PENJELASAN PENELITIAN UNTUK DISETUJUI

(Information For Consent)

Assalamualaikum wr. wb
Dengan hormat,
Saya yang bertanggung jawab dibawah ini
Nama : Gabrielle Donna Jannis Wahono
NIM : 1230121010
Status : Mahasiwa
Terimakasih kepada para responden yang telah membaca lembar informasi penelitian dan formulir
persetujuan.
Judul Penelitian : Hubungan Senam Hamil Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil
Trimester III
Metode Penelitian : Desain penelitian ini menggunakan rancangan eksperimental dengan rancangan
eksperimen dapat di berikan perlakuan di awali dengan pre – tes dan setelah
pemberian perlakuan di adakan pengukuran kembali (pasca – tes), pengambilan
data dilakukan pada saat sebelum dilakukan intervensi (pretest) berupa senam
hamil. Setelah diawali dengan pretest, kemudian dilakukan intevensi kepada pada
ibu hamil. Selang 4 kali senam dalam 1 bulan peneliti melakukan pengambilan data
kembali (posttest) untuk mengetahui tingkat nyeri punggung pada ibu hamil
sesudah diberikan senam hamil.
Karakteristik : ibu hamil trimester III di Praktik Dr. Sandy Irwanto, Sp.OG.
Jumlah Responden : Jumlah responden penelitian ini adalah 31 ibu hamil di Praktik Dr. Sandy Irwanto,
Sp.OG.
Waktu yang diperlukan : Peneltian ini memerlukan waktu 1 bulan
Tujuan dan Manfaat Penelitian : Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis Hubungan Senam
Hamil Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil
Trimester III di Praktik Dr. Sandy Irwanto, Sp.OG. Penggunaan hasil
penelitian ini dapat digunakan sebagai data dasar dalam
melaksanakan penelitian lebih lanjut yang berkaitan dengan topik
permasalahan yang sama.
Demikian saya secara sadar saya akan sukarela serta tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
bersedia berperan serta dalam penelitian ini.
Hal – hal yang perlu diinformasikan
A. Manfaat Terhadap Subyek Penelitian
Hasil penelitian ini dapat memberi masukan kepada ibu hamil yang mengalami nyeri punggung.
B. Kesukarelaan Untuk Ikut Penelitian
Keikutsertaan responden bersifat sukarela jadi responden memiliki hak penuh untuk menolak menjadi
responden tanpa paksaan dari pihak manapun
C. Unsur Paksaan
Peserta bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa dan paksaan. Bila peserta sudah
 memutuskan untuk ikut, peserta juga bebass untuk mengundurkan diri/berubah pikiran setiap saat
tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun. Peserta tidaka bersedia untuk berpartisipasi, tidak akan
ada dampak buruk atau mendapat perlakuan pihak manajemen yang berbeda.
D. Prosedur Penelitian
Pre Test: Peneliti mengobservasi nyeri punggung yang dialami oleh ibu hamil trimester III dengan
waktu selama 15 menit.
Intervensi: Setelah itu peneliti memberikan senam hamil sejumlah 4x dalam 1 bulan.
Post Test: Peneliti mengobservasi nyeri punggung yang dialami oleh ibu hamil trimester III dengan
waktu selama 15 menit
E. Kerahasiaan
Semua data yang diperoleh selama dilakukan penelitian ini akan dicatat dan digunakan untuk tujuan
ilmu pengetahuan. Informasi tersebut hanya akan digunakan dengan tidak mengungkapkan identitas
responden. Semua informasi yang dikumpulkan tetap menjadi rahasia dan tidak akan disebutkan
dalam publikasi hasil penelitian, laporan atau publikasi kepada siapapun di luar penelitian ini.
F. Kompensasi
Penelitian ini responden akan diberikan oleh peneliti berupa Souvenir dan snak, makanan.
G. Asuransi
Apabila dalam pengumpulan data terdapat hal yang tidak diinginkan maka peneliti akan bertanggung
jawab kepada responden.
H. Resiko yang Mungkin Timbul.
Resiko pada penelitian ini kemungkinan kecil yaitu hanya berupa mengganggu serta merepotkan
responden, karena harus terlibat dalam penelitian ini.
I. Kontak Peneliti
Segala pertanyaan dan klarifikasi terkait penelitian dapat melalui:
Nama : Gabrielle Donna Jannis Wahono
Tlp / WA : +62 878-5510-7073
Alamat : Jl Panduk 5 No 10 Surabaya.
Email Peneliti : Gdonnajw@gmail.com
Atau dapat menghubungi melalui Komite Etik Penelitian Kesehatan, Universitas Nahdlatul Ulama
Surabaya untuk mendapatkan klarifikasi tentang penelitian ini
Alamat : Jl. Jemursari No. 51-57 Surabaya 60237 – Gedung UNUSA TOWER LT. 2,
Telepon : 031-8479070
Email : kepk@unusa.ac.id.
Demikian atas perhatian dan kesediaannya. Saya sampaikan terima kasih.
 LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN
(Informed Consent)
Kepada Yth Responden
Di Tempat
Assalamu’alaikum wr,wb
Dengan hormat,

Dalam rangka memenuhi persyaratan tugas akhir program studi S1 Kebidanan saya peneliti yang
bernama Gabrielle Donna Jannis Wahono, NIM 1230121010 selaku mahasiswa Universitas Nahdlatul
Ulama Surabaya, mengajukan permohonan kepada saudari untuk bersedia menjadi responden dengan
menuliskan identitas:
Nama (Inisial) :
Usia :
Pendidikan :
Saya selaku peneliti atas nama Gabrielle Donna Jannis Wahono NIM 1230121010 mengmbil
penelitian dengan judul “Hubungan Senam Hamil Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil
Trimester III” yang bertujuan untuk mengetahui hubungan pola makan dengan kejadian anemia pada
remaja.
Cara pengambilan data yaitu dengan memberikan kuersioner kepada responden.
Hal-Hal yang perlu Disetujui:
Apabila peneliti telah menjelaskan informasi yang jelas tentang penelitian ini dan responden telah
memahami bahwa:
A. Kesukarelaan untuk Ikut Penelitian
Keikutsertaan responden dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak ada unsur paksaan untuk
mengikuti penelitian.
B. Hak Mengundurkan Diri
Responden memiliki hak untuk mengundurkan diri tanpa adanya sanksi/denda serta dapat
memutuskan tidak bersedia untuk mengikuti penelitian ini tanpa adanya sanksi/denda.
C. Perlindungan Terhadap Responden
Responden memahami akibat yang akan ditimbulkan jika ada intervensi dari peneliti serta
tindakan pencengahan yang disiapkan jika terjadi.
D. Kerahasiaan Data
Subjek penelitian memahami peneliti akan menjaga rahasia data hasil penelitian.
E. Kontak Peneliti
Segala pertanyaan dan klarifikasi terkait penelitian dapat melalui:
Nama : Gabrielle Donna Jannis Wahono
No Tlpn : +62 878-5510-7073
Alamat : Jl Panduk 5 No 10 Surabaya.
Email Peneliti : Gdonnajw@gmail.com
Atau dapat menghubungi melalui Komite Etik Penelitian Kesehatan, Universitas Nahdlatul
Ulama Surabaya untuk mendapatkan klarifikasi tentang penelitian ini.
 Alamat: Jl. Jemursari No. 51-57 Surabaya 60237 – Gedung UNUSA TOWER LT. 2,
Telepon : 031-8479070
Email : kepk@unusa.ac.id.
Demikian atas perhatian dan kesediaannya. Saya sampaikan terima kasih

Surabaya,………………….

Orangtua/wali Peneliti Responden

( ) (Gabrielle Donna Jannis Wahono) ( )

Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )