Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;

S:
Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C:
Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial
W. Hak atas Data
X. Publikasi
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
I Daftar Pustaka
II Daftar
III Lampiran
- CV Peneliti Utama dan Anggota
- Information For Consent dan Informed Consent
- Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

 Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;

S:
Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C:
Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

1) Judul Penelitian :

Hubungan Senam Hamil Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil Trimester III

2) Lokasi Penelitian :

Di Praktik Dr. Sandy Irwanto, Sp.OG di Jalan Ngagel Jaya Utara No 96 Surabaya

3) Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) :

Bulan Juli-Maret tahun 2023

Ya Tidak

4) Apakah penelitian ini multi-senter

5) Jika Multisenter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama
dilampirkan) Peneliti Utama (PI) :
Institusi :-
1. Anggota Peneliti
Institusi :-
Sponsor (p9) :-
Nama :-
Alamat :-
B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh “awam” bukan
dokter/profesi)

Ibu hamil trimester III kemungkinan besar mengalami keluhankeluhan seperti sering kencing,
konstipasi, sulit tidur, nyeri punggung. Nyeri punggung merupakan nyeri yang terjadi pada
area lumbal sacral (tulang belakang). Nyeri punggung biasanya akan meningkat intensitasnya
seiring pertambahan usia kehamilan karena nyeri ini merupakan akibat penggeseran pusat
gravitasi wanita tersebut dan postur tubuhnya.

Tingkat prevalensi yang tinggi pada nyeri punggung selama kehamilan dilaporkan terjadi di
Eropa, Amerika, Australia, China, termasuk wilayah pegunungan daerah pedesaan Taiwan
dan Afrika bervariasi dari 20 hingga 80%, dengan sebagian besar penelitian melaporkan
sekitar 50% (Acharya et al., 2019). Tingkat prevelensi nyeri di Indonesia di tahun 2018
didapatkan bahwa 68% ibu hamil mengalami nyeri punggung dengan intensitas sedang, dan
32% ibu hamil mengalami nyeri punggung dengan intensitas ringan

Adapun faktor yang mempengaruhi nyeri punggung pada ibu hamil yaitu aktivitas selama
kehamilan, usia ibu, pertumbuhan uterus yang menyebabkan perubahan postur tubuh dan
dapat menekan implus nyeri, penambahan berat badan, pengaruh hormon relaksasi
terhadap ligament.

Dampak keluhan nyeri punggung pada ibu hamil trimester III ibu, mengalami perubahan
bentuk struktur tubuh, mengalami nyeri punggung jangka panjang sehingga meningkatkan
kecenderungan nyeri punggung pasca partum dan beresiko menderita trombosis vena. akan
2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk
penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)

Penelitian ini dilakukan untuk mengurangi keluhan nyeri punggung pada ibu hamil sehingga
ibu dapat melakukan aktivitas sedemikian tanpa ada keluhan
C. Issue Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang issue etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana
cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa?

a. Nilai sosial

Suatu penelitian dapat diterima secara etis apabila penelitian tidak hanya berdampak
pada individual yang ikut serta, tetapi juga pada masyarakat di mana penelitian dilakukan
dan/atau kepada siapa hasil penelitian akan diterapkan. Dalam penelitian ini nilai sosial
yang bisa diambil yaitu peneliti mengedukasi ibu hamil agar dapat mengurangi keluhan
nyeri yang dirasakan.

b. Nilai ilmiah

Suatu penelitian dapat diterima secara etis apabila berdasar pada metode ilmiah yang
valid. Dalam penelitian ini nilai ilmiah yang dapat diambil yaitu peneliti menjelaskan apa
saja manfaat meningkatkan pengetahuan ibu hamil mengenai pentingnya melakukan
senam hamil. Manfaat yang akan didapat adalah ibu hamil dapat mengurangi nyeri
punggung yang di alami.

c. Pemerataan beban dan manfaat

Penelitian dapat diterima secara etik bila risiko telah diminimalisir (baik dengan mencegah
potensi-potensi merugikan dan meminimalisir dampak negatif yang mungkin terjadi) dan
manfaat suatu penelitian lebih besar dibanding risiko. Dalam penelitian ini ibu
mendapatkan pengetahuan tentang cara mengurangi nyeri punggung dengan senam
hamil.

d. Potensi manfaat dan resiko

Dalam mempertimbangkan batas tingkat risiko yang dapat diterima, dan keseimbangan
risiko terhadap manfaat, diperlukan pertimbangan yang merujuk teori-teori moral dan
etik dasar sebelumnya dan pernyataan kode etik penelitian. Dalam penelitian ini peneliti
memberitahu manfaat yang dapat diperoleh oleh responden setelah mengetahui cara
mengurangi nyeri punggung.

e. Bujukan / ekploitasi (Inducement)

Bujukan dilakukan kepada responden agar bersedia menjadi partisipan dengan cara
memberikan reward berbentuk souvenir, pada penelitian ini tidak ada tindakan yang
bertujuan untuk mengambil keuntungan atau memanfaatkan data yang diperoleh secara
berlebihan dan sewenang-wenang sehingga bisa dipastikan tidak ada eksploitasi.

f. Privasi dan kerahasiaan

D. Ringkasan Daftar Pustaka
1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum dipublikasi
yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk
jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Berdasarkan hasil penelitian Yanika (2018) Hasil analisis data didapatkan nilai rata-rata tingkat nyeri
sebelum dilakukan senam hamil yaitu 4,96 dan rata-rata tingkat nyeri sesudah dilakukan senam hamil
yaitu 2,51. Sehingga rata-rata tingkat nyeri punggung sebelum dan sesudah dilakukan senam hamil
mengalami penurunan. Pada hasil analisis terlihat nilai pvalue yaitu 0,000.

Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Yosefa, F., Misrawati., Hasneli, Y. 2015 dengan judul
Efektifitas Senam Hamil Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil. Hasil penelitian yaitu
pemberian senam hamil pada kelompok eksperimen menurunkan intensitas nyeri punggung pada ibu
hamil secara signifikan daripada kelompok kontrol. Nyeri punggung yang dirasakan responden pada
kelompok eksperimen secara bertahap bekurang selam reponden melakukan senam secara rutin.

Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Isma’ul (2013) dengan judul Hubungan
E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (lihat P-2)

Lokasi penelitian di Praktik Dr. Sandy Irwanto, Sp.OG di Jalan Ngagel Jaya Utara No 96
Surabaya

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian

Di tempat penelitian terdapat fasilitas pelayanan seperti pelayanan ibu hamil, kelas ibu hamil

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Lokasi penelitian terteletak di Jalan Ngagel Jaya Utara No 96 Surabaya

F. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1; S-1,2)

Tujuan Umum :

Menganalisis hubungan senam hamil terhadap penurunan nyeri punggung pada ibu hamil
trimester III.

Tujuan Khusus :

a. Mengidentifikasi nyeri punggung pada ibu hamil trimester III sebelum melakukan senam
hamil

b. Mengidentifikasi nyeri punggung pada ibu hamil trimester III sesudah melakukan senam
hamil

c. Menganalisis hubungan senam hamil terhadap penurunan nyeri punggung pada ibu
hamil trimester III..

Hipotesa :

a. Ha: ada hubungan senam hamil terhadap penurunan nyeri punggung pada ibu hamil
2. Deskipsi detail tentang desain penelitian.

Desain penelitian ini adalah pre – test and post – test one group design. Di lakukan pre – test
kemudian intervensi pada kelompok eksperimen dan kemudian di lakukan post – test.
3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan uji
coba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (P-1, 3, 5)

Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu hamil trimester III sejumlah 63 ibu hamil
pada bulan Juli 2023, sampel yang diambil sebanyak 31 ibu. Sampel dipilih dengan cara
teknik probability sampling dengan teknik Random sampling

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

Kriteria Inklusi dalam penelitian ini sebagai berikut:

Ibu hamil yang bersedia menjadi responden

Ibu hamil yang mengalami nyeri punggung.

Usia kehamilan 28-35 minggu

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah- langkah bagaimana
meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)

Pada penelitian ini yang dilibatkan adalah ibu hamil

H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan
komparator
1. Persiapan Alat
a. Menyiapkan alat = matras sebagai alas klien
b. Persiapan diri = mencuci tangan
c. Persiapan lingkungan
1. Tahap Kerja
a. Latihan otot kaki
1) Duduklah dengan posisi kedua lutut diluruskan, tubuh bersandar pada kedua lengan yang
diletakan dibelakang pantat
2) Tegakkan kedua telapak kaki bersama jari-jarinya, ulangi beberapa kali
3) Hadapkan kedua telapak kaki satusama lain dengan lutut tetap menghadap keatas,
kembalikan keposisi semula. Ulangi terus sebanyak beberapa kali.
4) Kedua telapak kaki digerakan turun kearah bawah lalu gerakan membuka kearah samping,
tegakkan, kembali dan seterusnya
5) Kedua telapak kaki membuka dari atas kesamping turunkan, hadapakan dan kembali
keposisi semula dan seterusnya
b. Latihan pernafasan
1) Pernafasan Perut
Tidurlah terlentang dengan satu bantal, kedua lutut dibengkokkan dan dibuka kurang lebih 20cm.
letakkan kedua telapak tangan diatas perut disekitar pusat sebagai perangsan. Keluarkan
nafas dari mulut (tiup) sambil tangan menekan perut kedalam. Tarik nafas dari hidung
dengan mulut tertutup, perut mengembang mendorong kedua tangan keatas. Perhatikan
bahwa gerakan pernafasan dilakukan dengan perut, (dada tidak ikut kembang kempis).
c. latihan otot panggul
1) Tidur terlentang kedua lutut dibengkokkan
2) Letakkan kedua tangan disamping badan. Tundukkan kepala dan kerutkan pantat kedalam
hingga terangkat kekasur
3) Kempeskan perut hingga punggung menekan kasur. Rakan tonjolan tulang panggung
bergerak kebelakang
4) Lemaskan kembali dan rasakan tonjolan tulang bergerak kembali kedepan. Ulangi gerakan
ini 15-30 kali sehari
d. Latihan otot betis
1) Berdiri sambil berpegangan pada benda yang berat dan mantap
2) Posisikan ibu jari dan jari-jari lain menghadap keatas
3) Regangkan kaki sedikit dengan badan lurus dan pandangan lurus kedepan
4) Tundukan kepala seraya berjongkok perlahan sampai kebawah tanpa mengakat tumit dari
lantai
5) Setelah jongkok, lemaskan bahu. kempeskan perut, kemudian perlahan kembalilah berdiri
tegak, lepaskan kerutan lakukan enam kali dalam sehari.
e. Latihan otot pantat
1) Tidur terlentang tanpa bantal, kedua lutut dibengkokkan dan agak direnggangkan.
2) Dekatkan tumit ke pantat dengan kedua tangan disamping badan
3) Kerutka pantat ke dalam sehingga lepas dari kasur, angkat panggul keatas sejauh mungkin
4) Turunkan perlahan (pantat masih berkerut), lepaskan kerutan, dsb. Ulangi enam kali sehari
f. Latihan Anti Sungsang
1) Ambil posisi merangkak, kedua lengan sejajar bahu, kedua lutut sejajar panggul dan agak
direnggangkan
2) Kepala di antara kedua tangan, tolehkan ke kiri atau ke kanan
1. Menanyakan kepada ibu tentang nyeri punggung bawah sesudah melakukan senam hamil.
2. Evaluasi intensias nyeri.
3. Menyimpulkan hasil kegiatan
4. Mengakhiri kegiatan
5. Mencuci tangan
2. Rencana dan justifikasi untuk melanjutkan atau menghentikan standar terapi selama penelitian (p 4
dan 5)

Penelitian akan dihentikan jika responden merasa tidak nyaman

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau

menjadi kontraindikasi, selama penelitian

Penelitian ini hanya memberikan arahan senam hamil yang sesuai dengan prosedur valid

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan

Tidak ada test klinis atau lab

I. Monitor Hasil
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon terapeutik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin,
ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat
lampiran) (p17)

Observasi menggunakan chek list skala nyeri

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam hal
studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di nonaktifkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan)

Penelitian akan dihentikan jika terdapat ketidaknyamanan dan nyeri yang bertambah
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan komplikasi
(P-4, 6)

Jika terjadi komplikasi pada ibu hamil akan langsung ditangani oleh dr penanggung jawab

2. Risiko-risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang akan diuji
cobakan (P-4, 5)

Penelitian ini hanya mencari pengaruh senam hamil terhadap nyeri responden yang sudah
memiliki standart gerakan

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detail bila ada risiko lebih dari minimal/luka fisik, membuat rencana detail
2. Adanya asuransi
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)

Penanganan resiko akan langsung ditangani oleh dr spesial sebagai penanggung jawab

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)

Manfaat yang didapat oleh responden menjadi tambahan ilmu pengetahuan yang
berhubungan dengan cara mengurangi nyeri punggung pada ibu hamil

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan oleh
penelitian (P-1, 4)

Manfaat yang didapat oleh responden dapat meningkatkan pemahaman pentingnya

mengurangi nyeri ibu hamil
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)
1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan
2. Modalitas yang tersedia
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan membayar,
4. Berapa lama (P-6, 14)

Keberlangsungan intervensi akan dilaksanakan setiap minggu dalam rentan satu bulan

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan untuk
mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali
bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)

Ibu hamil yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan anak jangka
pendek maupun jangka panjang (P-14, 19)

Penelitian ini menggunakan sampel Ibu hamil yang akan dimonitor secara berkala

P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-10, 16, 17)

Ibu hamil dan keluarga

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur.

Hanya ibu hamil

Q. Bujukan

1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang, hadiah,
layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)

Memberikan reward berbentuk souvenir (handuk)

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33)

pada penelitian ini tidak ada tindakan yang bertujuan untuk mengambil keuntungan atau
memanfaatkan data yang diperoleh secara berlebihan dan sewenang-wenang sehingga bisa
dipastikan tidak ada eksploitasi.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)

Setelah peneliti berhasil mengumpulkan data dari lembar kuesioner, kemudian data direkap,
dan peneliti akan menyampaikan hasilnya

R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)

Dalam penelitian ini peneliti menjelaskan apa yang akan dilakukan hingga dipahami pasien
dan setelah itu meminta persetujuan untuk menjadi responden dengan memberikan lembar
informed concent, setelah responden mengisi lembar persetujuan kemudian penelitian
dilanjutkan
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin
dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24)

Setelah mendapatkan data dari responden yang bersedia diteliti selanjutnya untuk
mengantisipasi kebocoran data maka peneliti menyimpan data secara pribadi sehingga
kerahasiaan data pribadi dan penghormatan privasi dijamin terjaga kecuali atas izin
responden

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan dan
kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11, 12)

Pada penelitian ini dilakukan di Praktik Dr. Sandy Irwanto, Sp.OG di Jalan Ngagel Jaya Utara No 96
Surabaya tapi tidak ada kode khusus dan penyimpanan khusus, data disimpan secara pribadi
oleh peneliti dan akan dibuka kembali apabila diperlukan

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis

Tidak ada penggunaan lebih lanjut

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur
keseluruhan penelitian (P-4);

Pada penelitian ini hanya menganalisis hubungan senam hamil terhadap penurunan nyeri
punggung pada ibu hamil trimester III

T. Monitor Keamanan
1. Rencana-rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komisi independen untuk data
dan safety monitoring (P-4);

Pada penelitian ini hanya menganalisis hubungan senam hamil terhadap penurunan nyeri
punggung pada ibu hamil trimester III dan tidak ada pemberian intervensi obat
U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya
conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan (P-

Penelitian ini menggunakan dana secara pribadi tidak melibatkan sponsor

25)

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset kesehatan; dan
jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (P-8)

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas
pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh
siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan
mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima
oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (P-
7)

-
W. Hak atas Data
1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil
riset (P-24) (B dan H, S1,S7)

Penelitian ini menggunakan dana pribadi dan tidak ada sponsor

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa
berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data
selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (P-1, 4)

Pernyataan ini saya buat dengan tangung jawab tidak ada pemalsuan data dan saya bersedia
menerima konsekuensi apapun sesuai aturan yang berlaku apabila dikemudian hari diketahui
bahwa pernyataan ini tidak benar

2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)

Y. Pendanaan

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (P-
25)

Memakai dana pribadi

Z. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan dipatuhi

Prinsip dalam penelitian ini telah mematuhi pedoman etik penelitian

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
dan tanggal penelitian, dan hasil review Komisi EtikPernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya
pemalsuan data akan ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan

Pernyataan ini saya buat dengan tanggung jawab dan tidak ada pemalsuan

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy sponsor
untuk mengambil langkah yang diperlukan

Pernyataan ini saya buat dengan tanggung jawab, tidak ada pemalsuan data dan saya
bersedia menerima konsekuensi apapun sesuai peraturan yang berlaku apabila dikemudian
hari diketahui pernyataan ini tidak benar

Tanda tangan Peneliti Utama

Surabaya, 10 Juli 2023

(Gabrielle Donna Jannis Wahono)

I. Daftar Tilik ini harus diisi oleh Peneliti sebelum Peneliti mengajukan protokol ke
KEPK untuk memperoleh Persetujuan Etik, untuk ditelaah oleh KEPK

7-STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN YA TIDAK N/A*

1. Nilai Sosial/Klinis

2. Nilai Ilmiah ▄

3. Pemerataan Beban dan Manfaat ▄

4. a. Potensi manfaat > risiko

b. Potensi manfaat > risiko

c. Potensi manfaat < risiko

d. Standar risiko minimal </= ▄

e. Sedikit diatas standar resiko minimal

f. Risiko terhadap peneliti

5. Bujukan/ Eksploitasi/Inducement ▄

6. Rahasia dan Privacy ▄

7. Informed Consent ▄

*N/A = Not applicable – tidak dapat diterapkan

 II. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

A Potter, & Perry, A. G. (2015). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,. Dan Praktik, edisi
4, Volume.2. Jakarta: EGC
Andarmoyo. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Ar-Ruzz.
Apriyenti, F. (2019). Gambaran Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil Trimester III Di Puskesmas Milati II
Sleman Yogyakarta. Universitas Aisyiyah Yogyakarta, 7
Asrinah. (2010). Asuhan Kebidanan Masa Kehamilan. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Aulia, Hendarmin and Hindun, Siti (2010) pengaruh Senam Hamil Terhadap Proses Persalinan Normal Di
Klinik Yk Madira Palembang. Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran UNSRI (1). pp.
2782-2787. ISSN 0853-1773
Bobak, Lowdwermilk, Jasen. (2015). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Dewi Nopiska Lilis (2019) Pengaruh Senam Hamil Terhadap Nyeri Punggung Bawah Pada Ibu Hamil
Trimester III. Under the license CC BY-SA 4.0
Diana, S., & Mafticha, E. (2017). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Ibu Hamil. Surakarta: Penerbit CV Kekata
Group.
dr. Pattiselanno Roberth, J. (2015) data & informasi, Profil Kesehatan Indonesia. Tersedia pada:
https://pusdatin.kemkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatanindonesia/Profil-
Kesehatan-I-2015-Lampiran.pdf.
Dwianto, I. H. (2017). Efektivitas latihan mc. kenzie dalam pengurangan nyeri punggung bawah
muskuloskeletal.
Eka Arisanti (2018) Hubungan Senam Hamil Dengan Nyeri Punggung Bawah Ibu Hamil Tm Iii Di Wilayah
Kerja Bpm Bidan S Kota Bengkulu. Politeknik Kesehatan Bengkulu Program Studi Diploma Iv
Kebidanan Jurusan Kebidanan
Emilia, O & Freitag, H. 2010. Tetap bugar dan energik selama hamil. Jakarta: Agromedia Pustaka.
Firdayani. Pengaruh Senam Hamil Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Bawah Pada Ibu Hamil Trimester
II dan III di BPM Aminatur Rofiah, SST di Desa Sepanyul Kecamatan Gudo Kabupaten Jombang.
Skripsi. Program Studi DIV BidanPendidik Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendekia Medika
Jombang; 2018
Hidayat, A, A. (2013). Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisis Data. Jakarta : Salemba
Medika.
Indrawati, N. D. (2014). Perbedaan Durasi Persalinan Kala II pada Ibu Bersalin yang melakukan dan tidak
melakukan Senam Hamil di Klinik Bhakti Ibu, Semarang.Jurnal Kebidanan Panti Wilasa.5(1), pp. 1–
5.
International Association for the Study Of Pain (IASP). (2013). IASP Sponsori Tahun Global Melawan
Nyeri Akut.
Lichayati, I & Ratih. (2013). Hubungan Senam Hamil Dengan Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil Di Polindes
Desa Tlanak Kecamatan Kedungpring Kabupaten Lamongan. Jawa Timur: POLINDES Tlanak. Jawa
Timur. Skripsi, tidak dipublikasikan.
Maliha Amin, Novita (2022) Senam Hamil Untuk Mengurangi Nyeri Punggung Bawah Ibu Trimester III.
Jurnal Keperawatan Merdeka (JKM), Volume 2 Nomor 1, Mei 2022
Manuaba, IBG. (2012). Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC
Maryunani, Anik. (2016). Kehamilan dan Persalinan Patologis (Risiko Tinggi dan Komplikasi) Dalam
Kebidanan.Jakarta: CV Trans Info Media.
Maryunani, Anik. (2016). Kehamilan dan Persalinan Patologis (Risiko Tinggi dan Komplikasi) Dalam
Kebidanan.Jakarta: CV Trans Info Media
Muhimah, N & Safe'i. 2010. Panduan Lengkap Senam Hamil, Khusus Ibu Hamil. Jakarta: Power Book
Muhimah. (2010). Panduan Lengkap Senam Sehat Khusus Ibu Hamil. Yogykaarta: Power Books.
Notoatmodjo, S. (2018). Metodologi Penelitian Kesehatan. Cetakan Ketiga. Jakarta: PT Rineka Cipta.
Nugroho, T. (2014). Buku Ajar Askeb 1 Kehamilan. Jakarta: Nuha medika.
Nursalam. (2017). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis. Pedoman. Skripsi, Tesis,
dan Instrumen. Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.
Pravikasari, Nila Analisa (2014). Perbedaan Senam Hamil dan Teknik Akupresur Terhadap Penurunan
Nyeri Punggung Bawah pada Ibu Hamil Trimester III. Thesis. Semarang: Program Pascasarjan
Universitas Diponegoro
Prawirohardjo. (2013). Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono
Purnamasari, K. D., & Widyawati, M. N. (2019). Gambaran Nyeri Punggung Bawah pada Ibu Hamil
Trimester III. Jurnal Keperawatan Silampari, 3(1), 1–4.
Shijagurumayum Acharya, R., Tveter, A. T., Grotle, M., Eberhard -Gran, M., & Stuge, B. (2019).
Prevalence and severity of low back - and pelvic girdle pain in pregnant Nepalese women. BMC
Pregnancy and Childbirth, 19 (1), 1 –11.
Syahrul F. (2013). Pengaruh Senam Hamil Terhadap Proses Persalinan Status Kesehatan Neonatus. Jurnal
Berkala Epidemiolog. Surabaya: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga
Wahyuni & Nida. Q, (2013). Pengaruh Senam Hamil Terhadap Perubahan KadarHemoglobin (Hb) Pada
Kehamilan Trimester Ketiga. Jurnal Kesehatan,3(2)
Widianti. (2010). Senam Kesehatan. Yogyakarta: Nuha Medika.
WiknjosastroH. (2010). Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
Yanika Purimama (2018) Pengaruh Senam Hamil Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Pada Kehamilan
Trimester Iii Di Puskesmas Wates. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
Yosefa, F. Misrawati &Yesi. (2013). Efektifitas Senam Hamil Terhadap Penurunan Nyeri Pungggung Pada
Ibu Hamil. J. Keperawatan, Vol.1 No. 1 Juli 2013
Yosefa, Febriana et all. (2014). Efektifitas Senam Hamil Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Pada Ibu
Hamil Jurnal Online Keperawatan, Vol 1, No.1.
Yosefa, Febrina. (2014). Efektifitas Senal Hamil terhadap Penurunan NyeriPunggung Bawah pada Ibu.
Riau: Program Studi Ilmu KeperawatanUniversitas Riau
Yu, W. (2010). Kesehatan Fisik Dalam Mempersiapkan Kehamilan. www.belbuk.com/Emesis-Gravidarum-
p3898.html
Yuliarti. (2010). Panduan Lengkap Olahraga Bagi Wanita Hamil Dan Menyusui. Yogyakarta: Andi Offset.
Yulizawati, Detty Iryani, Elsinta, L., Insani, A. A., & Andriani, F. (2017). Buku Ajar Asuhan Kebidanan
pada Kehamilan. Padang: Penerbit Erka

III. Lampiran

- CV Peneliti Utama dan Anggota

- Information For Consent dan Informed Consent

- Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

 IDENTITAS DIRI
PENELITI
UTAMA

A. Identitas Peneliti
1. Nama Lengkap Gabrielle Donna Jannis Wahono

2. Jenis Kelamin (Perempuan)

3. Tempat Tanggal Lahir Blitar, 26 September 1994

4. NIM 1230122001

5. No Kontak Peneliti 087855107073

6. Alamat Email Peneliti Gdonnajw@gmail.com

7. Asal Prodi/Institusi S1 Kebidanan Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

8. Nama Pembimbing 1 Nanik Handayani,S. Kep.,Ns.,M. Kes

9. No Kontak Pembimbing 1 -

10. Alamat Email Pembimbing 1 -

11. Nama Pembimbing 2 -

12. No Kontak Pembimbing 2 -

13. Alamat Email Pembimbing 2 -

B. Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Tahun Masuk Tahun Lulus

SD SDN Kendangsari III 2001 2006

SMP SMP dr.Soetomo Surabaya 2006 2009

SMA/SMK SMA dr.Soetomo Surabaya 2009 2013

D3 Kebidanan Universitas Nahdlatul

D3 2013 2016
Ulama Surabaya
C. Keterlibatan dalam Penelitian

No Judul Penelitian Tahun Sumber Dana

1 Hubungan Senam Hamil Terhadap Penurunan

Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil Trimester 2023 Dana Pribadi
III

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 10 Juli 2023

Peneliti Utama

(Gabrielle Donna Jannis Wahono)

 PENJELASAN PENELITIAN UNTUK DISETUJUI
(Information For Consent)

Assalamualaikum wr. wb
Dengan hormat,
Saya yang bertanggung jawab dibawah ini
Nama : Gabrielle Donna Jannis Wahono
NIM : 1230121010
Status : Mahasiwa
Terimakasih kepada para responden yang telah membaca lembar informasi penelitian dan formulir
persetujuan.
Judul Penelitian : Hubungan Senam Hamil Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil
Trimester III
Metode Penelitian : Desain penelitian ini menggunakan rancangan eksperimental dengan rancangan
eksperimen dapat di berikan perlakuan di awali dengan pre – tes dan setelah
pemberian perlakuan di adakan pengukuran kembali (pasca – tes), pengambilan
data dilakukan pada saat sebelum dilakukan intervensi (pretest) berupa senam
hamil. Setelah diawali dengan pretest, kemudian dilakukan intevensi kepada pada
ibu hamil. Selang 4 kali senam dalam 1 bulan peneliti melakukan pengambilan data
kembali (posttest) untuk mengetahui tingkat nyeri punggung pada ibu hamil
sesudah diberikan senam hamil.
Karakteristik : ibu hamil trimester III di Praktik Dr. Sandy Irwanto, Sp.OG.
Jumlah Responden : Jumlah responden penelitian ini adalah 31 ibu hamil di Praktik Dr. Sandy Irwanto,
Sp.OG.
Waktu yang diperlukan : Peneltian ini memerlukan waktu 1 bulan
Tujuan dan Manfaat Penelitian : Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis Hubungan Senam
Hamil Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil
Trimester III di Praktik Dr. Sandy Irwanto, Sp.OG. Penggunaan hasil
penelitian ini dapat digunakan sebagai data dasar dalam
melaksanakan penelitian lebih lanjut yang berkaitan dengan topik
permasalahan yang sama.
Demikian saya secara sadar saya akan sukarela serta tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
bersedia berperan serta dalam penelitian ini.
Hal – hal yang perlu diinformasikan
A. Manfaat Terhadap Subyek Penelitian
Hasil penelitian ini dapat memberi masukan kepada ibu hamil yang mengalami nyeri punggung.
B. Kesukarelaan Untuk Ikut Penelitian
Keikutsertaan responden bersifat sukarela jadi responden memiliki hak penuh untuk menolak menjadi
responden tanpa paksaan dari pihak manapun
C. Unsur Paksaan
 Peserta bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa dan paksaan. Bila peserta sudah
memutuskan untuk ikut, peserta juga bebass untuk mengundurkan diri/berubah pikiran setiap saat
tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun. Peserta tidaka bersedia untuk berpartisipasi, tidak akan
ada dampak buruk atau mendapat perlakuan pihak manajemen yang berbeda.
D. Prosedur Penelitian
Pre Test: Peneliti mengobservasi nyeri punggung yang dialami oleh ibu hamil trimester III dengan
waktu selama 15 menit.
Intervensi: Setelah itu peneliti memberikan senam hamil sejumlah 4x dalam 1 bulan.
Post Test: Peneliti mengobservasi nyeri punggung yang dialami oleh ibu hamil trimester III dengan
waktu selama 15 menit
E. Kerahasiaan
Semua data yang diperoleh selama dilakukan penelitian ini akan dicatat dan digunakan untuk tujuan
ilmu pengetahuan. Informasi tersebut hanya akan digunakan dengan tidak mengungkapkan identitas
responden. Semua informasi yang dikumpulkan tetap menjadi rahasia dan tidak akan disebutkan
dalam publikasi hasil penelitian, laporan atau publikasi kepada siapapun di luar penelitian ini.
F. Kompensasi
Penelitian ini responden akan diberikan oleh peneliti berupa Souvenir dan snak, makanan.
G. Asuransi
Apabila dalam pengumpulan data terdapat hal yang tidak diinginkan maka peneliti akan bertanggung
jawab kepada responden.
H. Resiko yang Mungkin Timbul.
Resiko pada penelitian ini kemungkinan kecil yaitu hanya berupa mengganggu serta merepotkan
responden, karena harus terlibat dalam penelitian ini.
I. Kontak Peneliti
Segala pertanyaan dan klarifikasi terkait penelitian dapat melalui:
Nama : Gabrielle Donna Jannis Wahono
Tlp / WA : +62 878-5510-7073
Alamat : Jl Panduk 5 No 10 Surabaya.
Email Peneliti : Gdonnajw@gmail.com
Atau dapat menghubungi melalui Komite Etik Penelitian Kesehatan, Universitas Nahdlatul Ulama
Surabaya untuk mendapatkan klarifikasi tentang penelitian ini
Alamat : Jl. Jemursari No. 51-57 Surabaya 60237 – Gedung UNUSA TOWER LT. 2,
Telepon : 031-8479070
Email : kepk@unusa.ac.id.
Demikian atas perhatian dan kesediaannya. Saya sampaikan terima kasih.
 LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN
(Informed Consent)
Kepada Yth Responden
Di Tempat
Assalamu’alaikum wr,wb
Dengan hormat,

Dalam rangka memenuhi persyaratan tugas akhir program studi S1 Kebidanan saya peneliti yang
bernama Gabrielle Donna Jannis Wahono, NIM 1230121010 selaku mahasiswa Universitas Nahdlatul
Ulama Surabaya, mengajukan permohonan kepada saudari untuk bersedia menjadi responden dengan
menuliskan identitas:
Nama (Inisial) :
Usia :
Pendidikan :
Saya selaku peneliti atas nama Gabrielle Donna Jannis Wahono NIM 1230121010 mengmbil
penelitian dengan judul “Hubungan Senam Hamil Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil
Trimester III” yang bertujuan untuk mengetahui hubungan pola makan dengan kejadian anemia pada
remaja.
Cara pengambilan data yaitu dengan memberikan kuersioner kepada responden.
Hal-Hal yang perlu Disetujui:
Apabila peneliti telah menjelaskan informasi yang jelas tentang penelitian ini dan responden telah
memahami bahwa:
A. Kesukarelaan untuk Ikut Penelitian
Keikutsertaan responden dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak ada unsur paksaan untuk
mengikuti penelitian.
B. Hak Mengundurkan Diri
Responden memiliki hak untuk mengundurkan diri tanpa adanya sanksi/denda serta dapat
memutuskan tidak bersedia untuk mengikuti penelitian ini tanpa adanya sanksi/denda.
C. Perlindungan Terhadap Responden
Responden memahami akibat yang akan ditimbulkan jika ada intervensi dari peneliti serta
tindakan pencengahan yang disiapkan jika terjadi.
D. Kerahasiaan Data
Subjek penelitian memahami peneliti akan menjaga rahasia data hasil penelitian.
E. Kontak Peneliti
Segala pertanyaan dan klarifikasi terkait penelitian dapat melalui:
Nama : Gabrielle Donna Jannis Wahono
No Tlpn : +62 878-5510-7073
Alamat : Jl Panduk 5 No 10 Surabaya.
Email Peneliti : Gdonnajw@gmail.com
Atau dapat menghubungi melalui Komite Etik Penelitian Kesehatan, Universitas Nahdlatul
Ulama Surabaya untuk mendapatkan klarifikasi tentang penelitian ini.
 Alamat: Jl. Jemursari No. 51-57 Surabaya 60237 – Gedung UNUSA TOWER LT. 2,
Telepon : 031-8479070
Email : kepk@unusa.ac.id.
Demikian atas perhatian dan kesediaannya. Saya sampaikan terima kasih

Surabaya,………………….

Orangtua/wali Peneliti Responden

( ) (Gabrielle Donna Jannis Wahono) ( )

Sanksi 1 Sanksi 2

( ) ( )
 OBSERVASI PENELITIAN
DATA UMUM
No Responden:
Nama (inisial) :
Umur Ibu :
Pendidikan :
Pekerjaan :
DATA KHUSUS
SKALA PENGUKURAN NYERI FACES PAIN SCALE-REVISED (FPS-R)

Petunjuk Pengukuran Nyeri

Ketika menggunakan skala angka, skala 0 mengindikasikan tidak nyeri, skala 1-3 nyeri ringan, 4-6 nyeri

sedang dan 7-9 nyeri berat terkontrol, 10 nyeri berat tidak terkontrol (Potter & Perry, 2015).

Gambar C.1 Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)

Sumber: (Potter & Perry, 2014)

Keterangan:

0 : Tidak ada rasa nyeri/normal

1-3 : Nyeri ringan, secara objektif pasien mampu bicara dengan baik

4-6 : Nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan, dapat mengikuti

perintah dengan baik

7-9 : Nyeri berat terkontrol, secara objektif pasien tidak dapat mengikuti

perintah tapi masih repon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri

10 : Nyeri berat tidak terkontrol, pasien sudah tidak dapat lagi berkomunikasi dengan baik, memukul.

Variabel
Skala nyeri sebelum
Skala nyeri sesudah
LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL
HUBUNGAN SENAM HAMIL TERHADAP PENURUNAN NYERI PUNGGUNG
PADA IBU HAMIL TRIMESTER III

PROPOSAL INI TELAH DISETUJU

Pada Tanggal, 17 Mei 2023
Oleh:

Pembimbing I

Nanik Handayani,S. Kep.,Ns.,M. Kes

NPP. 91.11.327

Mengetahui,
Ka. S1 Kebidanan

Nanik Handayani, S.Kep.Ns., M.Kes

NPP. 91.11.327