FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Preceptee : Siti Fauzia Hadiyana

NIM : 1120020003

Nilai Minggu ke- Total

Aspek Yang Dinilai Bobot
No. (A x B)
(A) (B)
1 2 3 4 5 6
1. Pengkajian
a. Ketepatan data
b. Ketepatan pengkajian fokus terhadap masalah 20
klien

2. Diagnosa
a. Penetapan diagnosa NANDA/SDKI
b. Skoring diagnosa keperawatan keluarga 20

3. Perencanaan
a. Penentuan tujuan sesuai dengan NOC/SLKI
b. Penentuan kriteria hasil sesuai dengan
NOC/SLKI
20
c. Ketepatan NIC (Perencanaan)/SIKI

4. Pelaksanaan / Impementasi
a. Komunikasi tepat
b. Tindakan sesuai dengan perencanaan dan
masalah klien
c. Kemampuan inovasi terhadap tindakan 20
d. Keberhasilan tindakan

5. Evaluasi
a. Pencapaian indikator
20
b. Dokumentasi dengan tepat

TOTAL NILAI 100

Tanggal dan Paraf Preceptor yang Melakukan Penilaian

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
Pengisian nilai menggunakan angka dengan indikator angka sebagai berikut :
a. A = > 80
b. AB = 76 – 85
c. B = 68 – 75
d. BC = 60 – 67
e. C = 56 – 59
f. D = 40 – 55