Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi :
A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*
B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial
W. Hak atas Data
X. Publikasi
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
BB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
 2

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (P-Protokol No. 1)*

Model Penerimaan Diri (Self Acceptance) Terhadap Perilaku Merawat Fungsi Seksual Pasca
Histerektomi
1. Lokasi Penelitian :
Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):
Penelitian ini dilaksanakan mulai bulan Juli – Oktober 2021
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter
√

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10) :
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Raden Khairiyatul Afiyah, M.Kep,. Ns., Sp.Kep.Mat.
Institusi : Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga
2. Anggota Peneliti :-
Institusi :-
3. Sponsor (p9)
Nama :-
Alamat :-
 3

B. Ringkasan Usulan Penelitian (P-Protokol No. 2)

1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam” bukan
dokter/profesi)
Histerektomi merupakan salah satu tindakan pembedahan dengan mengangkat serviks dan
uterus. Pengangkatan servik menyebabkan perubahan anatomi vagina yang menyebabkan vagina
menjadi lebih pendek sehingga dapat menimbulkan permasalahan pada fungsi seksual yaitu disfungsi
seksual. Fungsi seksual pasca histerektomi merupakan keprihatinan bagi banyak wanita dan
pasangannya.
Sebagian besar masyarakat Indonesia memandang seksualitas sebagai hal yang tabu untuk
didiskusikan. Padahal pemenuhan kebutuhan seksual sangat penting bagi siapa saja, terutama bagi
seseorang yang sedang mengalami kesakitan. Tampaknya sulit untuk berbicara secara terbuka
dengan dokter, perawat, pekerja sosial, atau anggota lain dari tim perawatan kesehatan tentang
seksualitas dan keintiman. Akhirnya banyak perempuan pasca histerektomi yang mengalami
gangguan fungsi seksual.
Hasil penelitian awal pada bulan Februari - Juni 2020 di tiga puskesmas di Surabaya yaitu
Puskesmas Jagir, Puskesmas Wonokromo dan Puskesmas Kebonsari Surabaya dengan 30 responden
pasca histerektomi dengan usia 35 –50 tahun didapatkan hasil bahwa 57% responden dengan self
acceptance kurang, 21% dengan self acceptance cukup dan 22% dengan self acceptance baik.
Penelitian sebelumnya oleh Afiyanti (2018) didapatkan hasil bahwa self acceptance dan self
efficacy merupakan faktor penting dalam menilai fungsi seksual. Dalam penelitian ini akan menggali
beberapa faktor yang dapat meningkatkan kesehatan fungsi seksual pasca histerektomi dengan
pendekatan teori perilaku dan teori motivasi. Beberapa perempuan beranggapan histerektomi akan
menghancurkan kehidupannya, akan menghilangkan masa muda, feminitas dan kesehatannya.
Semua anggapan tersebut dapat mempengaruhi kesehatan mental. Pengangkatan juga mengakibatkan
timbulnya masalah pada hubungan sosial seperti merasa lemah, cemas akan kahilangan daya tarik
dan identitas seksual, kehilangan harapan dan depresi yang dapat mempengaruhi bagaimana
menjalankan kehidupannya. Masalah tersebut terjadi tergantung pemahaman dan pandangan
perempuan terhadap pentingnya uterus terhadap kehidupannya.
Hasil penelitian Alkai 2019 diperoleh hasil bahwa pentingnya menilai self acceptance dan self-
efficacy sebagai bagian dari penilaian seksualitas pada wanita menopause. Berdasarkan hasil
peneltian tersebut bahwa self acceptance dan self efficacy sangat mempengaruhi fungsi seksual pasca
histerektomi. Kedua hal tersebut merupakan salah satu cara membantu mengurangi masalah fungsi
seksual sehingga kemampuan seseorang untuk bisa menerima dirinya sendiri sesudah histerektomi
merupakan hal yang sangat penting karena akan menimbulkan rasa percaya diri terhadap segala apa
yang dimilikinya dan akan terus fokus mengerjakan dan berfikir pada hal-hal yang positif sehingga
kondisi apapun yang dialami dapat dijalani dengan baik termasuk gangguan fungsi seksual.
 4

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk
penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)
Penerimaan diri atau self acceptance menurut Chaplin (2011) adalah sikap yang pada dasarnya
merasa puas dengan diri sendiri, kualitas dan bakat yang dimiliki sendiri serta pengakuan atas
kekurangan yang dimiliki oleh diri sendiri. Sikap yang menerima diri diwujudkan dengan sikap yang
mampu mengenali nilai diri sebagai pribadi. Penerimaan diri merupakan dasar dari sikap
penghargaan diri dan perasaan nyaman pada diri sendiri terlepas dari kesalahan dan kelemahan.
Menurut hasil penelitian Alkai 2019 diperoleh hasil bahwa pentingnya menilai kebutuhan self-
efficacy dan self acceptance seksual sebagai bagian dari penilaian seksualitas pada wanita
menopause. Oleh karena itu, meningkatkan self-efficacy dan self acceptance seksual sangat penting
untuk mengatasi disfungsi seksual pada wanita menopause di Indonesia.
Tindakan histerektomi mengakibatkan keadaan yang sama halnya dengan wanita menopause
yaitu gangguan fungsi seksual sehingga berdasarkan hasil kedua penelitian di atas self acceptance
merupakan suatu keadaan psikologi yang positif yang dapat mempengaruhi sistem tubuh untuk
menurunkan hormon stress dan meningkatkan hormon bahagia dan hormon cinta sehingga kondisi
tersebut akan meningkatkan kesejahteraan fisik dan psikologi seseorang yang pada akhirnya
gangguan fungsi seksual pasca histerektomi tidak dirasakan sebagai suatu masalah (Afiyanti, Y.
2015).
Self acceptance akan mudah terwujud apabila dalam diri seseorang ada suatu keyakinan dan
kepercayaan diri untuk mampu melakukan yang terbaik untuk dirinya sendiri (Chaplin, 2011). Self
acceptance sangat penting untuk dimiliki oleh seorang perempuan pasca histerektomi terutama yang
berkaitan dengan fungsi seksual. Dengan self acceptance akan membentuk suatu keyakinan dalam
dirinya untuk melakukan suatu tindakan yang terbaik untuk diri dan pasangannya. Self acceptance
pada wanita pasca histerektomi dipengaruhi oleh beberapa faktor penting yaitu faktor lingkungan
keluarga, faktor personal dan faktor keluarga. Self acceptance akan membentuk sikap, norma dan
keyakinan serta kemampuan mengontrol perilaku sehingga hal tersebut akan mempengaruhi
seseorang untuk melakukan suatu tindakan. Dengan model penerimaan diri (self acceptance) dapat
meningkatkan kepercayaan diri, kemampuan diri dan memaknai hidup dengan baik sehingga fungsi
seksual pasca histerektomi dapat dirawat dengan baik sehingga kualitas hidup tidak terganggu.
Gangguan fungsi seksual merupakan efek yang paling sering timbul akibat histerektomi.
Permasalahan tersebut akan memberikan dampak pada hubungan dengan pasangan yang dikaitkan
dengan pemenuhan kebutuhan seksual sehingga dibutuhkan suatu tindakan yang dapat meningkatkan
status kesehatan secara komprehensif yang meliputi perawatan fisik, psikologis, sosial dan spiritual.
 5

C. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana
cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa
Menurut peneliti, isu-isu etik dalam penelitian ini difasilitasi dengan Hak Untuk Mendapat
Jaminan (Right to full disclosure), Lembar Informed Consent (Lembar persetujuan), Anonimity
(Tanpa nama) dan Confidentiality (Kerahasiaan). Right to full disclosure adalah peneliti memberikan
jaminan kepada responden jika ada akibat tertentu karena penelitian yang dilakukan, hal ini
dicantumkan pada Informed consent. Informed consent berisi penjelasan mengenai tujuan dan
manfaat penelitian termasuk juga penjelasan tentang hak responden terkait Anonimity dan
Confidentially. Prinsip Anonimity dilakukan dengan tidak mencantumkan nama asli responden dalam
penelitian. Confidentially yaitu informasi yang telah dikumpulkan dari responden tetap dijamin
kerahasiaannya oleh peneliti dengan cara tidak melampirkan data kasar atau mentah di dalam hasil
penelitian ini.
Upaya yang dilakukan peneliti untuk memjamin kenyamanan terhadap data pribadi calon
responden yang diketahui oleh peneliti:
a. Menyampaikan kalau peneliti adalah seorang perawat
b. Tempat bekerja peneliti berada dalam satu Yayasan dengan Rumah Sakit Islam A yani dan
Jemursari Surabaya
c. Direncanakan minta bantuan dari dokter yang merawat atau pihak rekam medis untuk
memintakan kesediaan membagi data rekam medik
d. Menyampaikan kepada calon responden bahwa peneliti akan menjamin kerahasiaan data dan
kenyamanan saat penlitian.

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum dipublikasi
yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi,
termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Beberapa hasil penelitian yang pernah dilakukan dan terkait dengan kegiatan penelitian yang
akan dilakukan peneliti diantaranya adalah :
Afiyanti, Y. (2019). Sexual self-efficacy: Affection, sexual communication, and self-acceptance as
significant factors related to sexual function on menopausal women in Anda. Enfermeria
clinica, 29, 551-555.
Alkai, S., Afiyanti, Y., & Wiweko, B. (2019). Sensuality, communication, and self-acceptance as
significant factors related to sexual function in infertile women in Anda, Anda. Enfermeria
clinica, 29, 760-764.
 6

Bąk, Ewelina et al. 2017. “Relationships of Sexual Dysfunction with Depression and Acceptance of
Illness in Women and Men with Type 2 Diabetes Mellitus.” Anda journal of environmental
research and public health 14(9): 1073.
Bernard, ME. (2013). The Strength of Self Acceptance theory, practice and research.Springer New
York Heidelberg Dordrecht London
De Nardo, Thales, Rodney M Gabel, John A Tetnowski, and Eric R Swartz. 2016. “Self-Acceptance
of Stuttering: A Preliminary Study.” Journal of communication disorders 60: 27–38.
Elmoneim, Entesar Fatouh Abed, Gehan E Ghonemy, and Nagia Ibrahim Hassan. 2017. “Effect of
Roy Adaptation Model on Sexual Function and Spousal Support among Women after Total
Hysterectomy.” IOSR Journal of Nursing and Health Science 6(2): 130–40.
Nigbur, Dennis, Evanthia Lyons, and David Uzzell. 2010. “Attitudes, Norms, Identity and
Environmental Behaviour: Using an Expanded Theory of Planned Behaviour to Predict
Participation in a Kerbside Recycling Programme.” British Journal of Social Psychology
49(2): 259–84
Plexico, L. W., Erath, S., Shores, H., & Burrus, E. (2018). Self-acceptance, resilience, coping and
satisfaction of life in people who stutter. Journal of Fluenc
Disorders.doi:10.1016/j.jfludis.2018.10.004
Stein, A., Sauder, S. K., & Reale, J. (2018). The Role of Physical Therapy in Sexual Health in Men
and Women: Evaluation and Treatment. Sexual Medicine Reviews.
Doi:10.1016/j.sxmr.2018.09.003
Schoenleber, M., & Gratz, K. L. (2018). Self-Acceptance Group Therapy: A Transdiagnostic,
Cognitive-Behavioral Treatment for Shame. Cognitive and Behavioral Practice, 25(1), 75–
86. Doi:10.1016/j.cbpra.2017.05.002
Stratman, J. L., & Youssef-Morgan, C. M. (2019). Can positivity promote safety? Psychological
capital development combats cynicism and unsafe behavior. Safety Science, 116, 13–
25.doi:10.1016/j.ssci.2019.02.031

E. Kondisi Lapangan
2. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian lihat P-2
Kota Surabaya merupakan kota terbesar ke dua di Indonesia seteleh ibu kota Jakarta. Status kota
tebesar akan mempengaruhi gaya hidup masyarakat Surabaya sehingga banyak efek terhadap
kesehatan yang ditimbulkan salah satunya adalah penyakit organ reproduksi perempuan yang
mengharuskan untuk dilakukan tindakan pembedahan yaitu pengangkatan uterus. Data pasien post
histerektomi didapatkan dari Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dan yang mana kedua Rumah
Sakit tersebut merupakan Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas lengkap dan rujukan BPJS di
Surabaya sehingga menjadi rujukan bagi setiap pasien yang membutuhkan pelayanan tindakan
pembedahan.
 7

Lokasi penelitian mudah untuk dijangkau dan apabila kondisi belum kondusif untuk dilakukan
tatap muka dengan responden maka direncanakan untuk online melalui google form
3. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian Informasi
demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya yang mana kedua Rumah Sakit tersebut merupakan
Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas lengkap dan rujukan BPJS di Surabaya sehingga menjadi
rujukan bagi setiap pasien yang membutuhkan pelayanan tindakan pembedahan.

F. Desain Penelitian
3. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1; S-1,2)
Tujuan Umum :
Menyusun model peneriman diri (self acceptance) terhadap perilaku merawat fungsi seksual
pasca histerektomi.
Tujuan Khusus :
a. Menganalisis pengaruh faktor lingkungan keluarga (tipe keluarga) terhadap penerimaan diri (self
Acceptance)
b. Menganalisis pengaruh faktor personal (usia, paritas, pendidikan, pengetahuan, agama, persepsi
tentang kehidupan seks, makna tentang uterus, dan hubungan dengan pasangan) terhadap penerimaan
diri (self Acceptance)
c. Menganalisis pengaruh penerimaan diri (self Acceptance) terhadap Attitude towards the behaviour,
Subjectives norm, self efficayy dan Behavioural control
d. Menganalisis pengaruh Attitude towards the behaviour, subjectives norm, self efficayy dan
behavioural control terhadap niat merawat fungsi seksual pasca histerektomi
e. Menganalisis pengaruh model penerimaan diri (Self acceptance) terhadap perilaku merawat fungsi
seksual pasca histerektomi.
f. Menganalisis pengaruh Self efficacy terhadap perilaku merawat fungsi seksual pasca histerektomi.
g. Menganalisis pengaruh niat merawat fungsi seksual terhadap perilaku merawat fungsi seksual pasca
histerektomi.
h. Menganalisis pengaruh model penerimaan diri (Self Acceptance) terhadap perilaku merawat fungsi
seksual pasca histerektomi.
Pertanyaan penelitian :
Bagaimanakah model penerimaan diri (Self Acceptance) terhadap perilaku merawat fungsi seksual
pasca histerektomi?
 8

Variabel Penelitian :
1. Self Acceptance
2. Perilaku merawat fungsi seksual

Hipotesis Penelitian :
3. Faktor lingkungan keluarga berpengaruh terhadap penerimaan diri (Self Acceptance)
4. Faktor personal berpengaruh terhadap penerimaan diri (Self Acceptance)
5. Penerimaan diri (Self Acceptance) berpengaruh terhadap attitude towards the behaviour,
subjectives norm, self efficacy dan behavioural control
6. Attitude towards the behaviour, subjectives norm, self efficacy dan behavioural control
berpengaruh terhadap niat merawat fungsi seksual pasca histerektomi.
7. Penerimaan diri (Self acceptance) berpengaruh terhadap perilaku merawat fungsi seksual pasca
histerektomi.
8. Self efficacy berpengaruh terhadap perilaku merawat fungsi seksual pasca histerektomi fungsi
seksual pasca histerektomi.
9. Niat merawat fungsi seksual berpengaruh terhadap perilaku merawat fungsi seksual pasca
histerektomi
10.Model Penerimaan diri (Self Acceptance) berpengaruh terhadap perilaku merawat fungsi seksual
pasca histerektomi.

1. Deskipsi detil tentang desain penelitian.

Tahap Pertama :
a. Jenis penelitian tahap pertama untuk konfirmasi hubungan antar variabel atau konstruk
menggunakan penelitian rancangan survei eksplanasi. Eksplanasi adalah sebuah cara untuk
menggali sesuatu yang baru dan melaporkan hubungan antara perbedaan aspek-aspek yang
diteliti dari fenomena. Hal ini kemudian dilanjutkan dengan penelitian deskripsi untuk
mengembangkan sebuah pengetahuan tentang sebuah topik dan akhirnya kita harus
menjelaskan (explain) temuan penelitian (Kowalezyk, 2015). Berdasarkan waktu
pengambilan data maka rancangan yang digunakan adalah crossectional, dimana variabel
sebab dan akibat diteliti dan diukur dalam waktu yang bersamaan, semua variabel yang
diukur tersebut akan membentuk variabel-variabel laten.
b. Tahap pertama penelitian ini akan menggali gap antara temuan/fakta dengan teori yang
berkenaan dengan faktor-faktor mempengaruhi penerimaan diri (self acceptance). Pada tahap
ini akan digali faktor-faktor yang dapat mempengaruhi penerimaan diri (self acceptance)
yaitu faktor lingkungan keluarga (tipe keluarga), faktor personal (usia, paritas, pendidikan,
agama, pengetahuan, persepsi tentang kehidupan seks, makna tentang uterus dan hubungan
dengan pasangan).
 9

c. Pada tahapan ini peneliti mulai membangun sebuah model. Teknik analisis yang digunakan
adalah model persamaan struktural (Structural Equation Modeling - SEM) berbasis variance
atau component based SEM, yang terkenal disebut Partial Least Square (PLS).
d. Pada tahap 1 pengumpulan data dilakukan melaui kuesioner dan diberikan secara langsung
dan waktu yang dibutuhkan setiap responden adalah 1 hari dengan alasan kondisi belum
kondusif.
Tahap Kedua :
a. Tujuan penelitian tahap 2 ini yaitu untuk simulasi model dan menguji efektifitas
pengembangan model penerimaan diri (self acceptance) terhadap perilaku merawat fungsi
seksual pasca histerektomi.
2. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatment ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan
ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Jenis penelitian tahap kedua menggunakan desain quasy eksperimental. Rancangan penelitian
dengan non randomized control group pre post test design. Pada penelitian tahap 2 pengumpulan
data akan dilakukan pemberian intervensi pada kelompok perlakuan dengan menggunakan modul
yang telah disusun pada tahap pertama. Sedangkan pada kelompok kontrol diberikan intervensi
berupa modul dengan tema lain. Waktu yang dibutuhkan setiap responden adalah maksimal 1
minggu.
Pada penelitian tahap 2 pengumpulan data akan dilakukan pemberian intervensi pada kelompok
perlakuan dengan menggunakan modul yang telah disusun pada tahap pertama. Sedangkan pada
kelompok kontrol diberikan intervensi berupa modul dengan tema lain. Waktu yang dibutuhkan
setiap responden adalah maksimal 1 minggu. Kriteria pemilihan responden berdasarkan beberapa
teori dan hasil penelitian sebelumnya.

G. Sampling
4. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (P-1, 3, 5)
Tahap pertama populasi dalam penelitian ini adalah perempuan yang pernah dilakukan
histerektomi di dua Rumah Sakit Swasta Surabaya dan bertempat tinggal di Surabaya sebanyak 53
orang. Data jumlah populasi didapatkan dari ke dua Rumah Sakit tersebut Besar sampel berdasarkan
rumus sampel cross sectional sebesar 42 responden.
5. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)
Tahap 2 populasi dalam penelitian adalah perempuan pasca histerektomi di kota Surabaya. Jenis
sampling yang akan digunakan adalah probability sampling dengan metode purposive sampling
dimana sampel yang diambil sesuai dengan pertimbangan khusus yang sudah ditentukan oleh peneliti
yaitu; 1) Mempunyai suami dan tinggal serumah. 2) Usia 30 –48 tahun, 3) Jenis histerektomi adalah
 10

TAH (Total Abdominal Histerektomi), 4) Tidak memiliki penyakit kronis, 5) Indikasi histerektomi
bukan karena keganasan, 6) Belum menopause, 7) Bisa baca tulis. Sampel akan dibagi menjadi dua
kelompok yaitu kelompok perlakuan dan kelompok kontrol.
Dalam menentukan responden masuk kelompok kantrol dan kelompok perlakuan tidak ada
pertimbangan khusus dan semua responden mepunyai kesempatan yang sama untuk terpilih masuk
dalam salah satu kelompok. Pertimbangan yang digunakan oleh peneliti sesuai dengan aspek ilmiah.
6. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah
bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)
Subjek dalam penelitian ini adalah pasien yang bersedia memberikan tanda tangan pada informed
consent. Sebelum melakukan penelitian, peneliti terlebih dahulu menjelaskan penelitian pada subjek
penelitian, kemudian meminta untuk menandatangani surat pernyataan persetujuan menjadi subjek.
Untuk menjamin informed consent tetap berjalan dengan baik, responden didampingi oleh peneliti.

H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan
komparator
Prosedur Pengumpulan Data
Langkah-langkah dalam proses pengumpulan data adalah :
a. Mendatangi responden yang terpilih secara acak .dengan menerapkan protokol kesehatan Covid
19 (5M)
b. Memberi pengarahan tentang tujuan penelitian dan pertanyaan-pertanyaan yang ada.
c. Penandatanganan informed consent sebagai bukti persetujuan untuk menjadi responden.
d. Memberikan kuesioner kepada responden untuk diisi dengan batas waktu pengisian kuesioner
sesuai kesepakatan antara peneliti dan responden
e. Mengambil kembali kuesioner yang telah diisi dan memeriksa kelengkapan data yang telah diisi.
f. Tahap berikutnya sebagai lanjutan untuk pengembangan model penerimaan diri (Self
Acceptance)
g. Tahap selanjutnya untuk pengembangan model adalah validasi pakar. Tahap ini akan
menghasilkan modul dari model penerimaan diri (self acceptance)
 11

Tahap Pelaksanaan
Pelaksanaan dalam rangka uji coba model penerimaan diri (Self Acceptance) terhadap perilaku
merawat/memelihara fungsi seksual pasca histerektomi

7. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian
(p 4 dan 5)
Penelitian dihentikan apabila responden merasa tidak nyaman/tidak bersedia melanjutkan
penelitian.
8. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian
Penelitian ini tidak menggunakan pengobatan lain
9. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan
Peneliti tidak melakukan pemeriksaan laboratorium

I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon terapeutik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima
treatmen (lihat lampiran) (p17)
Penelitian ini tidak memberikan intervensi.
 12

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam
hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Penelitian dihentikan apabila responden merasa tidak nyaman/tidak bersedia melanjutkan
penelitian.

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan komplikasi
(P-4, 6)
Responden berhak menolak/menghentikan pengumpulan data apabila terdapat hal yang tidak
diinginkan oleh responden terkait penelitian. Peneliti bertanggung jawab atas dampak dari penelitian
terhadap responden.
10. Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing masing
rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji
cobakan (P-4, 5)
Penelitian ini tidak memberikan intervensi. Peneliti berusaha membuat pertanyaan yang mudah
dipahami responden dan tidak semua isi kuesioner bersifat sensitif. Apabila ditemukan
ketidaknyaman responden terhadap beberapa pertanyaan, peneliti akan menjelaskan sampai
responden yakin dan mau mengisi kuesioner tanpa paksaan.

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)
Responden berhak menolak/menghentikan pengumpulan data apabila terdapat hal yang tidak
diinginkan oleh responden terkait penelitian. Peneliti bertanggung jawab atas dampak dari penelitian
terhadap responden.

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)
a. Menambah pengetahuan tentang perawatan pasca histerektomi khususnya perawatan fungsi
seksual
b. Meningkatkan kepercayaan diri dan kemampuan diri
c. Meningkatkan penerimaan diri
d. Meningkatkan hubungan harmonis dengan pasangan
 13

11.Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (P-1, 4)
Model penerimaan diri (self acceptance) yang disusun dalam penelitian dapat dimanfaatkan
untuk meningkatkan kepercayaan diri, kemampuan diri dan memaknai hidup dengan baik sehingga
gangguan fungsi seksual pasca histerektomi dapat diatasi dengan baik sehingga kualitas hidup tidak
terganggu Manfaat lain dalam penelitian ini adalah meningkatkan keharmonisan dengan pasangan.

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan,
modalitas yang tersedia, pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan,
organisasi yang akan membayar, berapa lama (P-6, 14)
Penelitian ini menggunakan dana mandiri

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi
wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)
Peneliti menjelaskan secara langsung manfaat yang didapat responden. Peneliti tidak
memaksakan subjek untuk ikut serta dalam penelitian ini. Keikutsertaan subjek dalam penelitian ini
bersifat sukarela. Dalam pengisian informed consent responden akan didampingi peneliti dan
saksi.Sebagai tindakan pencegahan terhadap penularan Covid 19 peneliti menerapkan protokol
kesesehatan 5M
a. Memakai masker (akan disediakan oleh peneliti)
b. Mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir (peneliti akan menyediakan sabun cair dan hand
sanitizer)
c. Menjaga jarak (jarak antara peneliti dan responden minimal 1.5 meter)
d. Menjauhi kerumunan (dilakukan dengan mengunjungi tempat tinggal responden masing-masing)
e. Membatasi mobilisasi dan interaksi (Satu kali pertemuan dengan responden diusahakan
mendapatkan semua data yang dibutuhkan apabila ada hal-hal pada jawaban responden kurang
dipahami akan diklarifikasi melului whatsapp)
1. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang (P-14, 19)
Hal tersebut tidak termasuk dalam penelitian ini.

P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-10, 16,
17)
 14

Peneliti berusaha menjelaskan manfaat penelitian dan tidak sama sekali memaksakan untuk
mengikutsertakan responden. Dan peneliti mencantumkan saksi dalam informed consent, saksi yang
bertugas adalah keluarga sehingga izin yang didapatkan menjadi juga diketahui keluarga.
1. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur.
Penelitian ini tidak melibatkan responden anak

Q. Bujukan
2. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang, hadiah,
layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)
Selama kegiatan penelitian, peneliti hanya memberikan konsumsi dan uang pengganti transport
sebesar Rp.100.000
3. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33)
Prosedur penelitian dijelaskan oleh peneliti langsung kepada calon responden sebelum dilakukan
penelitian sehingga calon responden berhak menerima maupun menolak untuk melanjutkan
penelitian. Apabila saksi yang terlibat tidak memiliki keterikatan dengan responden, maka peneliti
tidak akan memberikan informasi apapun yang berkaitan dengan responden kepada saksi.
4. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)
Hasil penelitian ini rencananya akan diinformasikan kepada rumah sakit, khususnya bidang
keperawatan agar dapat memanfaatkan model self acceptance terutama pada pasien dengan tindakan
pengangkatan uterus.
R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)
Proses rekruitmen subjek penelitian yang terlibat dilakukan menggunakan data rekam medik yang
dimiliki oleh Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dan Rumah Sakit Islam A Yani Surabaya.
Selanjutnya peneliti mendatangi calon subjek penelitian dan menjelaskan maksud serta tujuan
dilakukannya kegiatan penelitian. Pengumpulan data dilakukan peneliti dengan cara mendatangi
secara langsung calon responden penelitian. Selama melakukan kunjungan ke calon responden,
peneliti menerapkan protokol kesehatan pencegahan penularan covid 19 yaitu 5M sesuai dengan
anjuran pemerintah.
Upaya yang dilakukan peneliti untuk memjamin kenyamanan terhadap data pribadi calon
responden yang diketahui oleh peneliti :
a. Menyampaikan bahwa peneliti adalah seorang perawat
 15

b. Tempat bekerja peneliti berada dalam satu Yayasan dengan Rumah Sakit Islam A yani dan
Jemursari Surabaya
c. Direncanakan minta bantuan dari dokter yang merawat atau pihak rekam medis untuk
memintakan kesediaan membagi data rekam medik
d. Sebelum penelitian dimulai peneliti akan menjelaskan dengan rinci bagaimana cara mengisi
kuesioner dan apabila diperlukan akan dilakukan simulasi terlebih dahulu sampai calon
responden faham. Apabila masih terdapat hasil penelitian yang belum sesuai dan perlu klarifikasi
oleh responden maka akan dilakukan melalui aplikasi whatsapp.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin
dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24)
Data responden hanya diketahui oleh peneliti dan tidak mencantumkan data mentah pada hasil
penelitian. Data yang telah didapatkan peneliti akan disimpan secara rahasia dalam jangka waktu
lama didalam komputer yang telah diberi password dan hanya peneliti yang mengetahuinya sehingga
keamanan data akan terjaga. Identitas responden juga akan dirahasiakan termasuk inisial nama tidak
akan digunakan namun peneliti mempunyai kode sendiri dan tidak mudah diidentifkasi selain
peneliti sendiri.
II. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11, 12)
Dalam penelitian ini nama responden dituliskan dalam bentuk inisial atau kode responden oleh
peneliti dan tidak ada pihak lain yang mengetahuinya. Data yang telah didapatkan peneliti akan
disimpan secara rahasia didalam komputer yang telah diberi password dan hanya peneliti yang
mengetahuinya.
III. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
Tidak menggunakan data personal atau material biologis

1. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila diperlukan,
dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan
penelitian (P-4);
Penelitian Tahap 1:
Teknik analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah model persamaan Partial least Square
(SEM-PLS).
Penelitian Tahap 2:
Pada tahap dua menggunakan uji Paired t Test untuk mengukur perbedaan nilai pre tes dan post tes
kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Kemudian melakukan uji Independent t Test untuk mengukur
 16

perbedaan nilai selisih (pre – post test) antara kelompok kontrol dan perlakuan. Level signifikansi yang di
inginkan adalah 95% dengan α<0,05.

2. Monitor Keamanan
1. Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang dilakukan
dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan
safety monitoring (P-4);
Peneliti tidak menggunakan intervensi yang lain yang berkaitan dengan obat-obatan.

S. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi keputusan
para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada
para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan (P-25)
Segala pertanyaan dan klarifikasi terkait penelitian dapat melalui Raden Khairiyatul Afiyah, M.Kep,.
Ns., Sp.Kep.Mat. (081217500122).

3. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset kesehatan; dan
jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (P-8)
a. Menambah pengetahuan tentang perawatan pasca histerektomi khususnya perawatan fungsi
seksual
b. Meningkatkan kepercayaan diri dan kemampuan diri
c. Meningkatkan penerimaan diri
d. Meningkatkan hubungan harmonis dengan pasangan
 17

4. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (P-7)
Peneliti menyatakan bahwa akan mematuhi prinsip-prinsip etik dalam pedoman ini yaitu 7 standart
laik etik. Dalam menentukan responden pada penelitin tahap pertama atau kedua tidak ada pertimbangan
khusus dan semua responden mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih masuk dalam salah satu
kelompok. Pertimbangan yang digunakan oleh peneliti sesuai dengan aspek ilmiah. Tidak ada bahaya
yang akan ditimbulkan dalam penelitian ini karena tidak ada tindakan invasif aatu pemberian obat-obatan
dan lain sebagainya

5. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi hasil
riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset
(P-24) (B dan H, S1,S7);
Penelitian ini dilakukan secara mandiri dan semua sumber-sunber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah dinyatakan dengan benar. Penelitian ini menggunakan dana mandiri.
6. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa berisiko
berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir
risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah
penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan
martabat dan kemulyaan mereka (P-1, 4)
Peneliti akan melakukan publikasi pada jurnal yang relevan dengan tema penelitian yang diangkat peneliti

Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan melaporkan ke
otoritas pencatatan obat obatan (P-24)
Apapun hasil riset yang muncul setelah penelitian, baik negatif maupun positif, hasil riset ini tetap akan
dilaporkan melalui publikasi ilmiah.

T. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (P-25)
Penelitian ini menggunakan dana mandiri.
 18

U. Komitmen Etik
Peneliti menyatakan bahwa akan mematuhi prinsip-prinsip etik dalam pedoman ini yaitu 7 standart
laik etik. Dalam menentukan responden pada penelitin tahap pertama atau kedua tidak ada pertimbangan
khusus dan semua responden mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih masuk dalam salah satu
kelompok. Pertimbangan yang digunakan oleh peneliti sesuai dengan aspek ilmiah. Tidak ada bahaya
yang akan ditimbulkan dalam penelitian ini karena tidak ada tindakan invasif aatu pemberian obat-obatan
dan lain sebagainya

V. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi
Peneliti menyatakan bahwa akan mematuhi prinsip-prinsip etik dalam pedoman ini yaitu 7 standart
laik etik. Dalam menentukan responden pada penelitin tahap pertama atau kedua tidak ada pertimbangan
khusus dan semua responden mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih masuk dalam salah satu
kelompok. Pertimbangan yang digunakan oleh peneliti sesuai dengan aspek ilmiah. Tidak ada bahaya
yang akan ditimbulkan dalam penelitian ini karena tidak ada tindakan invasif aatu pemberian obat-obatan
dan lain sebagainya Dalam penelitian ini peneliti menerapkan tiga prinsip etik yaitu:
 19

7. Prinsip Respect for person :

Dalam menghormati responden sebagai manusia yang berharkat dan bermartabat, peneliti akan
memberikan penjelasan atau keterangan dengan rinci dan jelas mengenai :
IV. Perlakuan yang akan diterapkan kepada subyek
V. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
VI. Bahaya potensial yang akan timbul
VII. Hak untuk mengundurkan diri tanpa ada sanksi dan tidak akan kehilangan haknya
VIII. Imbalan
IX. Jaminan kerahasiaan data dari awal asmpai akhir penelitian tahap pertama
X. Lama waktu penelitian: waktu yang dibutuhkan 1 hari
XI. Kesepakatan untuk klarifikasi melalui aplikasi whatsapp jika ada jawaban dari kuesioner yang tidak
dipahami oleh peneliti
1. Prinsip manfaat (beneficence) dan tidak merugikan (non-maleficence)
Dalam penelitian ini, peneliti berusaha memberikan banyak kemanfaatan terhadap responden dan
meminimalkan kerugian yang mungkin terjadi saat penelitian.
Manfaat :
XII. Menambah pengetahuan tentang perawatan pasca histerektomi khususnya perawatan fungsi seksual
XIII. Meningkatkan kepercayaan diri dan kemampuan diri
XIV.Meningkatkan penerimaan diri
XV. Meningkatkan hubungan harmonis dengan pasangan
Bahaya :
XVI. Tidak ada bahaya yang ditimbulkan dalam penelitian ini karena tidak ada intervensi
(tindakan invasif dan pemberian obat-obatan dan lain sebagainya)
XVII. Potensi risiko ketidaknyamanan dan kesedihan
XVIII. Peneliti mengusahakan secara maksimal untuk membina hubungan saling percaya
terhadap calon responden dengan cara menyampaikan beberapa hal yang penting terkait penelitian
yaitu manfaat dsn kerahasiaan data sehingga dapat memberikan jaminan keamanan fisik dan
psikologis kepada responden
1. Prinsip Justice
Dalam penelitian ini, peneliti tidak mempunya kriteria khusus dalam menentukan kriteria responden
baik pada penelitian tahap pertama ataupun penelitian tahap kedua. Kriteria responden yang dipilih oleh
peneliti didasarkan dari beberapa hasil penellitian sebelumnya dan teori.
 20

W. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik
Setelah mendapat lembar pengesahan revisi proposal, peneliti mengirim ke email komisi etik
fakultas keperawatan beserta protokol etik yang telah diisi. Kemudian menunggu konfirmasi dari
reviewer komisi etik.

X. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan
Apabila dalam penelitian ini terdapat pemalsuan data, peneliti akan bertanggungjawab sepenuhnya
serta menerima sanksi dari komisi etik penelitian

Surabaya, 29 Juli 2021

(Raden Khairiyatul Afiyah)

 21

2. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Afiyanti, Y. (2019). Sexual self-efficacy: Affection, sexual communication, and self-acceptance as
significant factors related to sexual function on menopausal women in Anda. Enfermeria clinica,
29, 551-555.
Alkai, S., Afiyanti, Y., & Wiweko, B. (2019). Sensuality, communication, and self-acceptance as
significant factors related to sexual function in infertile women in Anda, Anda. Enfermeria clinica,
29, 760-764.
Alshawish, Eman, Miss Shurouq Qadous, and Miss Ala’ Yamani. 2020. “Experience of Palestinian
Women After Hysterectomy Using a Descriptive Phenomenological Study.” The Open Nursing
Journal 14(1).
Ashear, Victor. 2015. Self-Acceptance: The Key to Recovery from Mental Illness. Central Recovery
Press, LLC.
Bąk, Ewelina et al. 2017. “Relationships of Sexual Dysfunction with Depression and Acceptance of
Illness in Women and Men with Type 2 Diabetes Mellitus.” Anda journal of environmental
research and public health 14(9): 1073.
Bernard, ME. (2013). The Strength of Self Acceptance theory, practice and research.Springer New York
Heidelberg Dordrecht London
Brotto, Lori A, and Kelly B Smith. 2014. “Treatment of Women’s Sexual Dysfunction.” The Wiley
Blackwell handbook of mindfulness: 864.
Cho, E., Lee, D., Lee, J. H., Bae, B. H., & Jeong, S. M. (2014). Meaning in Life and School Adjustment:
Testing the Mediating Effects of Problem-focused Coping and Self-acceptance. Procedia – Social
and Behavioral Sciences, 114, 777–781.doi:10.1016/j.sbspro.2013.12.784
Chou, Y. J., & Shih, C. M. (2019). Acceptance of sexual behavior and orgasm frequency in
premenopausal women. Sexologies, 28(2), e6–e10.doi:10.1016/j.sexol.2019.
Danesh, M., Hamzehgardeshi, Z., Moosazadeh, M., & Shabani-Asrami, F. (2015). The effect of
hysterectomy on women’s sexual function: A narrative review. Medical Archives, 69(6), 387.
Dragisic, K. G., & Milad, M. P. (2004). Sexual functioning and patient expectations of sexual functioning
after hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 190(5), 1416–1418.
Doi:10.1016/j.ajog.2004.01.070
Doğanay, M., Kokanalı, D., Kokanalı, M. K., Cavkaytar, S., & Aksakal, O. S. (2018). Comparison of
female sexual function in women who underwent abdominal or vaginal hysterectomy with or
without bilateral salpingo-oophorectomy. Journal of Gynecology Obstetrics and Human
Reproduction. Doi:10.1016/j.jogoh.2018.11.004
De Nardo, Thales, Rodney M Gabel, John A Tetnowski, and Eric R Swartz. 2016. “Self-Acceptance of
Stuttering: A Preliminary Study.” Journal of communication disorders 60: 27–38.
 22

Elmoneim, Entesar Fatouh Abed, Gehan E Ghonemy, and Nagia Ibrahim Hassan. 2017. “Effect of Roy
Adaptation Model on Sexual Function and Spousal Support among Women after Total
Hysterectomy.” IOSR Journal of Nursing and Health Science 6(2): 130–40.
Erkutlu, H. (2014). Exploring the Moderating Effect of Psychological Capital on the Relationship
between Narcissism and Psychological Well-being. Procedia – Social and Behavioral Sciences,
150, 1148–1156.doi:10.1016/j.sbspro.2014.09.130
Fledderus, M., Bohlmeijer, E. T., Fox, J.-P., Schreurs, K. M. G., & Spinhoven, P. (2013). The role of
psychological flexibility in a self-help acceptance and commitment therapy intervention for
psychological distress in a randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 51(3),
142–151.doi:10.1016/j.brat.2012.11.007
Fortin, C., Hur, C., & Falcone, T. (2018). Impact of Laparoscopic Hysterectomy on Quality of Life.
Journal of Minimally Invasive Gynecology. Doi:10.1016/j.jmig.2018.08.019
Gimbel, H., Andersen, B., Filtenborg, T., Jacobsen, K., Sorensen, C., Toftager-Larsen, K.,Tabor, A.
(2000). Randomised trial of total versus subtotal hysterectomy: Postoperative complications.
International Journal of Gynecology & Obstetrics, 70, C44–C45. Doi:10.1016/s0020-
7292(00)81570-2
Katz, Anne. 2003. “Sexuality after Hysterectomy: A Review of the Literature and Discussion of Nurses’
Role.” Journal of advanced nursing 42(3): 297–303.
Kim, M., Kim, A. C. H., Newman, J. I., Ferris, G. R., & Perrewé, P. L. (2018). The antecedents and
consequences of positive organizational behavior: The role of psychological capital for promoting
employee well-being in sport organizations. Sport Management
Review.doi:10.1016/j.smr.2018.04.003
Komisaruk, B. R., Frangos, E., & Whipple, B. (2011). Hysterectomy Improves Sexual Response?
Addressing a Crucial Omission in the Literature. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 18(3),
288–295. Doi:10.1016/j.jmig.2011.01.012
Lefebvre, Guylaine, Catherine Allaire, John Jeffrey, and George Vilos. 2018. “Anda. 109-Hysterectomy.”
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 40(7): e567–79.
Lonnée-Hoffmann, R., & Pinas, I. (2014). Effects of hysterectomy on sexual function. Current sexual
health reports, 6(4), 244-251.
Anda Lochlainn, M., & Kenny, R. A. (2013). Sexual Activity and Aging. Journal of the American
Medical Directors Association, 14(8), 565–572. Doi:10.1016/j.jamda.2013.01.022
Nigbur, Dennis, Evanthia Lyons, and David Uzzell. 2010. “Attitudes, Norms, Identity and Environmental
Behaviour: Using an Expanded Theory of Planned Behaviour to Predict Participation in a Kerbside
Recycling Programme.” British Journal of Social Psychology 49(2): 259–84
Parker, ME & Smith, MC (2000). Nursing Theory & Nursing Practice. F. A. Davis Company 1915 Arch
Street Philadelphia, PA 19103
 23

Pajnkihar, M & Murphy, FA (2000). Fundamental of Nursing Models, Theories And Practice. Jhon
Wiley & Sons. Ltd, The Atrium, Southern Gate, Chicester, West Sussex, P0198SQ, UK
Plexico, L. W., Erath, S., Shores, H., & Burrus, E. (2018). Self-acceptance, resilience, coping and
satisfaction of life in people who stutter. Journal of Fluenc
Disorders.doi:10.1016/j.jfludis.2018.10.004
Stein, A., Sauder, S. K., & Reale, J. (2018). The Role of Physical Therapy in Sexual Health in Men and
Women: Evaluation and Treatment. Sexual Medicine Reviews. Doi:10.1016/j.sxmr.2018.09.003
Schoenleber, M., & Gratz, K. L. (2018). Self-Acceptance Group Therapy: A Transdiagnostic, Cognitive-
Behavioral Treatment for Shame. Cognitive and Behavioral Practice, 25(1), 75–86.
Doi:10.1016/j.cbpra.2017.05.002
Stratman, J. L., & Youssef-Morgan, C. M. (2019). Can positivity promote safety? Psychological capital
development combats cynicism and unsafe behavior. Safety Science, 116, 13–
25.doi:10.1016/j.ssci.2019.02.031
Thakar, R. (2015). Is the Uterus a Sexual Organ? Sexual Function Following Hysterectomy. Sexual
Medicine Reviews, 3(4), 264–278. Doi:10.1002/smrj.59 url to share this paper:
Thompson, J. C., & Rogers, R. G. (2016). Surgical Management for Pelvic Organ Prolapse and Its Impact
on Sexual Function. Sexual Medicine Reviews, 4(3), 213–220. Doi:10.1016/j.sxmr.2016.02.002
Tibubos, A. N., Köber, C., Habermas, T., & Rohrmann, S. (2019). Does self-acceptance captured by life
narratives and self-report predict mental health? A longitudinal multi-method approach. Journal of
Research in Personality, 79, 13–23.doi:10.1016/j.jrp.2019.01.003
Webb, C., & Wilson-Barnett, J. (1983). Self-concept, social support and hysterectomy. Anda Journal of
Nursing Studies, 20(2), 97–107. Doi:10.1016/0020-7489(83)90005-6
Anda, S., Yang, J., Cao, D., Zhu, L., Lang, J., Chuang, L. T., & Shen, K. (2014). Quality of Life and
Sexual Function of Patients Following Radical Hysterectomy and Vaginal Extension. The Journal
of Sexual Medicine, 11(5), 1334–1342. Doi:10.1111/jsm.12498
Pinar, Gul et al. 2012. “The Effects of Hysterectomy on Body Image, Self-Esteem, and Marital
Adjustment in Turkish Women with Gynecologic Cancer.” Clin J Oncol Nurs 16(3): E99-104.
Rowland, David L et al. 2015. “Self-Efficacy as a Relevant Construct in Understanding Sexual Response
and Dysfunction.” Journal of sex & marital therapy 41(1): 60–71.
Sardeshpande, Nilangi. 2014. “Why Do Young Women Accept Hysterectomy? Findings from a Study in
Maharashtra, India.” Anda Journal of Innovation and Applied Studies 8(2): 579.
Sarhan, Deena, Ghada F A Mohammed, Amal H A Gomaa, and Moustafa M K Eyada. 2016. “Female
Genital Dialogues: Female Genital Self-Image, Sexual Dysfunction, and Quality of Life in Patients
with Vitiligo with and without Genital Affection.” Journal of Sex & Marital Therapy 42(3): 267–
76.
 24

Silverstein, R Gina, Anne-Catharine H Brown, Harold D Roth, and Willoughby B Britton. 2011. “Effects
of Mindfulness Training on Body Awareness to Sexual Stimuli: Implications for Female Sexual
Dysfunction.” Psychosomatic medicine 73(9): 817.
Sniehotta, Falko F, Justin Presseau, and Vera Araújo-Soares. 2014. “Time to Retire the Theory of
Planned Behaviour.”
Sutton, Chris. 2010. “Past, Present, and Future of Hysterectomy.” Journal of minimally invasive
gynecology 17(4): 421–35.
Uskul, Ayse K, Farah Anda, Nicholas A Leyland, and Donna E Stewart. 2003. “Women’s Hysterectomy
Experiences and Decision-Making.” Women & health 38(1): 53–67.
Vasile, Cristian. 2013. “An Evaluation of Self-Acceptance in Adults.” Procedia-Social and Behavioral
Sciences 78: 605–9.
Walsgrove, Hilary. 2001. “Hysterectomy.” Nursing Standard (through 2013) 15(29): 47.
Wong, Li Ping, and Kulenthran Arumugam. 2012. “Physical, Psychological and Sexual Effects in Multi ‐
ethnic Malaysian Women Who Have Undergone Hysterectomy.” Journal of Obstetrics and
Gynaecology Research 38(8): 1095–1105.
 25

3. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016