium enema water soluble  bedakan dengan pseudo-obstruction
Terutama kolon kiri
Obstruksi unresectable paliatif  colonic stenting
Kolon bisa sangat dilatasi terutama sekum & kolon ascenden  tipe close loop obstruction / dileptic
obstruction

- Perforasi
o Perforasi terjadi sekitar tumor karena sentral nekrosis dan dipercepat oleh obstruksi sehingga
tekanan dalam rongga kolon meningkat  dileptic perforation
o Perforasi di proksimal kanker juga bisa terjadi karena ada divertikel
o Perforasi paling banyak terjadi di caecum  dinding caecum paling tipis dengan tekanan
yang besar karena berdekatan dengan ICJ valve ( jika masih kompeten )  sering
dihubungkan dengan Laplace law ??? ( besarnya tekanan berbanding terbalik dengan
diameter ruang ∆p = 2γ / R )

Pada operasi emergency dapat dilaksanakan dengan :

1. Three stage ( jaman dahulu )
- Stoma
- Reseksi tumor
- Tutup stoma
2. Two stage
- Stoma + reseksi tumor bila memungkinkan ( Hartmann’s procedure )  bila tumor unresektabel
maka dilakukan kemoterapi neoadjuvant terlebih dahulu
- Tutup stoma / reseksi tumor + tutup stoma bila sebelumnya belum dilakukan reseksi
3. One stage
Reseksi tumor + intra-operative colon lavage + anastomosis
Kontra indikasi :
a. Ca kolon multipel
b. Peritonitis / perforasi
c. Hemodinamik tidak stabil
d. KU tidak baik
e. Penggunaan steroid
f. Imunosupresi

Endoskopi (jika belum dilakukan sebelumnya) :

1. Kolonoskopi atau
2. Sigmoidoskopi + CIL double contrast

Fungsi kolonoskopi :
1. Diagnosis  gold standar ca kolon
- Skrining
- Deteksi lesi sinkronous adenoma (13-62%) & sinkronous Ca (3-8%)/metakronous (8% dalam
3,7th)
2. Terapi :
- Ekstirpasi polip -Mengelola perdarahan
6
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

- Dilatasi anastomosis - Ektraksi corpus alienum

3. Follow up
ERUS Jika ada fasilitas
(Endo Rectal Ultra Sonography) dapat menentukan kedalaman invasi tumor ke dinding usus
- Indikasi :
o T1 yang akan dilakukan eksisi trans-anal
o T3-4 yang akan dipertimbangkan neoadjuvant
- Keuntungan : (+) Akurasi T > eMRI

Foto thoraks
- Fungsi :
o Staging : melihat metastase paru / pleura : Coin lesion, Miliary, sudut Costofrenikus tumpul
o Persiapan operasi : melihat penyakit paru, cardiovaskuler

USG abdomen (atau langsung CT Abdomen saja)

- Untuk staging melihat metastase ke hepar, sensitifitas 57%
- Metode paling sensitif menilai metastase hepar : USG intraoperatif + palpasi durante op

CT Abdomen + Kontras
- Fungsi :
o Staging : melihat metastase hepar & KGB para aorta
o Menilai resektabilitas tumor
- Yang dinilai :
o Kondisi tumor : lihat fat line di sekitar tumor
o Infiltrasi ke struktur sekitar
Kolon :
 Duodenum, Hepar, Gaster
Rektum :
 Buli – buli
 Uterus posterior, ovarium
 Ureter  tampak sebagai hidronefrosis
o Metastase : hepar, KGB para aorta
- Keuntungan & kerugian :
(+) Senstivitas tinggi
Dapat memberikan informasi keadaan di luar kolon ( invasi lokal & metastasis)
(-) Tidak dapat mendiagnosis polip < 10mm
Radiasi lebih tinggi
Kapan perlu evaluasi dengan Ctscan ?
o CTx adjuvant  1 tahun
o CTx neoadjuvant  3 siklus

MRI
- Ada 2 macam : surface ( body ) coil dan endorectal coil
- Sebagai pengganti CTscan, terutama bila ada kontra indikasi penggunaan kontras

PET scan ( Positron Emission Tomography )

- Memakai FDG ( Fluoro Deoxy Glucose )
- Untuk melihat metastase & rekurensi kanker, bukan untuk mendiagnosis tumor primer

PATOLOGI
Evaluasi makroskopis :
1. Batas sayatan proksimal distal ( bebas/tidak, jarak dari tumor )

7
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

2. Batas sayatan lateral ( lateral clearance ) – mesenterium / mesorektal

3. Colon : CME + Central Vascular Ligasi : High Tie
4. Rektum : TME  penilaian mesorektum ada 3 kategori (Quirke) :
a. Komplit : mesorektum utuh, permukaan licin, bila ada defek kedalaman < 5mm
b. Kurang komplit : permukaan mesorektum kasar, defek kedalaman > 5mm tidak mencapai
muskularis popria
c. Tidak komplit : defek mencapai muskularis propria
5. KGB ( jumlah, letak ). Dinyatakan metastase KGB tidak ada bila 12-15 KGB (-)

R0 = Bebas Tumor
R1 = Makroskopis bebas tumor
R2 = Makroskopis dan mikroskopi tidak bebas

Evaluasi mikroskopis :
1. Tipe histologis tumor
a. Adenokarsinoma
- AdenoCa tanpa komponen musinosum - AdenoCa dengan komponen musinosum <50%
- AdenoCa musinosum (komponen musinosum >50%)
- Signet ring cell adenocarcinoma
Varian adenoCa musinosum, ditemukan musin intrasitoplasmik > 50%
- Squamous cell Ca - Adeno-squamous Ca
- Karsinosarkoma - Undifferentiated Ca
- Carcinoid : Tumor neuroendokrin (NET) berdiferensiasi baik

2. Derajat diferensiasi / grading tumor

Grading Ca menurut WHO  berdasarkan diferensiasi tumor dalam membentuk struktur kelenjar :
I. Sel tumor berstruktur kelenjar > 95% dari massa tumor
II. Sel tumor berstruktur kelenjar 50-95% dari massa tumor
III. Sel tumor berstruktur kelenjar 5-50% dari massa tumor
AdenoCa musinosum
Signet ring cell Ca
IV. Sel tumor berstruktur kelenjar < 5% dari massa tumor

3. Kedalaman invasi (T)

- Mukosa (pTis, Dukes A)
- Submukosa (pT1, Dukes A)
- Muskularis propria (pT2, Dukes B1)
- Serosa atau jaringan perikolika/perirektal (pT3, Dukes B2)
- Organ yang berdekatan (pT4)
4. Jumlah KGB yang dievaluasi dan berapa yang positif (N) (harus 12 KGB)
5. Status margin proksimal, distal, dan radial
Bila < 1 cm  dinyatakan dalam mm
Bila < 1 mm  tidak bebas tumor
6. Invasi limfovaskuler
7. Invasi perineural
8. Deposit tumor ekstranodal
Nodul > 3mm di jaringan lemak perikolorektal & tidak mengandung jaringan limfoid  dianggap
penyebaran KGB regional
Mikros irregular : V1 ( mikroskopik invasi vena ), makros irregular : V2
Evaluasi patologi molekular
1. Uji mutasi KRAS ( Kirsten Rat Sarcoma Proto-Oncogen )
Mutasi KRAS  respon anti EGFR (-) Epidermal Growth Factor Receptor
Biasanya diterapi dengan anti VEGFR ( Bevacizumab ) vascular endothelial growth factor receptor
2. Uji mutasi BRAF.

8
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

Mutasi BRAF  prognosis buruk

Terapi anti EGFR
3. Uji Micro Satellite Instability (MSI)
NCCN menganjurkan pemeriksaan protein Mismatch Repair (MMR) pada pasien usia < 50th karena
kemungkinan peningkatan sindrom Lynch. Di Indonesia  tidak berbeda bermakna

Periksa All RAS : K-RAS, N-RAS dan BRAF (untuk Targeting Terapi)

K RAS , N-RAS  Jika Mutan : Bevacizumab : Anti VEGFR

jika KRAS ataupun NRAS wild tipe

 BRAF di periksa, Jika Mutan : Bevacizumab : Anti VEGFR

 Jika BRAF Wild : artinya semua wild type. terapinya : Cetuzimab

STADIUM
Klasifikasi TNM dari AJCC ed 8
T = ukuran tumor primer
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.
T0 : Tidak terdapat tumor primer.
Tis : Karsinoma in situ : intraepitelial atau invasi lamina propria
T1 : Tumor menginvasi submukosa
T2 : Tumor menginvasi muskularis propria
T3 : Tumor menginvasi sampai jaringan perikolorektal
T4a : Tumor penetrasi ke permukaan peritoneum visera
T4b : Tumor menginvasi / menempel pada organ / struktur lain

N = Kelenjar getah bening regional.  minimal diperiksa 12 KGB. Kenapa 12 KGB?

Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
N1 : Metastasis 1 - 3 kgb regional.
N1a : Metastasis 1 kgb regional.
N1b : Metastasis 2 - 3 kgb regional.
N1c : Deposit tumor pada subserosa, mesenterium, atau jaringan perikolik atau perirektal
nonperitoneal tanpa metastasis KGB regional
N2 : Metastasis > 4 kgb regional.
N2a : Metastasis 4 - 6 kgb regional..
N2b : Metastasis > 7 kgb regional.
M : metastasis jauh.
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.

9
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

M1 : Terdapat metastasis jauh

M1a : Metastasis ke 1 organ / lokasi . Metastasis ke satu situs atau organ diidentifikasi tanpa
metastastis peritoneum
M1b : Metastasis ke > 1 organ / lokasi atau ke peitoneum. Metastasis ke dua atau lebih situs atau
organ diidentifikasi tanpa metastasis peritoneal
M1c : Metastasis ke permukaan peritoneal diidentifikasi sendiri atau dengan metastasis situs atau
organ lain

Staging Kanker Kolorektal

STADIUM T N M SCORE
I T1-T2
II A T3
II B T4a
II C T4b
III A 2-3
III B N2b 3 (N2b)
4–5
III C 5–6
5 (T4b)
5 (N2b)
IV A M1a
IV B M1b
IV C M1c

TATALAKSANA

KANKER KOLON

NCCN versi 4.2020

High Risk Ca Colon :

Faktor risiko tinggi untuk kekambuhan (kecuali kanker yang merupakan MSI-H):
- histologi berdiferensiasi buruk / tidak berdiferensiasi
- invasi limfatik / vascular
- obstruksi usus
- pemeriksaan kelenjar getah bening <12
- invasi perineural
- perforasi terlokalisasi, atau margin dekat, tidak pasti, atau positif.
- Pada pasien berisiko tinggi stadium II, tidak ada data yang menghubungkan fitur risiko dan pemilihan
kemoterapi

10

Sumary :
Stadium
Resektable Nonobstruksi  Colectomi dengan Enblock Removal Regional Limf
(Insitu) Tis
(st I) T1 N0 M0,
T2 No M0
(St II) T3-4 N0 M0
(St II)
T3-4 N0 M0 MSS/pMMR
dan High Risk (-)
(St II)
T3-4 N0 M0 High Risk
sistemik rekuren (+)
(St II)
T4 N0 M0 (MSS/pMMR)
(St III) T1-3 N1 Low Risk
(St III) T4 N1-2 (St III) Tx
N2 High Risk
Resektable Obstruksi
Bulky Nodul atau cT4b
(infiltrasi ke organ sekitar)
Local Unresektable atau
Medicali Inoperable
Selanjutnya 
(St IV) Sinkronous
Metastase
Metachronous
KANKER REKTUM
Catatan Zen Wumu, Colorectal
NeoAdjuvan Reseksi Adjuvan
Post
Colectomi dengan Enblock Observasi
Removal Regional Limf
Observasi atau
Post
Dipertimbangkan
Colectomi dengan Enblock
Capecitabin atau
Removal Regional Limf
5FU/Leucovorin
Post Capecitabin atau
Colectomi dengan Enblock FOLFOX / CAPEOX
Removal Regional Limf atau Observasi
Post Disukai CAPEOX 3
Colectomi dengan Enblock bulan atau FOLFOX 3 –
Removal Regional Limf 6 bulan
Post Disukai CAPEOX 3 – 6
Colectomi dengan Enblock Bulan atau FOLFOX 6
Removal Regional Limf bulan
1 stage Colectomy dengan
Enblock Removal regional Selanjutnya, setelah
limf atau Reseksi dengan ada hasil PA, lihat yang
Diversi atau Diversi atau Non Obstruksi
Stent
Selanjutnya, setelah
Dipertimbangkan Colectomy dengan Enblock
ada hasil PA, lihat yang
FOLFOX / CAPEOX Removal regional limf
Non Obstruksi
Sistemik terapi
Re-Evaluasi untuk konversi Reseksi atau Sistemik
atau Capecitabin +
ke Reseksi terapi
RT
atau Colectomy diikuti
Sinkronous atau
atau FOLFOX 2 – 3 bulan FOLFOX 2 – 3 bulan /
Staged Colectomy
atau CAPEOX atau FOLFIRI CAPEOX / FOLFIRI dan
dengan Liver atau
(katagori 2B) diikuti dengan Metastasektomi 
Paru reseksi dan
colectomy + metastasektomi FOLFOX / CAPEOX (6
atau local terapi
bulan)
Resektable 
Liver atau Paru
Unresektable
Non Obstruksi Sistemik Terapi
Peritoneal Obstruksi  Colectomy /
Sistemik Terapi
Stoma/ Bypass / Stent
11
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

NCCN versi 5.2020

Kanker rektal sesuai untuk reseksi

Work Up :
-Biopsi Tes MMR / MSIf
-Tinjauan patologi
-Kolonoskopi
-Pertimbangkan proktoskopi
-CT dada dan CT atau MRI Abdomen
-CBC, profil kimiawi, CEA
-MRI panggul dengan atau tanpa kontras
-Ultrasonografi endorektal (jika MRI merupakan kontraindikasi atau pertimbangkan untuk lesi superfisial)
-Terapi enterostomal seperti yang diindikasikan untuk penandaan situs sebelum operasi, mengajar
-PET / CT scan tidak diindikasikan
-Evaluasi tim multidisiplin, termasuk evaluasi bedah formal
-Diskusi / konseling risiko kesuburan pada pasien yang sesuai

High Risk Ca Rektum : Gambaran berisiko tinggi termasuk margin positif, invasi limfovaskular, poorly diff,
atau invasi sm3 (invasi submukosa ke sepertiga bagian bawah tingkat submukosa)

St I (T1 N0)  Transanal Lokal eksisi, Jika :

• Kriteria <30% lingkar usus
• Ukuran <3 cm Margin clear (> 3 mm) Bergerak
• tidak tetap Dalam 8 cm dari tepi anus
• hanya T1 Polip yang diangkat secara endoskopi dengan kanker atau patologi tak tentu
• Tidak ada invasi limfovaskular atau PNI Baik hingga sedang Tidak ada bukti limfadenopati pada pencitraan
sebelum perawatan Eksisi ketebalan penuh harus layak
• Jika lesi dapat terlokalisasi secara memadai di rektum, eksisi lokal pada lesi yang lebih proksimal secara
teknis dapat dilakukan dengan menggunakan teknik lanjutan, seperti bedah mikroskopis transanal atau
bedah invasif minimal transanal (TAMIS)

St IV Meta Tx Nx M1
Workup :
-Kolonoskopi
-Pertimbangkan proktoskopi
-CT dada dan CT atau MRI Abdomen
-MRI panggul dengan atau tanpa kontrasc
-CBC, profil kimiawi
-CEA
-Penentuan status gen tumor untuk mutasi RAS dan BRAF dan HER2, amplifikasi (secara individual atau sebagai
bagian dari sekuensing generasi berikutnya [panel NGS])
-Penentuan MMR tumor atau status MSIz (jika belum pernah dilakukan sebelumnya)
-Biopsi, jika diindikasikan secara klinis
-Pertimbangkan PET / CT scan (dasar tengkorak hingga pertengahan paha) jika penyakit M1 yang berpotensi
dapat disembuhkan dengan pembedahan pada kasus tertentu
-Pertimbangkan MRI liver untuk pasien yang berpotensi dapat dioperasi
-Evaluasi tim multidisiplin, termasuk ahli bedah yang berpengalaman dalam reseksi metastasis hepatobilier dan
paru
Sumary

12

Stadium
St I (T1 N0) Kriteria (+)
Jika tidak terbukti
adanya ca
Jika hasilnya
pT1 Nx + High Risk,
atau pT2 Nx
(St I) pT1-2, N0 M0
(St IIA) pT3 N0 M0
(St IIB) pT4 N0 M0 atau
(St III) pT1 – 4, N 1-2
St I (T1-2 N0) Kriteria (-)
(St I) pT1-2, N0 M0
(St IIA) pT3 N0 M0
(St IIB) pT4 N0 M0 atau
(St III) pT1 – 4, N 1-2
(St II – III) T3 Nx + Clear
CRM (by MRI) atau
(St III) T1-2, N1-2
(St II – III) T3 Nx + CRM
terlibat (by MRI) atau
(St II – III) T4 Nx atau
Lokal Unresektable
atau Medicali
Inoperable
 Restaging
St IV Meta Tx Nx M1
Sinkronous Liver saja
atau Paru Saja
 Resektable
Catatan Zen Wumu, Colorectal
NeoAdjuvan Reseksi Adjuvan
Transanal Lokal eksisi
Observasi, atau FOLFOX atau
CAPEOX
Transabdominal
Reseksi
Post
Observasi
Transabdominal Reseksi
Capecitabin + RT, atau FOLFOX /
Post CAPEOX, atau Observasi jika
Transabdominal Reseksi Well Diff, tanpa invasi
limfovaskular
FOLFOX / CAPEOX, atau 5FU /
Post
Capecitabin + RT atau
Transabdominal Reseksi
 Capecitabine + RT
Transabdominal
Reseksi
Post
Observasi
Transabdominal Reseksi
Capecitabin + RT, atau
FOLFOX/CAPEOX
atau Observasi (Pengamatan
setelah reseksi transabdominal
dapat dipertimbangkan pada
Post pasien dengan ca rektum pT3N0
Transabdominal Reseksi jika tumornya berdiferensiasi
baik atau berdiferensiasi
sedang menyerang kurang dari
2 mm ke dalam mesorektum,
tanpa keterlibatan pembuluh
limfatik atau vena dan terletak
di rektum atas)
Post FOLFOX / CAPEOX, atau 5FU /
Transabdominal Reseksi Capecitabin + RT
Capecitabin + RT Restaging
Long, atau RT  Transabdominal FOLFOX / CAPEOX
Short, atau FOLFOX Reseksi
atau CAPEOX Kontra Indikasi Reseksi Sistemik Terapi (Kemo + TT)
Capecitabin + RT
Long, atau
FOLFOX/CAPEOX
(12 – 16 Minggu), Restaging 6 minggu  FOLFOX / CAPEOX 12 – 16
atau RT Short CRM terlibat minggu
diikuti FOLFOX /
CAPEOX 12 – 16
minggu
Transabdominal Reseksi FOLFOX / CAPEOX
Kontraindikasi Reseksi Sistemik Terapi (Kemo + TT)
Clear CRM  Restaging 
FOLFOX / CAPEOX Metastasektomi +
 RT Short Reseksi
13
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

Terlibat CRM  Restaging 

FOLFOX / CAPEOX Metastasektomi +
atau RT Short  Reseksi
5FU + Pelvic RT
Non Obstruksi
 Sistemik Terapi
Sinkronous Peritoneal
Metastase Obstruksi  Reseksi
atau Diversi Stoma atau Sistemik Terapi (Kemo + TT)
By Pass atau Stenting
Sinkronous
Sistemik Terapi (Kemo + TT)
unresektable
Resektable 
pertimbangkan PET 
Resektable  Reseksi FOLFOX / CAPEOX
Metachronous (by CT,
dan atau local terapi
MRI dan atau Biopsi)
(ablasi)
Reseksi dan atau local
FOLFOX / CAPEOX FOLFOX / CAPEOX
terapi (ablasi)
FOLFOX / CAPEOX
Unresektable FOLFIRI + TT
12 bulan
Resektable  Reseksi Sistemik Terapi katagori 2B
Re-evaluasi
Unresektable Sistemik terapi

OPERASI
Persiapan preoperatif :
- Persiapan kolon mekanis ( Mechanical Bowel Preparation – MBP )  Beberapa studi menyebutkan MBP
tidak menurunkan resiko kebocoran anastomosis dibandingkan tanpa MBP
1. Hindari makanan padat  makanan cair & rendah serat ( diet bubur kecap 2 hari preop )
2. Laksatif
 Manitol + Neomicin p.o. untuk mencegah fermentasi bakteri & pembentukan gas eksplosif
 Fleet phosphosoda ( 1 hari preop ) : minum air putih 1 gelas tiap 2 jam untuk cegah dehidrasi
3. Enema & distal bowel washout
 Fleet enema ( 2 hari preop )
- Antibiotik profilaksis  30 menit sebelum induksi
o Gentamycin 120 mg & Metronidazole 500 mg?
o Ceftriaxon 500 mg?

KOLON
A. ELEKTIF

Prinsip operasi :
- Segmentektomi mengikuti pola vaskularisasi / drainase limfatik kolon
- Bila jarak tumor primer sama ( equidistant ) dari 2 feeding artery  kedua pembuluh darah tsb
harus dipotong pada pangkalnya
- Jarak minimal reseksi 5 cm pada kedua sisi
- Panjang reseksi ileum tidak berpengaruh pada residif lokal  seminimal mungkin
- Ca kolon multiple & HNPCC  total colectomy ( ileorectal anastomosis )
- Kolitis ulseratif  proctocolectomy

Kaidah untuk reseksi KGB :

14
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

- KGB di area asal pembuluh darah harus diidentifikasi untuk pemeriksaan patologis
- KGB (+) secara klinis di luar lapangan reseksi yang mencurigakan harus dibiopsi
- Minimal 12 KGB yang diperiksa

Operasi Ca kolon berdasarkan letak tumor :

- Caecum  hemicolectomy dekstra
Ligasi a.ileocolica, a.colica dekstra, a.colica media cabang kanan
- Colon ascenden  hemicolectomy dekstra
- Fleksura hepatika  extended hemicolectomy dekstra
Ligasi a.ileocolica, a.colica dekstra, a.colica media pada pangkalnya
Kolon sinistra dipotong tepat di proksimal a.colica sinistra
- Kolon transversum  transverse colectomy atau
 extended hemicolectomy dekstra

Hemicolectomy D Extended hemicolectomy D Transverse colectomy

- Fleksura lienalis  extended hemicolectomy sinistra

 extended hemicolectomy sinistra + extended hemicolectomy dekstra dengan
anastomosis ileum – colon descenden
 extended hemicolectomy sinistra + extended hemicolectomy dekstra menyisakan
caecum dengan anastomosis caeco–sigmoid (utk absorpsi air)
- Colon descenden  hemicolectomy sinistra
Ligasi cabang kiri a.colica media
Ligasi IMA di proksimal keluarnya a.colica sinistra (high tie)
Ligasi IMV di dasar pankreas
- Sigmoid  sigmoid colectomy / anterior resection
Ligasi IMA di proksimal keluarnya a.colica sinistra (high tie)
- Inoperabel  kolostomi di bagian proksimal tumor
 ileo-kolostomi shunt
 colonic stenting

15
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

Extended hemicolectomy S Hemicolectomy S Anterior reseksi

Hemikolektomi dapat dilaksanakan melalui 2 approach :
- Lateral approach  reseksi mulai dari peritoneal refleksion / white line
- Medial approach  reseksi mulai dari mesocolon

B. EMERGENCY

Lihat catatan di atas

REKTUM
Penentuan resektabilitas berdasarkan RT :
- F0 : tidak fixed
- FR : fixed tapi resektabel  dibagi fixed anterior ( perlu pelvic exenteration ), lateral,
posterior ( perlu distal sacrectomy )
- FNR : fixed unresektabel

Kriteria unresektabel :
1. Schiatic pain ( mengenai saraf, bila hanya penekanan  nyeri berkurang setelah radiasi )
2. Mengenai tulang / saraf S1-S2 ( sacrectony proksimal S2 menyebabkan unstabilitas S1 joint yang
memerlukan fiksasi internal )
3. Obstruksi ureter bilateral ( infiltrasi dinding pelvis bilateral )
4. Fiksasi dinding pelvis multipel
5. Infiltrasi dinding pelvis sirkuler
6. Extrapelvic disease

Operasi Ca rektum berdasarkan letak tumor dari anal verge ( intersphincteric groove ) :
- 1/3 Proksimal  anterior reseksi
Diseksi & anastomosis di atas peritoneal reflexion

- 1/3 Tengah  Low Anterior Resection (LAR).

- Ultra LAR , batas berapa cm?
- High Risk  reseksi distal 5 cm?
Diseksi & anastomosis di bawah peritoneal reflexion  ligasi Superior Hemoroidalis Artery (SHA) & Media
HA

- 1/3 Distal
o Stadium dini  eksisi lokal tumor rektum
Approach :
16
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

- Trans anal
Dapat dilakukan dengan Trans anal excision ( open surgery ) maupun Transanal Endoscopic
Microsurgery (TEM)
Syarat : ( ASCRS, KKR 2014 )
o < 30% dari lingkar rektum
o Ukuran < 3cm
o Margin bersih (> 3mm)
o Mobile
o Letak < 8cm dari linea dentata
o T1, N0 ( diperiksa dengan ERUS / MRI )
o Polip yang diangkat secara endoskopik dengan patologi kanker atau tidak dapat ditentukan
o Invasi limfovaskular / perineural (-)
o Diferensiasi baik / sedang
Perlu pudendal nerve block  relaksasi sfingter
Potong 1-2 cm dari tepi tumor full thickness  jahit transversal
(+) Morbiditas & mortalitas minimal
Pemulihan post op cepat
(-) Evaluasi penyebaran ke KGB secara patologis tidak dapat dilakukan
Residif lokal >>

o Stadium lanjut
- ELAR ( Extended Low Anterior Resection )
Mobilisasi sampai dasar pelvis  memotong ligamentum lateral dan diseksi posterior (fascia
Waldeyer) sampai ujung coccyx
- ULAR ( Ultra Low Anterior Resection )
Sphincter saving + coloanal anastomosis
Kontra indikasi :
Inkontinen
Tenesmus
Invasi sfingter / septum rektovaginal
Ada 2 cara :
o Potong rektum di dasar pelvis dilanjutkan stripping mukosa anus mulai linea dentata ke
proksimal  coloanal
o Mulai linea dentata, mobilisasi rektum di intersphincteric groove
Ada 2 teknik anastomosis :
1. Colonic J-pouch 5-8 cm
2. Transverse coloplasty

- Abdomino Perineal Resection (APR) / Miles’ procedure  Posisi : Loyd-Davies

Batas reseksi
- Proksimal : 5 cm
- Distal : 2 cm  intramural spread ke distal > 2 cm hanya 2-6%
Beberapa penelitian menyebutkan 81-95% Ca tidak menyebar / ekstensi intramural melebihi 1 cm.
Pada Ca rektum yang ekstensi > 1 cm biasanya stadium lanjut, poorly diff, metastasis jauh
- Radial  TME ( Total Mesorectal Excision )  angka rekurensi turun dibanding eksisi
konvensional ( radial margin (+) 25% konvensional vs 7% TME )
TME : diseksi tajam under direct vision pada holy plane di luar mesorektum dengan batas
o Atas : holy plane ( rektum bagian atas sampai 5 cm di atas tumor untuk preservasi saraf
otonom daerah pelvis sehingga mengurangi komplikasi disfungsi seksual & miksi )
o Bawah : 5 cm di bawah tumor
o Lateral : batas ekstrafasial ( antara fascia propria rektum & fascia presacral )

Preservasi :

17
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

- Ureter  terlihat hematuria jika terpotong

- Vasa gonadal, vasa iliaka
- Trunkus n.simpatikus di promontorium sakrum ( di belakang SHA )
- N.parasimpatis ( hipogastrikus & erigentes ) di midrektum, keluar dari foramen sakralis dan
bergabung dengan n.presakralis pada batas lateral vesikula seminalis / ligamen cardinale di luar
fascia Denonviliers (anterior rectum)
Fascia Waldeyer (posterior)

Ligasi :
- SHA setelah keluarnya colica S ( low tie )
- IMA 1-2 cm dekat aorta & IMV dekat Treitz ( high tie ) bila curiga N di luar pelvis

LAR Miles’ procedure

Catatan :
- High tie pada IMA tidak menghasilkan perbedaan survival, tapi mempermudah operasi  harus
dikerjakan bila curiga metastasis KGB di proksimal pelvis
- Rectal wash out dapat dipertimbangkan untuk mengurangi kemungkinan implantasi sel kanker
pada daerah anastomosis
- Pemakaian drain hanya dipertimbangkan pada operasi Ca rektum karena kemungkinan terjadinya
akumulasi hematoma / cairan (C)
- Colonic reservoir pada LAR dianjurkan untuk anastomosis dengan jarak 2 cm dari anorectal
junction untuk mengurangi frekuensi BAB (C)
- Anastomosis  faktor resiko dehisense :
Teknis :
o Anastomosis < 6 cm dari anal verge  resiko bocor 17%  disarankan defunctioning /
protective stoma ( ileostomy ) (A)
o Mobilisasi inkomplit fleksura lienalis
o Suplai darah
o Tegangan jahitan

Non teknis :
o Sepsis
o Komorbid sistemik
o Obesitas
o Laki – laki
o Umur
o Merokok
18
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

o Malnutrisi
- Paradigma terapi KKR dengan metastasis hati :
1. Klasik  tumor primer dulu
2. Bersamaan
3. Pendekatan terbalik  metastasis terlebih dulu
 Tergantung tempat mana yang dominan secara onkologis & simptomatis

Komplikasi operasi kolorektal

- Dini
o Infeksi  abses & selulitis
o Abses intraabdomen  pada tempat operasi, pelvis, subphrenic
o Sepsis & MOF
o Anastomosis bocor
o Kerusakan organ lain : ureter, buli, duodenum, lien
o Stoma retraksi
- Lambat
o Diare : short bowel syndrome
o Impoten karena putusnya n.parasimpatis pelvis
o Obstruksi usus halus karena adhesi

METASTASE HEPAR
Resektabel
- Soliter metastase pada 1 lobus
- Soliter metastase pada central hepar
- Bilateral metastase tidak melibatkan setidaknya 2 segmen besar / 3 segmen kecil
- Multipel lesi tidak melibatkan setidaknya 2 segmen besar / 3 segmen kecil
- Soliter metastase pada hepar & soliter metastase pada paru - paru

Borderline
- Small metastase ( < 2 cm )
- Masuk dalam resektabel tapi dengan kecurigaan terdapat nodul

Unresektabel
- Lesi soliter tapi dengan unresektabel lokal residif
- Metastase > 5 – 6 segmen
- Small metastase tetapi banyak

RADIOTERAPI
Hanya diberikan untuk Ca rektum, bukan untuk Ca kolon  kontroversial.
Ada juga RT pada colon. Baca NCCN 2020
Waktu pemberian :
19
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

- Pre operatif
Dua modalitas RTx pre op
1. Short course
Indikasi : clearing operation field
Dosis : 25 Gy dengan fraksinasi 5x5 Gy  operasi dalam 2-3 hari
Tidak boleh digunakan pada tumor unresektabel
2. Long course
Indikasi :
o Downsizing
o Mengurangi resiko local recurrence
o Mengurangi jumlah sel tumor viabel  mengurangi kemungkinan kontaminasi
o Meningkatkan resektabilitas ( terutama T4 )
o Meningkatkan kemungkinan preservasi sfingter
o Menghindari penggunaan stoma
Dosis : 50 Gy dengan fraksinasi 25x2  operasi setelah 4-8 minggu
Kombinasi dengan 5-FU / Capecitabine ( radiosensitizer )

Keuntungan RTx pre operatif :

o Usus halus masih bergerak bebas dan dapat dimanipulasi keluar pelvis ( dengan telungkup / mengisi
buli – buli sampai penuh )
o Usus halus yang teradiasi dapat direseksi waktu operasi
o Memungkinkan dilakukan sphincter saving pada kasus yang semula direncanakan APR
o Memungkinkan dilakukan operasi pada kasus yang awalnya unresektabel

- Post operatif ( pada pasien yang belum mendapat radiasi pre operatif )
Indikasi :
o Circumferential margin (+)
o Perforasi pada area tumor
o High risk residif lokal ( > pT3b dan/atau N + )
Dosis : 45-60 Gy dengan fraksinasi 5x200 cGy
54-60 Gy  batas margin (+) / gross residual disease

Keuntungan RTx post operatif :

o Stadium patologik lebih akurat
o Tidak terjadi delay operasi

Cara meminimalisasi ileitis :

- Memakai blok
- Penderita posisi prone
- Buli – buli terisi penuh

KEMOTERAPI
Indikasi / persyaratan CTx adjuvant : ( KKR 2014 )
- Stadium penyakit  stadium III / IIB (T4) atau IIA (T3) dengan high risk
- Resiko kekambuhan ( high risk ) ( NCCN 2014 ) :

20
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

o Tumor dengan obstruksi / perforasi

o Margin (+)
o Poorly differentiated
o Jumlah KGB < 12 yang di dapat, tidak bisa menentukan N yang tepat
o Invasi vaskular / limfatik / perineural
- Perfomance Status (PS)  WHO 0 atau 1

Macam obat CTx :

1. 5-Fluorourasil ( 5-FU )

Golongan : antimetabolit pirimidin

Mekanisme : as deoksiuridilat -- as timidilat  sintesis DNA & RNA

Timidilat sintase
Timidilat sintase diikat oleh 5-FU dengan bantuan kofaktor folat tereduksi dari Leucovorin
ES :
- GIT :
o Diare  Tx : loperamid, octreotide, tinctura opii
o Muntah  Tx : serotonin receptor antagonist ( Palonosetron ) dan/atau Dexametason 8 mg
o Stomatitis, esofagofaringitis
o Tukak & perdarahan GIT
- Hematopoetik  netropeni  Tx : granulocyte colony stimulating factor ( G-CSF ) + AB untuk
pasien high risk
- Hand-foot syndrome / palmar-plantar erythrodysesthesia
2. Leucovorin / Asam Folinat

Mekanisme : menstabilkan ikatan timidilat sintase dgn asam fluorodeoksiuridilat (dari 5-FU)
Kontraindikasi : Anemia pernisiosa & anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12
3. Capecitabine ( Xeloda )

CTx oral, prodrug 5-FU, tidak memerlukan Leucovorin

Capecitabine diubah menjadi 5-FU di liver & di dalam sel tumor
ES :
- Hand-foot syndrome / palmar-plantar erythrodysesthesia ( hiperpigmentasi, nyeri, edem, hiperemi,
deskuamasi )  Tx : pelembab, tabir surya, AB sistemik ( tetracycline ), AB topikal ( Metronidazol,
eritromycin, nadifloxacin
- Bilirubin total ↑
- Protrombin time ↑  !! pemakaian bersama antikoagulan koumarin
4. Oxaliplatin

Golongan : platinum based, alkylating agent

Mekanisme :
- Menghambat replikasi DNA & RNA
- Merangsang reaksi imunologis
- Bekerja sinergis non spesifik siklus sel dengan sitotoksik yang lain  memperlambat katabolisme
5-FU

ES :
- Hematopoetik  Mielotoksik sedang, neutropeni, anemia, trombositopeni

21
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

- Neurologik  Neuropati perifer : parestesia, dysetesia, allodynia pada ekstremitas, bibir,

orofaringolaringeal  infus CaMg
- GIT  Mual, muntah, diare
5. Irinotecan

Golongan : alkaloid
Mekanisme : menghambat topoisomerase I yang memecah DNA ( fase S )
ES :
- Diare, muntah
- Hematopoetik : anemi, netropeni, trombositopeni
- Insomnia
- Gangguan enzim hepar
- Bradikardi, hipotensi
- Fatigue

Regimen terapi
- Capecitabine 2 x 1250 mg/m2 ( single drug ), hari 1-14, istirahat 7 hari.
Siklus 3 mingggu
- FOLFOX6
o Oxaliplatin 85 mg/m2 iv selama 2 jam, hari ke-1
o Leucovorin 400 mg/m2 iv selama 2 jam, hari ke-1
o 5-FU 400 mg/m2 iv bolus, hari ke-1  1200 mg/m2 infus tiap hari selama 2 hr iv
o Siklus 2 minggu
- CapeOx / XELOX
o Oxaliplatin 130 mg/m2 iv selama 2 jam, hari ke-1
o Capecitabine 1000 mg/m2 2x1 po, hari ke-1 sd ke-14
o Siklus 3 minggu x 24
- FOLFIRI
o Irinotecan 250 mg/m2 iv selama 2 jam, hari ke-1
o Leucovorin 400 mg/m2 iv selama 2 jam, hari ke-1
o 5-FU 400 mg/m2 iv bolus, hari ke-1  1200 mg/m2 tiap hari selama 2 hr iv
o Siklus 2 minggu
- XELIRI
o Irinotecan 130 mg/m2 iv selama 2 jam, hari ke-1
o Capecitabine 1000 mg/m2 2x1 po, hari ke-1 sd ke-14
o Siklus 3 minggu x 24

Regimen lain yang masih dipakai :

- De Gramont ( 2 hari )
o Leucovorin 200 mg/m2 infus 2 jam
o 5FU 400 mg/m2 iv bolus
o 5FU 600 mg/m2 infus kontinu 22 jam
o Siklus 2 minggu
- Mayo
o Leucovorin 20 mg/m2 iv tiap hari, 5 hari berturut-turut
o 5FU 425 mg/m2 bolus iv tiap hari, 5 hari berturut-turut, 1 jam setelah Leucovorin
o Siklus 4 minggu

- Roswell Park
o Leucovorin 500 mg/m2 iv selama 2 jam, hari 1,8,15,22,29, dan 36
o 5FU 500 mg/m2 iv 1 jam setelah Leucovorin hari 1,8,15,22,29, dan 36
22
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

o Siklus 6 minggu

TARGETED TERAPI
Bevacizumab ( Avastin )
Mekanisme : anti VEGFR ( Vascular Endotelial Growth Factor Receptor ) 
- Vaskularisasi tumor ↓
- Menormalkan pembuluh darah tumor yang tersisa
- Menghambat pembentukan pembuluh darah tumor baru

Diberikan pada KKR mutant type

Dosis : 5 mg/kgBB + FOLFOX/FOLFIRI  2 minggu
7,5 mg/kgBB + CapeOx  3 minggu
Bevacizumab diberikan sebelum oxaliplatin
Pada pasien yang menjalani operasi, Bevacizumab dihentikan 30 – 60 hari pre & post operasi
Bevacizumab saat ini hanya terbukti efektif diberikan pada KKR stadium IV
ES :
- Perforasi GIT
- Menghambat penyembuhan luka
- Perdarahan
- Tromboemboli
- Hipertensi
- Proteinuria
- Neutropeni
- Gagal jantung kongestif

Cetuximab ( Erbitux )
Mekanisme : anti EGFR ( Epidermal Growth Factor Receptor )
- Menghambat pertumbuhan sel
- Induksi apoptosis
- Penurunan matrix metalloproteinase
- Penurunan produksi VEGF

Diberikan pada KKR dengan KRAS & NRAS wild type  periksa BRAF
Dosis : 400 mg/m2 (inisial) selanjutnya 250 mg/m2 tiap minggu + FOLFIRI
Cetuximab dikombinasikan dengan FOLFIRI ( kombinasi dengan FOLFOX / CapeOx tidak mempunyai
keuntungan )
ES : skin rash

Panitumumab ( Vectibix )
Mekanisme : anti EGFR
Diberikan pada KKR wild type
Dosis : 6 mg/kgBB + FOLFIRI / FOLFOX
ES : Skin rash
23
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

Penurunan kadar Mg

PROGNOSIS & FOLLOW UP

Faktor prognosis / resiko rekurensi :
Klinis
1. Usia
- Usia muda  stadium & grading lebih jelek
2. Keluhan
- Obstruksi / perforasi  stadium lanjut, prognosis buruk
3. Transfusi darah
- Imunosupresi  prognosis buruk, belum terbukti
4. Infiltrasi organ sekitar
- 5-12% KKR
Histologi
5. Grading histologi / derajat diferensiasi
6. Mucin
- Prognosis lebih buruk
DD/ Ca mama mucinous  prognosis baik
7. Signet cell
- Prognosis buruk
- Sering usia muda, stadium lanjut, metastasis, peritoneal seeding
- Reseksi kuratif hanya 35%
8. Invasi KGB, pembuluh darah, perineural
9. STADIUM
Biokmia
10. CEA
- CEA > 15  curiga metastasis
- CEA ↑  tumor besar / metastasis liver
Genetik
11. DNA aneuploidy
- Stadium lanjut, prognosis buruk

Lokasi rekurensi :
- Ca kolon : 50% di tumor bed
- Ca rektum : 90% di pelvis sentral / posterior ( tumor bed & KGB regional ), 19% di anastomosis

Follow up / surveilance
I. Anamnesis & pemeriksaan fisik (D)
- Tiap 3 bln (2 th)  tiap 6 bln (5 th)
- Anamnesis : batuk, nyeri perut / panggul, perubahan pola BAB, perdarahan rektum, malaise (85%)
- Pemeriksaan fisik : hepar, rektal – vaginal, inguinal
II. Laboratorium
1. FOBT
- Sensitifitas 12,5%

2. Tes faal hepar

- 50% rekurensi di hepar
- ALP  sensitifitas 77%, false (+) 34%, false (-) 4%  kurang cocok untuk skrining
3. CEA (C)
- Tiap 3 bln (2 th)  tiap 6 bln (5 th)
- CEA diperiksa 4 – 8 minggu post op kuratif
- Sensitifitas & spesifitas residif 70 – 80%. CEA tidak meningkat pada 20 – 30% residif

24
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

- Bisa mendeteksi residif 6 bulan sebelum gejala klinis muncul

III. Kolonoskopi (A)
- Kapan dilakukan ?
o Diagnostik :
 Elektif : sebelum operasi
 Emergency : 3 – 6 bulan post op
o Follow up : post op 1 tahun  untuk lebih mudah membedakan residif dan fibrosis post op /
radiasi ( bisa bertahan sampai 24 bulan )  bila hasilnya :
 Normal  ulang 3 tahun
 Abnormal  ulang 1 tahun
- Bisa digantikan Barium enema double contrast bila belum tersedia fasilitas
IV. Radiologi
1. Foto thoraks (D)
- Tiap tahun atau bila ada gejala klinis metastase paru
2. CT scan (A)
- Tiap tahun dalam 3 tahun pertama
3. PET scan
- Dilakukan jika terdapat kenaikan CEA, namun CT scan & kolonoskopi (-)

FOLLOW UP

25
 Catatan Zen Wumu, Colorectal

26