Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah formulir dibawah ini dengan uraian singkat yang menggambarkan penelitian. (tulis “Tidak
relevan” bila item tidak sesuai/tidak ada dalam penelitian).

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Nursing Agency dalam perawatan pasien dengan risiko dan atual ulkus kaki diabetik berbasis
teori Orem

1. Lokasi Penelitian : RS di Jawa Tengah (RS Elisabeth Semarang, RS Ken Saras,

RSUD Banyumas, RSU KRMT Wongsonegoro)
Ya Tidak
2. Apakah penelitian ini multi-senter x

3. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan x

etik dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)

1. Peneliti Utama ( CV dilampirkan)

2. Anggota Peneliti (CV dilampirkan
3. Lembaga Sponsor (Nama Lembaga dan Alamat dilampirkan)

C. Ringkasan ProtokolPenelitian

1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesional kesehatan)

Ulkus kaki diabetik merupakan komplikasi dari diabetes melitus yang umum terjadi.
Sekitar 7,3-24% pasien diabetes melitus mengalami komplikasi ulkus kaki diabetik. Ulkus
kaki diabetik menimbulkan berbagai dampak negatif bagi pasien. Diperlukan nursing
agency yang baik dalam melakukan perawatan pasien sehingga ulkus kaki diabetik dapat
sembuh dan tidak berulang. Nursing agency menurut Orem merupakan suatu atribut yang
melekat pada seorang perawat. Komponen dari nursing agency berupa pengetahuan,
ketrampilan, kesediaan, dan manajemen diri dari perawat. Penelitian ini bertujuan untuk
menentukan factor-faktor yang dapat mempengaruhi nursing agency dalam perawatan
pasien risiko dan actual ulkus kaki diabetik berdasarkan teori Orem.
Penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif analitik dengan menggunakan
pendekatan Cross Sectional. Populasi adalah perawat di RS Ken Saras, RSU KRMT
Wongsonegoro, RSUD Banyumas, dan RS Elisabeth Semarang. Pengambilan sampel pada
penelitian ini menggunakan simple random sampling. Tempat dan waktu dilakukan
penelitian di perawat di RS Ken Saras, RSU KRMT Wongsonegoro, RSUD Banyumas, dan
RS Elisabeth Semarang. Alat dan bahan peneliti yang digunakan oleh peneliti adalah lembar
 2

kuisioner evaluasi diri dari nursing agency dalam perawatan pasien dengan risiko dan aktual
ulkus kaki diabetik.

2. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk penduduk
diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Justifikasi Penelitian
(p3) Standar 2/A (Adil)

Penelitian ini harus dilakukan karena memiliki beberapa manfaat.

1. Penelitian akan memberikan gambaran nursing agency (pengetahuan, ketrampilan,

kesediaan, dan manajemen diri professional perawat) terkait perawatan pasien risiko dan
actual ulkus kaki diabetik

2. Penelitian akan dapat memberikan pertimbangan untuk pengoptimalan nursing agency

(pengetahuan, ketrampilan, kesediaan, dan manajemen diri professional perawat) terkait
perawatan pasien risiko dan actual ulkus kaki diabetik

D. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini,
dan bagaimana cara menanganinya (p4).

1. Nilai sosial

Penelitian ini belum pernah dilakukan sebelumnya pada perawat. Sejauh ini penelitian
yang telah dilakukan baru terbatas pada pengetahuan perawat tentang manajemen pasien
ulkus kaki diabetik dan ketrampilan perawatan luka. Penelitian tentang nursing agency
terkait perawatan pasien risiko dan actual ulkus kaki diabetik. latihan kaki mengacu
pada teori Orem bahwa nursing agency adalah atribut yang harus dimiliki oleh seorang
perawat berupa pengetahuan, ketrampilan, kesediaan, dan manajemen diri perawat,
sedangkan tentang perawatan pasien risiko dan actual ulkus kaki diabetik menyesuaikan
dengan panduan dari international working group of diabetic foot (IWGDF) sehingga
diharapkan dapat menjadi masukan dalam pengoptimalan nursing agency perawat
khususnya pada perawatan pasien risiko dan actual ulkus kaki diabetik.

2. Nilai ilmiah

Penelitian ini mengikuti kaidah yang sesuai dalam membuat penelitian dengan desain
cross-sectional sehingga validitas internal dapat terjaga.

3. Pemerataan beban dan manfaat

Semua subyek penelitian mendapat perlakukan yang sama selama penelitian. Mereka
juga akan dijelaskan menggunakan lembar penjelasan penelitian yang berisi tentang
keterlibatan mereka dalam penelitian, prosedur penelitian yang akan dilakukan, dan
manfaat yang akan dihasilkan dari penelitian bagi mereka.

4. Potensi manfaat dan risiko

 3

Penelitian ini memiliki manfaat yang lebih besar dibanding dengan risiko. Penelitian ini
sangat bermanfaat sebagai masukan untuk mengoptimalkan nursing agency
(pengetahuan, ketrampilan, kesediaan, dan manajemen diri) khususnya dalam perawatan
pasien risiko dan actual ulkus kaki diabetik. Hasil penelitian akan dipaparkan pada
setiap tempat penelitian.

5. Rahasia dan privasi

Penelitian ini wajib menandatangani persetujuan penelitian sebelum berpartisipasi

dalam penelitian. Peneliti menjaga kerahasiaan data dari responden sejak dari
rekruitment hingga penelitian selesai.

6. Informed concent

Penelitian menggunakan informed consent. Dalam informed concent dijelaskan maksud

dan tujuan penelitian, prosedur dan keterlibatan subyek dalam penelitian. Setiap
reponden akan dijelaskan dan akan menandatangani lembar persetujuan dengan
didampingi 2 orang saksi pada lembar informed consent, begitu juga dengan peneliti.

E. Ringkasan Kajian Pustaka

Ringkasan hasil-hasil studi sebelumnya yang sesuai topik penelitian, baik yang
sudah maupun yang sudah dipublikasikan, termasuk jika ada kajian-kajian pada
hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4, S?

Penelitian Kaya Z, Karaca A dengan judul Evaluation of nurses’ knowledge levels of

diabetic foot care management di Istanbul tahun 2018 mendapatkan 80,9 perawat tidak
melakukan edukasi perawatan kaki pada pasien yang mengalami masalah kaki diabetik, dan
sekitar 77,5% tidak melakukan pengkajian risiko ulkus kaki diabetik pada pasien. Penelitian
Sriyani KA, Hettiarachchi P, dan Wasalathanthri S dengan judul Nurses knowledge on
diabetic foot ulcer disease and their attitudes towards patients affected: A cross sectional
constitutional based study pada tahun 2017. Ditemukan nilai rata-rata pengetahuan tentang
perawatan luka diabetik perawat di tiga rumah sakit pendidikan di Sri Lanka adalah 77
dengan skala 0-100. Penelitian Abate TW, Enyew A, Gebrie F, Bayuh H. Nurses’
knowledge and attitude towards diabetes foot care in Bahir Dar, North West Ethiopia.
Heliyon pada tahun 2020 didapatkan sekitar 51,7% pengetahuan perawat tentang pengkajian
dan manajemen ulkus kaki diabetik di Ethiopia dalam kategori buruk.

F. Kondisi Lapangan

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)

Penelitian akan dilakukan di empat rumah sakit yang ada di Jawa Tengah, dimana dua
rumah sakit merupakan rumah sakit pemerintah (RSU KRMT Wongsonegoro dan RSU
Banyumas) dan dua rumah sakit merupakan rumah skait swasta (RS Ken Saras dan RS
Elisabeth Semarang).
 4

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang tersedia di lapangan yang menunjang

Keempat rumah sakit tempat penelitian memiliki sejumlah perawat yang memberikan
pelayanan pada pasien dengan risiko dan actual ulkus kaki diabetik. Penelitian ini
membutuhkan kerjasama perawat dalam melakukan pengisian kuesioner nursing agency.
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
Kasus risiko dan actual ulkus kaki diabetik banyak terjadi di Jawa Tengah. Banyaknya
kasus ini pada pasien memungkinkan nursing agency berupa kesediaan, pengetahuan,
ketrampilan, dan manajemen diri perawat yang baik dalam perawatan pasien tersebut.

G. Disain Penelitian

1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian

(p11)

Tujuan Penelitian
Tujuan umum
Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan usia, jenis kelamin, lama kerja, tingkat
pendidikan, pelatihan merupakan factor-faktor yang dapat mempengaruhi nursing
agency dalam perawatan pasien risiko dan actual ulkus kaki diabetik berdasarkan teori
Orem
Tujuan Khusus
1. Usia, mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko dalam
perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik.
2. Jenis kelamin mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko dalam
perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik.
3. Lama kerja mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko dalam
perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik.
4. Tingkat pendidikan mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko
dalam perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik.
5. Pengalaman pelatihan perawatan pasien risiko dan ulkus kaki diabetik
mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko dalam perawatan
pasien dengan ulkus kaki diabetik.

Hipotesis Penelitian
Hipotesis mayor:
Usia, jenis kelamin, lama kerja, dan tingkat pendidikan, pelatihan merupakan factor-
faktor yang dapat mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko dan
actual ulkus kaki diabetik berdasarkan teori Orem
Hipotesis minor:
1. Usia, mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko dalam
perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik.
2. Jenis kelamin mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko dalam
perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik.
3. Lama kerja mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko dalam
perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik.
4. Tingkat pendidikan mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko
dalam perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik.
 5

5. Pengalaman pelatihan perawatan pasien risiko dan ulkus kaki diabetik

mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko dalam perawatan
pasien dengan ulkus kaki diabetik.

Pertanyaan penelitian

Pertanyaan umum

Apakah usia, jenis kelamin, lama kerja, tingkat pendidikan, pelatihan merupakan factor-
faktor yang dapat mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko dan actual
ulkus kaki diabetik berdasarkan teori Orem?

Pertanyaan khusus
1. Apakah usia, mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko dalam
perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik?
2. Apakah jenis kelamin mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko
dalam perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik?
3. Apakah lama kerja mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko
dalam perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik?.
4. Apakah tingkat pendidikan mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien
risiko dalam perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik.
5. Apakah pengalaman pelatihan perawatan pasien risiko dan ulkus kaki diabetik
mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien risiko dalam perawatan
pasien dengan ulkus kaki diabetik.?

Variabel

1. Variabel Bebas (Independent Variable) : usia, jenis kelamin, lama kerja, tingkat
pendidikan, pelatihan perawatan pasien risiko dan actual ulkus kaki diabetik
2. Variabel Tergantung (Dependent Variable) : nuring agency

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah observasional dengan
rancangan penelitian cross sectional yang ditujukan untuk mendapatkan informasi
mengenai usia, jenis kelamin, lama kerja, tingkat pendidikan, pelatihan sebagai factor-
faktor yang kemungkinan dapat mempengaruhi nursing agency dalam perawatan pasien
risiko dan actual ulkus kaki diabetik berdasarkan teori Orem

3. Bila ujicoba klinis, deskripsikan tentang apakah kelompok treatmen ditentukan

secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau
terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan
 6

H. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan dan bagaimana penentuannya secara statistik
(p13)
(Dihitung rumus sampling besar)

Penelitian ini menggunakan rumus untuk regresi linier dengan jumlah variabel bebas
sebanyak 5, kesalahan tipe 1 = 5%, kesalahan tipe 2= 20%, koefisien determinan /R 2 =
0,1, maka jumlah sample minimal penelitian adalah 122 sample.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include-nya. (Guideline 3)

(p12)

Teknik pengambilan sampel menggunakan simple random sampling atau pengambilan

secara acak..

Kriteria inklusi adalah:

1. Menandatangani informed concent sebagai bukti kesediaan menjadi reponden

2. Perawat di ruang rawat inap dewasa

Kriteria eksklusi adalah:

1. Menduduki jabatan struktural

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (tulis “tidak relevan” bila
penelitian tidak mengikutsertakan kelompok rentan)(

Tidak relevan

I. Intervensi

1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk

rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan
(tulis “Tidak relevan” bila bukan penelitian intervensi) (investigasi dan komparator
(p17)
Tidak relevan
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar
terapi/terapi baku selama penelitian (p 4 and 5) (p18)
Tidak relevan
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau
menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Tidak relevan
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan
 7

J. Monitoring Penelitian

1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran
respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan
tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
Tidak relevan

K. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji
klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non
aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Tidak relevan

L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Tidak relevan
2. Resiko-resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait
dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau
terhadap prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak relevan

M. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
Tidak relevan

N. Manfaat

1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4)
(p25)
Subyek mampu menilai tingkat nursing agency (kesediaan, pengetahuan, ketrampilan,
dan manajemen diri) dalam perawatan pasien risiko dan actual ulkus kaki diabetik
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan
dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Perawat dapat mengetahui factor-faktor yang dapat mempengaruhi nursing agency dalam
perawatan pasien risiko dan actual ulkus kaki diabetik.
 8

O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang

signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang
akan membayar,
4. Berapa lama (Guideline 6)
Tidak relevan

P. Informed Consent

1. Cara untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang direncanakan

untuk mengkomunikasikan informasi penelitian(Penjelasan Sebelum
Persetujuan/PSP) kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang
tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)
Sebelum melakukan mengambil data, peneliti menyampaikan informasi terkait penelitian
pada subyek, selanjutnya jika bersedia subyek menanda tangani informed consent dengan
online..
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
Tidak relevan

Q. Wali (p31)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed
consent (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan

R. Bujukan

1. Deskripsi bujukan atau insentif (bahan kontak) bagi calon subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Tidak ada
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang
topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subyek
dalam penelitian(Guideline 9) (p33
Peneliti akan bertanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau keuntungan
peserta ataupun tentang riset atau topik yang bisa mempengaruhi keterlibatan subyek
dalam penelitian secara lisan saat mendapatkan informed concent.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan
(p34)
Peneliti akan menginformasikan hasil penelitian secara lisan pada subyek penelitian
secara lisan setelah publikasi hasil penelitian.
 9

S. Penjagaan Kerahasiaan

1. Proses rekrutmen subyek (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Rekrutmen subyek penelitian dilakukan dengan cara melihat populasi studi yang
memenuhi kriteria inklusi dan eklusi setelah mendapat ijin dari pihak rumah sakit tempat
penelitian Setelah menemukan calon responden maka peneliti akan berkoordinasi dengan
pihak kepala ruangan dan mengkomunikasikan tentang penelitian yang dilakukan dan
juga dilakukan seleksi sesuai dengan kriteria inklusi dan eklusi. Calon responden yang
sesuai dengan kriteria inkluasi dan eklusi ditetapkan sebagai sample penelitian.
Responden akan diberikan koding atau nomor untuk tetap menjaga privasi dan
kerahasiaan responden. Koding hanya diketahui oleh peneliti.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi
orang, termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik
pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24)
(p 35)
Nama dan identitas responden dibuat dalam bentuk koding, Seluruh data akan disimpan
dan terpusat di ketua peneliti
3. Informasi tentang bagaimana koding; bila ada, untuk identitas subyek, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi
(Guidelines 11 and 12) (p36)
Koding dilakukan oleh peneliti dan hanya boleh dibuka oleh peneliti bila terjadi
emergensi atau kegawatan.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material
biologis/BBT(p37)
Tidak ada

T. Rencana Analisis

1. Deskripsi tentang rencana analisa statistik, dan kreteria bila atau dalam kondisi
bagaimana akan terjadi penghentian dini keseluruhan penelitian (Guideline 4)
(B,S2);
Data yang masuk dilakukan proses edit, pemberian kode dan dimasukkan ke computer
untuk dapat dianalisa. Uji normalitas dilakukan pada data numerik untuk menentukan
jenis uji parametrik atau non parametril yang digunakan. Peneliti akan melakukan
analisis univariat, bivariat (uji korelasi Pearson/spearman dan multivariat (regresi linier)
Nilai signifikan yang digunakan adalah 5%.

U. Monitor Keamanan

1. Rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain

yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan
komite independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Tidak relevan
 10

V. Konflik Kepentingan

1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan
pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite
mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada
para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline
25) (p42)
Tidak ada konflik kepentingan pada penelitian ini. Penelitian hanya mendapat bantuan
minimal dari STIKes Elisabeth dan biaya penelitian dan publikasi akan ditanggung oleh
semua peneliti.

W. Manfaat Sosial

1. Untuk penelitian yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan
untuk riset-riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity
building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas
tempat penelitian (Guideline 8) (p43)
Tidak relevan
2. Protokol penelitian(dokumen) yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber-sumber yang dialokasikan
untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang
sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa
masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama
riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan
diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan
protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Tidak relevan

X. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik
hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan
pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
Tidak ada sponsor industri

Y. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu(seperti epidemiology, generik,
sosiologi).yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat,
keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan
selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan
mempublikasi hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan
martabat dan kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)

Penelitian akan dipublikasikan pada jurnal ilmiah internasional pada bidang kedokteran atau
kesehatan yang berindeks scopus dengan tetap mempertimbangkan martabat dan kemulyaan.
 11

2. Bagaimana publikasi bila hasil riset negatip.(Guideline 24) (p46)

Penelitian akan dipublikasikan pada jurnal ilmiah internasional pada bidang kedokteran atau
kesehatan yang berindeks scopus

Z. Pendanaan

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding/sponsor, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan,
bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)

STIKes Elisabeth memberikan bantua dana sebesar Rp.2.140.000,00 untuk membantu

proses penelitian. Kekurangan dana ditanggung oleh peneliti.

AA. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini
akan dipatuhi (lampirkan scan Surat Pernyataan) (p6)

Peneliti akan mematuhi semua prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik) (lampirkan
Daftar Riwayat Usulan Kaji Etiknya) (p7)

Tidak ada

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai peraturan /ketentuan yang berlaku(p48)

Bila terbukti adanya pemalsuan data pada penelitian ini, maka akan ditangani sesuai
peraturan/ketentuan yang berlaku

Semarang , 30 Juli 2022

Dr. Maria Suryani, M.kep

Ketua peneliti
 12

BB. Daftar Pustaka

1. Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of

diabetic foot disease. Lancet. 2005;366(9498):1719–24.

2. Nelson-McEvers JA. Measurement of self-care agency in a noninstitutionalized elderly

population. Grand Valley State University; 1995.

3. Jaarsma T, Strömberg A, Dunbar SB, Fitzsimons D, Lee C, Middleton S, et al. Self-care

research: how to grow the evidence base? Int J Nurs Stud. 2020;105:103555.

4. Mart\’\inez N, Connelly CD, Pérez A, Calero P. Self-care: A concept analysis. Int J Nurs
Sci. 2021;8(4):418–25.

5. Aalaa M, Malazy OT, Sanjari M, Peimani M, Mohajeri-Tehrani MR. Nurses’ role in

diabetic foot prevention and care; a review. J Diabetes Metab Disord. 2012;11(1):1–6.

6. Kaya Z, Karaca A. Evaluation of nurses’ knowledge levels of diabetic foot care

management. Nurs Res Pract. 2018;2018.

7. Sriyani KA, Hettiarachchi P, Wasalathanthri S. Nurses knowledge on diabetic foot ulcer

disease and their attitudes towards patients affected: A cross sectional constitutional based
study. 2017;

8. Abate TW, Enyew A, Gebrie F, Bayuh H. Nurses’ knowledge and attitude towards
diabetes foot care in Bahir Dar, North West Ethiopia. Heliyon. 2020;6(11):e05552.

9. Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: A progress
report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev.
2004;

10. Soelistijo SA, Novida H, Rudijanto A, Soewondo P, Suastika K, Manaf A, et al.

Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia 2015. PB.
PERKENI. 2015.

11. Ibrahim A. IDF Clinical Practice Recommendation on the Diabetic Foot: A guide for
healthcare professionals. Diabetes Res Clin Pract. 2017;127:285–7.

12. Alavi A, Sibbald RG, Mayer D, Goodman L, Botros M, Armstrong DG, et al. Diabetic
foot ulcers: Part I. Pathophysiology and prevention. Journal of the American Academy of
Dermatology. 2014.

13. Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Lipsky BA, Bakker K, on the Diabetic Foot
IWG, et al. Prevention and management of foot problems in diabetes: A summary
guidance for daily practice 2015, based on the IWGDF guidance documents. Diabetes Res
Clin Pract. 2017;124:84–92.

14. Malone JM, Snyder M, Anderson G, Bernhard VM, Holloway Jr GA, Bunt TJ. Prevention
of amputation by diabetic education. Am J Surg. 1989;158(6):520–4.
 13

15. Lepäntalo M, Apelqvist J, Setacci C, Ricco J-B, De Donato G, Becker F, et al. Chapter V:
diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:S60--S74.

16. Mishra SC, Chhatbar KC, Kashikar A, Mehndiratta A. Diabetic foot. Bmj.
2017;359:j5064.

17. Bus SA, Armstrong DG, Van Deursen RW, Lewis JEA, Caravaggi CF, Cavanagh PR, et
al. IWGDF guidance on footwear and offloading interventions to prevent and heal foot
ulcers in patients with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32:25–36.

18. Syafril S. Pathophysiology diabetic foot ulcer. In: IOP Conference Series: Earth and
Environmental Science. 2018.

19. The diabetic foot: an overview of assessment and complications.

 14

CC. Lampiran (Upload)

1. CV Peneliti Utama
2. CV Anggota Peneliti
3. Daftar Lembaga Sponsor
4. Surat-surat pernyataan
5. Formulir Laporan kasus/Kuesioner, dll
6. Informed Consent 35 butir

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

 15

CURICULUM VITAE
PENELITI UTAMA

DATA PRIBADI
Nama : Dr. Maria Suryani, SKp, M.Kep
Tempat, TTL : Jakarta, 4-4-1977
Alamat : Jl Glintingan 2 Rt 09/001 no 3 Semarang
Email : mariahandoko22@gmail.com
No Telp : 08156886445
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Status : Menikah
Golongan darah :A
Kewarganegaraan : Indonesia

Riwayat Pendidikan:
1. Sarjana keperawatan (2000), UI, Jakarta
2. Magister keperawatan kekhususan manajemen keperawatan (2004), UI, Jakarta
3. Doktor ilmu kesehatan dan kedokteran (2021), UNDIP, Semarang
Kegiatan:
1. Dosen di STIKES Elisabeth Semarang (2000-sekarang)
2. Reviewer di jurnal internasional (2020-sekarang)
3. Asesor LAM PTkES (2017-sekarang)
4. Editor jurnal manajemen keperawatan PPNI (2022-2027)
5. Sekretaris akademik di AKPER Elisabeth Semarang (2002-2007)
6. Ketua program Studi S1 Ilmu keperawatan STIKES St Elisabeth Semarang (2008-2012)
7. Wakil Ketua 1 bidang akademik STIKES St Elisabeth Semarang
8. Publikasi 2 di jurnal internasional, 32 di jurnal nasional, 2 di prosiding nasional
9. 3 HAKI
 16

CURICULUM VITAE
PENELITI ANGGOTA 1

DATA PRIBADI
Nama : V. Ririn Marwaningsih Skep.Ns., MSi. Med
Tempat, TTL : Sleman, 14 Januari 1980
Alamat : Grogol, RT 05 Rw 03 Pudak Payung, Semarang.
Email : ririn.marwaningsih@yahoo.com
No Telp : 08156886445
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Status : Menikah
Golongan darah :O
Kewarganegaraan : Indonesia

RIWAYAT PENDIDIKAN
1992 : SD N II Blerong Kecamatan Guntur, Demak
1992 – 1995 : SMP N I Karangawen Demak
1995 – 1998 : SMU N I Pakem Sleman Yogyakarta
1998 – 2001 : Akper Panti RApih Yogyakarta
2002 – 2005 : PSIK UGM Yogyakarta
2010 – 2012 : Pasca sarjana Ilmu Biomedik UNDIP Semarang

PENGALAMAN KERJA
2001 – 2002 : RS Panti Rapih Yogyakarta
2005 – sekarang : Stikes St. Elisabeth Semarang

PENELITIAN :
1. Pengaruh penggunaan Obat nyamuk semprot terhadap spermatogenesis pada (2016)
2. Screening kesehatan reproduksi di ruang rawat inap RSD. K.R.M.T. Wongsonegoro ( 2017)
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi Self Care Agency pada ibu hamil dengan preeclampsia
( 2018)
4. Pengaruh Volume darah menstruasi terhadap penurunan kadar Hemoglobin ( 2019)
5. Banyaknya volume cairan fiksasi balon berpengaruh terhadap kejadian kebocoran urin pada
pemasangan kateter menetap ( 2020)
 17

CURICULUM VITAE
PENELITI ANGGOTA

DATA PRIBADI
Nama : HADJIMAN, SKEP, NERS
Tempat, TTL : KLATEN, 06 OKTOBER 1969
Alamat : LINGKUNGAN SIDOREJO, RT04/RW10, BERGAS LOR, BERGAS,
KAB. SEMARANG
Email : hadjimanwh@yahoo.co.id
No Telp : 0818 2928 01
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Status : MENIKAH
Golongan darah :B
Kewarganegaraan : INDONESIA

RIWAYAT PENDIDIKAN
1982 : SDN WUNUT, TULUNG, KAB KLATEN
1982 – 1985 : SMPN COKRO, TULUNG, KAB KLATEN
1985 – 1988 : SPK ST ELISABETH, KOTA SEMARANG
1998 – 2000 : D3 KEPERAWATAN, POLTEKES DEPKES, KOTA SEMARANG
2011 – 2014 : S1 KEPERAWATAN, NERS, STIKES KARYA HUSADA, KOTA
SEMARANG

PENGALAMAN KERJA
1988 – Sekarang : RS SANTA ELISABETH SEMARANG

PENELITIAN :
1. Perbedaan Jenjang Karir Perawat Terhadap Kepatuhan Melaksanakan Standar Prosedur
Operasional Pemasangan Kateter Menetap Di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
(2013)
 18

CURICULUM VITAE
PENELITI ANGGOTA

DATA PRIBADI
Nama : Ns. IDA NUR SETIA BW, S.Kep.,
Tempat, TTL : BANARNEGARA, 13 DESEMBER 1969
Alamat : Jl. WARGA UTAMA No 92, RT 02 / RW IV, Ds. KLAMPOK, Kec.
PURWAREJA KLAMPOK, KAB. BANJARNEGARA.
Email : ida.winarni@gmail.com
No Telp : 081327007541
JenisKelamin : Perempuan
Agama : KRISTEN
Status : Menikah
Golongandarah :B
Kewarganegaraan : Indonesia

RIWAYAT PENDIDIKAN
1982 : SD N II KLAMPOK
1982 – 1985 : SMP N I PURWAREJA KLAMPOK
1983 – 1988 : SMA N 1 PURBALINGGA
1988 – 1991 : Akademi Keperawatan DEPKES Semarang
2004 – 2007 : PSIK FK UGM

PENGALAMAN KERJA
1992 – 1995 : DKK BANYUMAS
1995 – SEKARANG : RSUD BANYUMAS

PENELITIAN :
-
 19

CURICULUM VITAE
PENELITI ANGGOTA

DATA PRIBADI

Nama : Ns. Erni Triyono Andriyani, S.Kep.,

Tempat, TTL : Demak, 6 Agustus 1982
Alamat : Bulusan RT 001 RW 001, Bulusan, Tembalang, Kota Semarang.
Email : pahlevikafeelsanjaya@gmail.com
No Telp : 082137308931
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Golongandarah :O
Kewarganegaraan : Indonesia

RIWAYAT PENDIDIKAN
1995 : SD N IX Demak
1995 – 1998 : SMP N I Demak
1998 – 2001 : SMA Abdi Negara Karangtengah Demak
2001 – 2004 : Akademi Keperawatan St. Elisabeth Semarang
2013 – 2015 : STIKES Ngudi Waluyo Ungaran
2015 – 2016 : Profesi di STIKES Karya Husada Semarang

PENGALAMAN KERJA
2004 – 2009 : RS St. Elisabeth Semarang
2009 – 2010 : RS Permata Medika
2010 – sekarang : RS Ken Saras

PENELITIAN :
1. Efek Teknik Relaksasi Napas Dalam Terhadap Persepsi Nyeri Pada Pasien Saat
Pemasangan Katerisasi Urin di RS Ken Saras (2016)
 20

DAFTAR LEMBAGA SPONSOR

NAMA : STIKes Elisabeth Semarang

ALAMAT : Jl. Kawi 11 Semarang

 21

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Maria Suryani

Tempat/Tgl lahir : Jakarta, 4-4-1977
Status : Peneliti Utama
Alamatrumah : Jl.Glintingan Rt 09/Rw01 kel. Gedawang kecamatan Banyumanik

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai peneliti utama akan mematuhi prinsip-prinsip yang
tertuang dalam pedoman ini. Bila terbukti adanya pemalsuan data pada penelitian ini, maka akan
ditangani sesuai peraturan/ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Semarang, 1 Agustus 2022

(Dr. Maria Suryani, SKp, M,Kep)

 22

KUESIONER NURSING AGENCY

Petujuk Pengisian:
Beri penilian rentang kesiapan institusi tempat anda kuliah sesuai yang anda rasakan saat ini
dengan melingkari salah satu angka
No Item Penilaian Penilaian
1 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
Mengukur derajat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
risiko ulkus kaki Sangat sangat
diabetik pada Tidak tahu tahu
pasien
Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

2 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
Mengukur derajat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
risiko ulkus kaki Sangat sangat
diabetik pada Tidak tahu tahu
pasien
Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

3 Memeriksa Kesediaan
sensitivitas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dengan Sangat sangat
monofilament Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak tahu tahu

Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 23

Sangat sangat
Tidak terampil trampil

4 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Memeriksa
Sangat sangat
sensitivitas vibrasi
Tidak tahu tahu
dengan garputala
Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

5 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Memeriksa reflex Sangat sangat
ankle Tidak tahu tahu

Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

6 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Memeriksa reflex Sangat sangat
archiles Tidak tahu tahu

Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

7 Memeriksa Kesediaan
rentang gerak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
kaki Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
 24

Tidak tahu tahu

Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

8 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Memeriksa Sangat sangat
pinprick Tidak tahu tahu

Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

9 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Memeriksa
Sangat sangat
denyut arteri
Tidak tahu tahu
dorsalis pedis
Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

10 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Memeriksa
Sangat sangat
denyut arteri
Tidak tahu tahu
tibialis posterior
Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

11 Mengukur ankle Kesediaan

brachial index 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dengan hand held Sangat sangat
dopller Tidak bersedia bersedia
 25

Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak tahu tahu

Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

12 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
Menentukan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
adanya deformitas Sangat sangat
kaki Tidak tahu tahu

Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

13 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Menentukan
Tidak tahu tahu
adanya kalus
Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

14 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Memberikan Pengetahuan
pendidikan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
kesehatan tentang Sangat sangat
perawatan kaki Tidak tahu tahu
diabetik
Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

15 Mengukur suhu Kesediaan

kaki 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 26

Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak tahu tahu

Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

16 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
Mengedukasi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tentang latihan Sangat sangat
kaki Tidak tahu tahu

Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

17 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Melakukan
Tidak tahu tahu
pemeriksaan
glukosa darah
Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

18 Memberikan Kesediaan
pendidikan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
kesehatan tentang Sangat sangat
pengontrolan gula Tidak bersedia bersedia
darah
Pengetahuan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak tahu tahu

Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil
 27

19 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia
Melakukan
Pengetahuan
pendidikan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
kesehatan tentang
Sangat sangat
waktu kontrol
Tidak tahu tahu
factor risiko ulkus
kaki diabetik
Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

20 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
Melakukan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
perawatan luka
Sangat sangat
ulkus kaki
Tidak tahu tahu
diabetik
Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

21 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia

Pengetahuan
Melakukan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pnngkajian derajat
Sangat sangat
ulkus kaki
Tidak tahu tahu
diabetik
Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

22 Melakukan Kesediaan
edukasi tentang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
aktivitas dan Sangat sangat
nutrisi yang tepat Tidak bersedia bersedia
untuk
penyembuhan Pengetahuan
luka ulkus kaki 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
diabetik Sangat sangat
Tidak tahu tahu

Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil
 28

23 Kesediaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak bersedia bersedia
Memberikan
pendidikan Pengetahuan
kesehatan tentang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
cara berjalan post Sangat sangat
amputasi kaki Tidak tahu tahu
karena ulkus kaki
diabetik Ketrampilan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat sangat
Tidak terampil trampil

24 Manajemen diri
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengambil waktu
Sangat Sangat
untuk makan
Tidak baik baik

25 Manajemen diri
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengambil waktu
Sangat Sangat
untuk minum
Tidak baik baik

26 Mengambil waktu Manajemen diri

untuk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
menyelesaikan Sangat Sangat
tugas yang Tidak baik baik
diberikan
27 Manajemen diri
Mengambil waktu
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
untuk
Sangat Sangat
pengembangan
Tidak baik baik
kemampuan diri
28 Manajemen diri
Memberikan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
batasan terhadap Sangat Sangat
pasien Tidak baik baik

29 Manajemen diri
Memberikan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
batasan terhadap Sangat Sangat
teman kerja Tidak baik baik

30 Manajemen diri
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Membawa waktu
Sangat Sangat
untuk istirahat
Tidak baik baik

31 Manajemen diri
Melakukan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pekerjaan sesuai
Sangat Sangat
dengan tenaga
Tidak baik baik
yang ada
32 Makan makanan Manajemen diri
bergizi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Sangat
 29

Tidak baik baik

33 Manajemen diri
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Minum sesuai
Sangat Sangat
kebutuhan tubuh
Tidak baik baik

34 Manajemen diri
Membuat suasana
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
kerja
Sangat Sangat
menyenangkan
Tidak baik baik
35 Manajemen diri
Melakukan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
konsultasi jika Sangat Sangat
kesulitan Tidak baik baik

KUESIONER KARAKTERISTIK RESPONDEN

Usia :……..tahun
Jenis Kelamin : L/P
Tingkat Pendidikan : D3/S1/Ners/S2 Keperawatan
Lama kerja : …….. tahun
Pengalaman merawat : Ya/Tdk
Pelatihan perawatan pasien dengan risiko ulkus kaki diabetik : Ya/Tidak
Pelatihan perawatan pasien dengan ulkus kaki diabetik : Ya/tdk
Unit Kerja : ……………………………………..
RS : ……………………………………..
 30

JUDUL PENELITIAN : Nursing Agency Dalam Perawatan Pasien

Dengan Resiko dan Aktual Ulkus Kaki Diabetik
Berbasis Teori Orem

Persetujuan Setelah Penjelasan

INFORMED CONSENT
Saudara /

Saudari / yang terhormat,

Saudara/i terpilih sebagai responden penelitian tentang Nursing Agency Dalam Perawatan Pasien
Dengan Resiko dan Aktual Ulkus Kaki Diabetik Berbasis Teori Orem
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui factor-faktor yang mempengaruhi Nursing Agency
Dalam Perawatan Pasien Dengan Resiko dan Aktual Ulkus Kaki Diabetik Berbasis Teori Orem . Diharapkan
hasil akhir penelitian ini dapat memberikan gambaran mengenai Nursing Agency Dalam Perawatan
Pasien Dengan Resiko dan Aktual Ulkus Kaki Diabetik Berbasis Teori Orem dan factor yang
mempengaruhinya, serta memberikan informasi yang dapat digunakan sebagai landasan bagi
penelitian selanjutnya.
Saudara/i berhak memilih bersedia atau menolak menjadi responden dalam penelitian ini.
Keputusan apapun yang saudara/i ambil tidak akan merugikan saudara/i.
Jika saudara/i bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, saudara/i akan diminta
untuk mengisi kuesioner yang telah disediakan. Semua informasi yang telah dikumpulkan akan
dijaga kerahasiaannya oleh peneliti. Penelitian ini tidak menimbulkan resiko apapun bagi
saudara/i.
Terimakasih atas kerjasama saudara/i yang bersedia menjadi responden penelitian.

Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya menyatakan :

SETUJU / TIDAK SETUJU

Untuk ikut dalam penelitian ini sebagai responden penelitian

 31

Saya mengerti sepenuhnya bahwa partisipasi ini bersifat sukarela dan saya dapat menolak atau
berhenti tidak melanjutkan penelitian ini.

Semarang, 2022
Saksi 1 Responden

Ttd saksi 1 Ttd Responden

( nama saksi 1 ) ( nama reponden )

No Telp: No Telp:

Saksi 2 Peneliti
Ttd saksi 2 Ttd peneliti

( nama saksi 1 ) ( Maria Suryani )

No Telp: No Telp 082227011276

Semarang , / / 2022

Nama Terang :

Alamat :

Tandatangan :