LAPORAN PENDAHULUAN

IBU POST SECTIO CAERARIA DI RUANG THOIF

RSI A.YANI SURABAYA

M. YOGA MUFTI AZIZ

NIM. 1130016120

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2020
1.1 Pengertian
Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan

membuka dinding perut dan dinding uterus. (Sarwono , 2005). Sectio caesaria

adalah pembedahan untuk mengeluarkan anak dari rongga rahim dengan

mengiris dinding perut dan dinding rahim (Angraini, 2008).

Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan

membukadinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi

untuk melahirkan janin dari dalam rahim (Carpenito L. J, 2001)

1.2 Etiologi

a. Riwayat SC

Uterus yang memiliki jaringan parut dianggap sebagai kontraindikasi

untuk melahirkan karena dikhawatirkan akan terjadi rupture uteri. Risiko

ruptur uteri meningkat seiring dengan jumlah insisi sebelumnya, klien dengan

jaringan perut melintang yang terbatas disegmen uterus bawah, kemungkinan

mengalami robekan jaringan parut simtomatik pada kehamilan berikutnya.

Wanita yang mengalami ruptur uteri berisiko mengalami kekambuhan,

sehingga tidak menutup kemungkinan untuk dilakukan persalinan pervagina,

tetapi dengan beresiko ruptur uteri dengan akibat buruk bagi ibu dan janin.

b. Indikasi Ibu :

1) Panggul sempit

2) Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi

3) Stenosis serviks uteri atau vagina

4) Plassenta praevia

5) Disproporsi janin panggul

 6) Rupture uteri membakat

7) Partus tak maju

8) Incordinate uterine action

c. Indikasi Janin

1) Kelainan Letak :

a) Letak lintang

b) Letak sungsang ( janin besar,kepala defleksi)

c) Letak dahi dan letak muka dengan dagu dibelakang

d) Presentasi ganda

e) Kelainan letak pada gemelli anak pertama

2) Gawat Janin

3) Indikasi Kontra (relative)

a) Infeksi intrauterine

b) Janin Mati

c) Syok/anemia berat yang belum diatasi

d) Kelainan kongenital berat

1.3 MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis sectio caesarea menurut Doenges (2001), antara lain :
1. Nyeri akibat luka pembedahan
2. Luka insisi pada bagian abdomen
3. Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus
4. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan berlebihan atau banyak
5. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600 – 800 ml
6. Emosi klien labil dengan mengekspresikan ketidakmampuan menghadapi
situasi baru
7. Terpasang kateter urinarius pada sistem eliminasi BAK
8. Dengan auskultasi bising usus tidak terdengar atau mungkin samar
 9. Immobilisasi karena adanya pengaruh anastesi
10. Bunyi paru jelas dan vesikuler dengan RR 20x/menit
11. Karena kelahiran secara SC mungkin tidak direncanakan maka biasanya
kurang pahami prosedur

1.4 PATOFISIOLOGI

Adanya beberapa kelainan/hambatan pada proses persalinan yang

menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal/spontan, misalnya plasenta

previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi cephalo pelvic,

rupture uteri mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia

serviks, dan malpresentasi janin. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya

suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea (SC).

Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan

menyebabkan klien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan

masalah intoleransi aktivitas. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan

fisik akan menyebabkan klien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri

klien secara mandiri sehingga timbul masalah defisit perawatan diri.

Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan

perawatan post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada klien. Selain

itu, dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada

dinding abdomen sehingga menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan,

pembuluh darah, dan saraf - saraf di sekitar daerah insisi. Hal ini akan

merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan

rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir, daerah insisi akan

ditutup dan menimbulkan luka post op, yang bila tidak dirawat dengan baik

akan menimbulkan masalah risiko infeksi.

 1.5 Pathway

Sectio caesarea

Luka post operasi Luka post operasi nifas

Penekanan pons
Penekanan Mo
Jaringan Luka insisi Uterus Laktasi
Peristaltik usus terputus
Reflek batuk menurun
terganggu Nyeri Jaringan Kontraksi Isapan bayi
terputus
Penumpukan
sekret Gangguan Perdarahan Merangsang
mobilitas Adekuat Tidak adekuat Luka bekas
Pola nafas tidak perlengketan
efektif Hb rendah
plasenta
Penyempitan Kontraksi uterus Hipofisa anterior Hipofisa
Resti Kurang pembuluh darah tidak baik posterior
konstipasi perawatan Resti infeksi
pada luka jahit Lokhea
diri Memproduksi
Perdarahan prolaktin Memproduksi
Nyeri Resti infeksi oxytocin
Resiko volume Inadekuat
cairan kurang Adekuat

Produksi ASI <

Gangguan Kontraksi otot
sirkulasi polos duktus
Ketidakefektifan mayor
Resti shock menyusui
hipovolemik ASI mengalir
1.6 Pemeriksaan Penunjang
1. Hemoglobin atau hematokrit (Hb/Ht) untuk mengkaji perubahan dari kadar
pra operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.
2. Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi
3. Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah
4. Urinalisis / kultur urine
5. Pemeriksaan elektrolit

1.7 PENATALAKSANAAN MEDIS POST SC

a. Pemberian cairan

Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian

cairan perintavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar

tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh

lainnya. Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi

dan RL secara bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila

kadar Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan.

b. Diet

Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu

dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian

minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10

jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh.

c. Mobilisasi

Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :

1) Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi

2) Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang

sedini mungkin setelah sadar

 3) Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit

dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.

4) Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah

duduk (semifowler)

5) Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, klien dianjurkan

belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan

sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke5 pasca operasi.

d. Kateterisasi

Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada

penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan.

Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis

operasi dan keadaan penderita.

e. Pemberian obat-obatan

1) Antibiotik. Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-

beda setiap institusi

2) Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan

1. Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam

2. Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol

3. Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu

3) Obat-obatan lain

Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat

diberikan caboransia seperti neurobian I vit. C

f. Perawatan luka

Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan

berdarah harus dibuka dan diganti

 g. Perawatan rutin

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan

darah, nadi,dan pernafasan.

h. Perawatan payudara

Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan
tidak menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan
payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi, biasanya mengurangi rasa
nyeri.

1.8 Komplikasi
a. Pada Ibu
Telah dikemukakan bahwa dengan kemajuan tehnik pembedahan,
dengan adanya antibiotika dan dengan persediaan darah yang cukup,
seksio sesaria sekarang jauh lebih aman daripada dahulu. Angka kematian
di rumah sakit dengan fasilitas yang baik dan tenaga-tenaga kompeten
kurang dari 2 per 1000.
Faktor-faktor yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas
pembedahan ialah kelainan atau gangguan yang menjadi indikasi untuk
melakukan pembedahan dan lamanya persalinan berlangsung. Tentang
faktor pertama, niscaya seorang wanita dengan plasenta previa dan
perdarahan banyak memikul resiko yang lebih besar daripada seorang
wanita lain yang mengalami seksio sesaria elektif karena disproporsi
sefalopelvik. Demikian pula makin lama persalina berlangsung makin
meningkat bahaya infeksi post operatif apalagi setelah ketuban pecah.
Komplikasi-komplikasi yang bisa timbul adalah :
1) Infeksi Puerperal
Komplikasi ini bisa bersifat ringan seperti kenaikan suhu selam
beberapa hari dalam masa nifas atau bersifat berat seperti peritonitis,
sepsis dan sebagainya. Infeksi post operatif terjadi bila sebelum
pembedahan sudah ada gejala-gejala infeksi intra partum, atau ada
faktor-faktor yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu
(partus lama khususnya setelah ketuban pecah, tindakan vaginal
 sebelumnya). Bahaya infeksi sangat diperkecil dengan pemberian
antibiotika, akan tetapi tidak dapat dihilangkan sama sekali, terutama
seksio sesaria klasik dalam hal ini lebuh berbahaya daripada seksio
sesaria transperitonealis profunda.
2) Perdarahan
Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-
cabang arteria uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri.
3) Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing, embolisme
paru-paru, dan sebagainya sangat jarang terjadi. Suatu komplikasi
yang baru kemudian tampak , ialah kurang kuatnya perut pada dinding
uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptur uteri.
Kemungkinan peristiwa ini leih banyak ditemukan sesudah seksio
sesaria klasik.
b. Pada Anak
Seperti halnya dengan ibunya, nasib anak yang dilahirkan dengan
seksio sesaria banyak tergantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk
melakukan seksio sesaria. Menurut statistic di Negara-negara pengawasan
antenatal dan intra natal yang baik, kematian prenatal pasca seksio sesaria
berkisar antara 4 dan 7 %.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Fokus
a. Sirkulasi
Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml
b. Integritas ego

1) Memperlihatkan ketidakmampuan menghadapi

sesuatu

2) Menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan

sampai ketakutan, marah atau menarik diri

3) Klien / pasangan dapat memiliki pertanyaan atau

salah terima dalam pengalaman kelahiran
 c. Eliminasi

1) Adanya kateter urinary

2) Bising usus

d. Makanan / Cairan
Abdomen lunak / tak ada distensi awal
e. Neuro sensori

Kerusakan gerakan dan sensori dibawah tingkat anastesi spinal

epidural

f. Nyeri / ketidaknyamanan

1) Mulut mungkin kering

2) Menunjukkan sikap tak nyaman pasca oprasi, nyeri penyerta

3) Distensi kandung kemih / abdomen

g. Pernafasan

1) Bunyi paru jelas dan vesicular

h. Keamanan

1) Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh

2) Jalur parenteral, bila digunakan, paten dan sisi bekas eritema

bengkak / nyeri tekan

i. Seksualiatas
1) Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus
2) Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan berlebihan / banyak
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri / ketidakberdayaan b.d agen injuri (insisi
pembedahan)
b. Deficit perawatan diri b.d nyeri
c. Resiko infeksi b.d trauma pembedahan
d. Ansietas b.d krisis situasi, ancaman pada konsep
diri, transmisi
e. Imobilisasi b.d adanya luka bekas operasi
 f. Menyusui tidak efektif b/d kurang pengetahuan ibu,
terhentinya proses menyusui, nyeri payudara.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Diagnosa
keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi
pembedahan).

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

NOC
NOC: Kontrol nyeri
Kriteria hasil:
- Menggunakan skala nyeri
mengidentifikasi tingkat nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang - Observasi isyarat2 nonverbal
dengan menggunakan managemen
nyeri
- Melaporkan kebutuhan tidur dan
istirahat cukup
NIC
NIC :
Managemen nyeri
untuk Intervensi :
- Kaji komprehensif tentang nyeri
dari ketidaknyamanan
- Beri informasi tentang nyeri
- Berikan analgetik sesuai dosis
- Kolaborasi dengan dokter bila
tindakan tidak berhasil

b. Diagnosa
keperawatan : Deficit perawatan diri berhubungan dengan nyeri

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

NOC NIC
NOC: Perawatan diri Aktivitas NIC : Perawatan diri
Kehidupan Sehari-hari (AKS) Intervensi :
Kriteria hasil : - Kaji kemampuan untuk
- Mengungkapkan secara verbal menggunakan alat bantu
kepuasan tentang kebersihan - Kaji membran mukosa oral dan
tubuh dan hygiene mulut kebersihan tubuh
- Mempertahankan mobilitas yang - Pantau adanya perubahan
diperlukan untuk ke kamar kemampuan fungsi
mandi
- Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
- Anjurkan keluarga untuk
membantu memenuhi ADLs
 klien seperti mandi, makan,
toileting dan berpakaian
- Motivasi klien untuk memenuhi
ADLs secara mandiri dan
bertahap
- Anjurkan untuk melakukan
aktivitas sesuai dengan
kemampuan

c. Diagnosa
keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan infasive,
insisi post pembedahan

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

NOC NIC
NOC: Pengendalian resiko, NIC : Pengendalian infeksi
dengan indikator (nilai 1-5: tidak Intervansi :
pernah, jarang, kadang-kadang,
sering, konsisten) - Pantau tanda/gejala infeksi
Kriteria hasil : - Kaji faktor yang meningkatkan
serangan infeksi
- Terbebas dari tanda atau gejala
infeksi - Instruksikan untuk menjaga
hygiene pribadi
- Menunjukkan hygiene pribadi
yang adekuat - Berikan terapi antibiotik, bila
diperlukan
- Menggambarkan faktor yang
menunjang penularan infeksi - Monitor jumlah leukosit
- Gunakan teknik aseptik
setiap melakukan tindakan
- Tingkatkan intake nutrisi
- Batasi pengunjung

d. Diagnosa
keperawatan : Ansietas b.d krisis situasi, ancaman pada konsep diri,
transmisi

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

NOC NIC
NOC: Kontrol cemas NIC :
Kriteria hasil: Anciety reduction
 - Klien mampu mengidentifikasi Intervensi :
dan mengungkapkan gejala - Jelaskan semua prosedur dan apa
cemas yang dirasakan selama prosedur
- Tanda vital dalam batas normal - Berikan informasi fakual
- Mengidentifikasi, mengenai diagnose dan tindakan
mengungkapkan dan prognosis
menunjukkan teknik untuk - Identifikasi tingkat kecemasan
mengontrol cemas
- Dorong klien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
- Instruksikan klien untuk
menggunakan tehnik relaksasi/
distraksi
- Berikan obat untuk mengurangi
cemas

e. Diagnosa
keperawatan : kerusakan mobilitas fisik b.d adanya luka bekas operasi

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

NOC NIC
NOC: ambulation : walking NIC :
Kriteria hasil : Exercise therapy: ambulation
- Dapat mempertahankan dan Intervensi :
fungsi tubuh - Monitor vital sign
- Klien menunjukkan perilaku - Bantu klien untuk memenuhi
yang memungkinkan untuk ADLs
melakukan aktivitas
- Kaji kemempuan klien dalam
mobilisasi
- Latih klien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
- Damping dan bantu klien saat
mobilisasi
- Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
- Ajarkan klien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 f. Menyusui tidak
efektif b/d kurang pengetahuan ibu, terhentinya proses menyusui, nyeri
payudara.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

NOC
NOC : Knowledge : Breasfeeding
- Mampu mendeskripsikan cara
menyusui yang benar
- Mampu mempraktekkan cara
menyusui yang baik.
- Mampu melakukan perawatan
putting dan payudara
- Mampu mendeskripsikan
tanda-tanda kelainan pada
payudara saat menyusui.
NIC
Knowledge Breastfeeding:
- Ajarkan cara menyusui yang
benar
- Motivasi ibu agar terus
menyusui bayinya
- Ajarkan cara perawatan
payudara selama menyusui
- Berikan pendidikan kesehatan
mengenai laktasi dan masa
nifas

Kasus :
Seorang perempuan berusia 22 tahun, post partum SC hari 1. Hari ini pasien
mengeluh nyeri di bekas operasi, nyeri terasa perih saat bergerak. Setelah
dilakukan pemeriksaan didapatkan data TD : 112/65mmHg, Nadi : 81 x/menit,
Pernafasan : 20x/menit, Suhu 36,7ºC
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

POST NATAL CARE

Nama Mahasiswa : M.Yoga Mufti A. Tanggal Pengkajian : 28-04-2020

NIM : 1130016120 Jam pengkajian : 14.00
Tempat Praktik : Ruang Thoif – RSI
A.Yani

A. IDENTITAS
Pasien Penanggung Jawab
Nama : Ny. K Nama Suami : Tn. Didi Ke- 1
Umur : 22 Umur : 26
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Pernikahan : Nikah Status Pernikahan : Nikah
Alamat : Wonokromo Alamat : wonokromo
No. RM : 45-12-XX
Tanggal masuk : 27-04-2020

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri dibekas operasi,
P : bekas luka operasi, Q :perih, R: perut bawah, S: Skala 6, T :saat bergerak
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat Prenatal
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat keluhan yang tidak normal selain hamil.
Hanya pada trimester 1 mual. Riwayat anemia
Riwayat Intranatal
Pasien mengatakan mual di trimester 1
Riwayat Post Natal
Bayi lahir pada jam 07.00 pada tanggal 27-04-2020, BB = 3545 gr PB=50 cm
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat anemia
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis
4. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Menstruasi
Siklus :  Teratur  Tidak teratur
Menarche : pada usia 13 tahun
Banyaknya : 3x ganti pembalut
Lamanya : 7-8 hari
Keluhan : Disminore
HPHT : 19-08-2019
HPL : 27-04-2020
Diagnosa : Post Sc Anemia

b) Genogram

c) Postpartum Sekarang
Riwayat Persalinan Sekarang
Post SC tanggal 27-04-2020

Tiper Persalinan :  Spontan Bantuan, SC

Lama Persalinan : Kala I = ________-
__________ jam
Kala II = ______07.55 _ ___ jam
Kala III = ____08.10 ________ jam
Kala IV = _______08.30_______ jam
d) Rencana Perawatan Bayi
 Sendiri  Orang tua  Lainnya,
_______________________
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
Breast care : pasien belum mengerti cara breast care
Perineal care : pasien belum mengerti cara merawat perineal care
Nutrisi : nutrisi pasien bagus
Senam nifas : pasien belum mengerti senam nifas
 KB : pasien belum menentukan KB yang akan
digunakan
Menyusui : Pasien belum mengerti cara menyusui yang benar
5. Riwayat Program KB
Melaksanakan KB :  Tidak  Ya, __________________
Menggunakan kontrasepsi sejak: ___________-_____________________
Keluhan : ____________-_________________
6. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : lingkungan bagus dan nyaman
Bahaya : lingkungan aman
Lainnya : tidak ada

7. Aspek Psikososial
Persepsi ibu tentang keluhan/penyakit
Pasien menerima dengan ikhlas keadaannya sekarang
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari?
 Ya  Tidak
Jelaskan : bekas operasi masih terasa nyeri sehingga pasien sulit
beraktivitas
Harapan yang ibu inginkan : ingin menjadi ibu yang baik untuk anaknya
Ibu tinggal dengan : Suami
Orang yang paling penting untuk ibu : Keluarga
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Memberi support
Kesiapan mental menjadi seorang ibu:  Ya  Tidak

8. Kebutuhan Dasar Khusus

a) Pola nutrisi
1) Selama hamil
Frekuensi makan : _____________3x________ kali/hari
Nafsu makan :  Baik  Buruk
Alasan : ______-___________________
Jenis makanan : _________Nasi, sayur, lauk___________
Alergi : ___Tidak ada alergi_______________
2) Saat di rumah sakit
Frekuensi makan : ___________3x__________ kali/hari
Nafsu makan :  Baik  Buruk
Alasan : ______-__________________________
Jenis makanan : ___Nasi, sayur, lauk______________
Alergi : _Tidak ada alergi________________
b) Pola eliminasi
1) Selama hamil
BAK
 Frekuensi : __________4x____________ kali/hari
Warna : _________kuning________________
Keluhan : ______________________
BAB
Frekuensi : __________1x__________kali/hari
Warna : __________Kuning_____________
Bau : ______________Khas____________
Konsistensi : ________Lembek________________
Keluhan : ____________________________
2) Saat di rumah sakit
BAK
Frekuensi : ______________4x______ kali/hari
Warna : _________kuning pekat____________
Keluhan : ________________________________
BAB
Frekuensi : ______________1x_______ kali/hari
Warna : _________kuning_________________
Bau : ___________khas_______________
Konsistensi : ____________lembek_________________
Keluhan : ________________________________
c) Pola personal hygiene
1) Selama hamil
Mandi : ______________3x__________kali/hari
Oral hygiene : ______________3x____________kali/hari
Cuci rambut : ______________3x___________ kali/hari
2) Selama di rumah sakit
Mandi : _______________1x_________ kali/hari
Oral hygiene : ________________1x________ kali/hari
Cuci rambut :___________-______________ kali/hari
d) Pola istirahat dan tidu
1) Selama hamil
Lama tidur : _____________8_____________ jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur: _____tidak ada_______________
Keluhan : ________bingung mencari posisi__
2) Selama di rumah sakit
Lama tidur :____________4___________ jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur: __________tidak ada________
Keluhan : ______Menyusui bayu________________
e) Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan pekerjaan : ______________________________
Waktu bekerja : _______pagi_____________________
Kegiatan waktu luang : ______menonton tv______________
Olah raga :  Ya  Tidak
 Jenis: ________senam hamil_______
Frekuensi: ____1x seminggu____________
Keluhan saat aktivitas : ______________________________
f) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok :  Ya  Tidak
Minuman keras :  Ya  Tidak
Ketergantungan obat :  Ya  Tidak
9. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran :  Composmentis  Apatis  Somnolen  Sopor 
Koma
GCS :456
Vital Sign : TD : ______112/65_____ mmHg
Nadi : Frekuensi : ______81_____ kali/menit
Irama :  regular  ireguler
Kekuatan/isi :  kuat  sedang  lemah
Respirasi : Frekuensi : _______20_____ kali/menit
Irama :  regular  ireguler
Suhu : _____36,7______ oC

Kepala dan Leher

Kepala
Kulit :  Normal  Hematoma  Lesi  Kotor
Rambut :  Normal  Kotor  Rontok  Kering/kusam
Muka :  Normal  Bells palsy  Hematom  Lesi
Mata : Konjungtiva  Normal  Anemis  Hiperemis
Sklera  Normal  Ikterik
Pupil  Isokor  Anisokor
Palpebra  Normal  Hordeolum  Edema
Lensa  Normal  Keruh
Visus  Normal ka/ki  Miopi ka/ki  Hipermetropi
ka/ki  Astigmatisma ka/ki  Kebutaan ka/ki

Hidung :  Normal  Septum defiasi  Polip  Epistaksis

 Gangguan indra penghidu  Sekret
Mulut : Gigi  Normal  Caries dentis, lokasi
 Gisi palsu, lokasi
____________________
Bibir :  Normal  Kering  Stomatitis  Sianosis
Telinga :  Simetris/asimetris  Bersih  Kotor
Gangguan pendengaran  Ada  Tidak
Leher :  Normal  Pembesaran tiroid  Pelebaran
JVP
 Kaku kuduk  Hematom  Lesi
Tenggorokan :  Normal  Nyeri telan  Hiperemis 
Pembesaran tonsil

Dada dan Axilla

Dada :  Normal  Barrel chest  Funnel chest 
Pigeon chest
Payudara :  Membesar  Tidak
Areolla mammae: ___normal_________________________
Papilla mammae:  Menonjol  Datar  Ke dalam
Colostrum : __keluar____________________________

Pulmo
Inspeksi : bentuk dada pergerakan simestris, tidak ada luka, nafas
teratur
Palpasi : fremitus taktil ka/ki : _____________________
Perkusi : ka/ki : ___________________________
Auskultasi :  vesikuler ka/ki  wheezing  ronkhi

Cor
Inspeksi : __________________________________________
Palpasi : ictus cordis : ___________tidak ada nyeri tekan___
Perkusi : batas jantung : ______redup__________________
Auskultasi : bunyi jantung I (SI): ________Reguler__________
bunyi jantung II (SII) : ________________________________
bunyi jantung III (SIII) : __________________________________

Abdomen
Linea : ____________teraba linea _________________
Striae : ________terdapat striae___________________
Luka operasi : ______________luka ±15 cm abdomen bawah__
Kontraksi : _____________baik_______________
Lainnya : _______________tidak ada___________________

Eliminasi alvi
Frekuensi : ______1x_____ Penggunaan pencahar: _______-__
Waktu :  Pagi  Siang  Sore  Malam
Warna : __kecoklatan Darah __-____ Konsistensi _____lembek_
Ggn. eliminasi bowel:  Konstipasi  Diare  Inkontinensia bowel

Eliminasi Uri
Frekuensi : ____6x_____ Penggunaan pencahar ___________-___
Warna :______jernih____ Darah ___________-__________
Ggn. eliminasi bladder :  nyeri saat BAK

Riwayat penyakit dahulu
injury / trauma
Penggunaan kateter
Warna
Keluhan
inkontinensia urine
 burning sensation
 bladder terasa penuh setelah BAK
 inkontinensia bladder
:  penyakit ginjal  batu ginjal 
:  Ya  Tidak
: normal  hematuria  seperti teh
:  nokturia  retensi urine 

Ektremitas
Atas : kekuatan otot ka/ki : normal
ROM ka/ki : aktif_
Capillary Refill Time : normal
Bawah : kekuatan otot ka/ki : normal
ROM ka/ki : aktif
Capillary Refill Time : normal

Sistem Sensori Persepsi

Gangguan Penglihatan :  Ya  Tidak
Gangguan Pendengaran :  Ya  Tidak
Gangguan Penciuman :  Ya Tidak
Gangguan Sensasi taktil :  Ya  Tidak
Gangguan Pengecapan :  Ya Tidak

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
WBC : 14,5 X 10/ul
HB : 13,1
HGB : 9,4 g/dl
HCT : 35,2%

USG
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________
Rontgen
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________

E. TERAPI MEDIK
 RL 500cc, RD5 500cc, inj santalgesik 3x 1 gr, inj metroclopramide 3x1 10
mg, inj metamizole 3x1 1 gr, cefazolin 2 gr, glosil 2 sdm

F. DATA TAMBAHAN
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.K No. RM : 45-12-XX

Umur : 22 Thn Ruang : Thoif

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

1. DS: klien mengatakan nyeri di Agen pencedara fisik Nyeri akut
bagian perut bawah
O: nyeri sejak sadar setalah dari
operasi,
P: nyeri bertambah ketika
menggerakkan tubuh
Q: nyeri perih
R: nyeri hanya di bagian perut
bekas luka operasi
S: skala 6
T: jika bergerak

DO: TD = 112/65 mmHg

S = 36,7˚c,
N = 81,
RR = 20
Wajah klien tampak meringis
Tampak melindungi area nyeri

2. DS: Nyeri Gangguan mobilitas

- pasien mengatakan bahwa susah fisik
saat bergerak
-pasien mengatakan nyeri saat
bergerak
 DO: pasien tampak kesulitan
menggerakkan tubuhnya
3 DS: pasien mengatakan ada luka Tindakan invasif Resiko infeksi
bekas operasi di perutnya karena
melahirkan dengan cara sc

DO: tampak bekas operasi pada

bagian perut bawah klien
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.K No. RM : 45-12-XX

Umur : 22 Thn Ruang : Thoif

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak meringis

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d nyeri saat bergerak, gerakan terbatas

3. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (melahirkan dengan sc)

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.K No. RM : 45-12-XX
Umur : 22 Thn Ruang : Thoif

No. Dx Tujuan & Kriterian Hasil Intervensi

1 Tingkat nyeri Manajemen nyeri
Menurun : Observasi
1. Kemampuan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,kualitas,
menuntaskan aktivitas intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
meningkat (5)
3. Idenfisikasi faktor yang memperberat dan
2. Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
(5) Terapeutik

3. Meringis menurun (5) 1. Berikan teknik nonformakologi untuk

mengurangi rasa nyeri
Edukasi
1. Ajarkan teknik
nonformakologi (relaksasi nafas dalam) untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. K
olaborasi pemberian analgetik jika perlu
2 Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi
meningkat Observasi
1. Pergerakan ektermitas 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
meningkat (5) lainnya
2. Kekuatan otot meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
(5) Terapeutik
3. Rentang gerak (ROM) 1. Fasilitasi melakukan pergerakan
meningkat (5) 2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
4. Nyeri menurun (5) dalam meningkatkan pergerakan
5. gerakan terbatas (5) Edukasi
1. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
2. Ajarkan mobilitas sederhana yang harus
dilakukan (duduk di tempat tidur, duduk di
 samping tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.K No. RM : 45-12-XX

Umur : 22 Thn Ruang : Thoif

Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf

28/04/2020 1 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, Yoga
durasi,kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Idenfisikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
4. Ajarkan teknik nonformakologi (relaksasi
nafas dalam) untuk mengurangi rasa nyeri

28/04/2020 2 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Yoga

lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
4. Ajarkan mobilitas sederhana yang harus
dilakukan (duduk di tempat tidur, duduk di
samping tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
 E VALUAS I

Nama Pasien : Ny.K No. RM : 45-12-XX

Umur : 22 Thn Ruang : Thoif

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf

28/04/2020 1 S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang Yoga
O : pasien tampak rileks
P : bekas luka op
Q : perih
R : perut bawah
S : Skala 4
T : saat bergerak

A : Masalah nyeri teratasi

P : Intervensi dihentikan

28/04/2020 2 S : pasien mengatakan sudah bisa gerak Yoga

O : pasien tampak bisa melakukan pergerakan

A : maslah teratasi

P : intervensi dihentikan