SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Setelah mendapatkan informasi dan penjelasan dari peneliti, saya yang

bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia dan setuju berpartisipasi

sebagai responden penelitian yang di lakukan oleh Tika Mulida Yusri yang

berjudul “Hubungan Pengetahuan Sikap dan Sosial Budaya Ibu tentang

Praktik Pemberian MP-ASI terhadap Status Gizi Bayi 12-23 Bulan di

Wilayah Kerja Puskesmas Langsa Barat Kota Langsa”.

Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan

sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Langsa, Juli 2021

(...........................................)
Tanda tangan & Inisial Nama
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN SIKAP DAN SOSIAL BUDAYA IBU

TENTANG PRAKTIK PEMBERIAN MP-ASI TERHADAP
STATUS GIZI BAYI 6-12 BULAN DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS LANGSA BARAT KOTA LANGSA

No. Responden:

A. Petunjuk pengisian kuisioner

1. Isilah nama dengan inisial ibu
2. Berilah tanda (√) pada jawaban yang dipilih secara jujur sesuai dengan yang
anda ketahui
3. Jawaban yang dijawab responden dapat dijamin kerahasiaannya

B. Identitas Responden
1. Nama ibu (Inisial) : ...............
2. Umur ibu : ............... tahun
3. Pendidikan terakhir :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Jumlah anak :

C. Status Gizi
Data Dasar Bayi
Jenis
Nama Umur
Kelami Tanggal Lahir BB (Kg)* Status Gizi*
(Inisial) (bulan)
n

(*) diisi peneliti

D. Pengetahuan Tentang Praktik Pemberian MP-ASI
Alternatif Jawaban
No Item Pertanyaan
Benar Salah
1. Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) adalah
makanan tambahan yang diberikan kepada
bayi disamping ASI untuk memenuhi
kebutuhan gizinya.
2. MP-ASI merupakan makanan tambahan bagi
bayi.
3. Keterlambatan pemberian MP-ASI dapat
menyebabkan gangguan pertumbuhan dan
malnutrisi pada bayi.MP ASI diberikan pada
bayi usia 6-24 bulan.
4. Pemberian MP-ASI terlalu dini akan
mengurangi konsumsi ASI, dan bila terlambat
akan menyebabkan bayi kurang gizi.
5. Manfaat MP-ASI untuk memenuhi kebutuhan
zat gizi anak, penyesuaian alat cerna dalam
menerima makanan tambahan dan merupakan
masa peralihan dari ASI ke makanan keluarga
6. MP-ASI pada usia 6-9 bulan tekstur makanan
sebaiknya makanan cair.
7. Tujuan pemberian MP-ASI untuk melengkapi
zat gizi yang kurang karena kebutuhan zat
gizi yang semakin meningkat sejalan dengan
pertumbuhan.
8. MP-ASI pada usia 10-12 bulan, bayi mulai
beralih ke makanan kental dan padat, seperti
aneka nasi tim.
9. Pemberian MP ASI terlalu dini dapat
meningkatkan resiko infeksi karena terpapar
makanan bayi yang tidak steril.
10. Terlambat dalam pemberian MP ASI dapat
mempengaruhi perkembangan keterampilan
motorik mulut seperti kemampuan
mengunyah dan penerimaan rasa dan tekstur
makanan.
11. Bayi yang sudah diberikan makanan
pendamping air susu ibu (MP-ASI) tidak
perlu lagi diberikan Air Susu Ibu.
12 MP ASI diberikan pada bayi usia 6 bulan

13. Saat mulai memberi makanan pendamping asi

(MP-ASI), berupa makanan padat tidak
bertubi-tubi memberikan aneka jenis makanan
 Alternatif Jawaban
No Item Pertanyaan
Benar Salah
dalam waktu singkat.
14. Untuk memperkenalkan makanan pada bayi,
mulailah dengan satu jenis makanan. Tunggu
sekitar 4 hari untuk memperkenalkan
makanan jenis lain.
15. Tanda-tanda bayi sudah siap menerima
makanan padat mampu menahan kepala tetap
tegak.
16. Pengenalan dan pemberian MP ASI harus
dilakukan secara bertahap.

E. Sikap Tentang Praktik Pemberian MP-ASI

Alternatif Jawaban
Sangat
No Pernyataan Tidak Sangat
Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1. ASI tetap diberikan pada
anak sampai berumur 2 tahun
2. Anak sebaiknya diberi nasi,
lauk hewani, lauk nabati,
sayur dan buah-buahan setiap
hari
3. Untuk memenuhi kebutuhan
gizi anak bubur diberikan
lebih kental
4. Anak perlu diberi sayuran
berwarna hijau dan orange
5. Anak diberi makanan
beragam setiap hari
6. Sebelum dan sesudah
memberi makan anak ibu
harus mencuci tangan dengan
sabun
7. Memberi makan anak dengan
cara menyenangkan seperti
diberi perhatian, sambil
bermain dan diberi contoh
cara makan
8. Anak cukup diberikan makan
seadanya karena masih kecil
9. Anak usia 9-11 bulan diberi
makanan dalam bentuk bubur
10. Kacang-kacangan tidak perlu
 Alternatif Jawaban
Sangat
No Pernyataan Tidak Sangat
Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
diberikan pada anak karena
masih kecil
11. Jika anak tidak mau makan
sebaiknya dibiarkan saja
12 Tidak perlu menutup
makanan yang penting tidak
ditaruh ditempat yang kotor
13. Buah-buahan tidak perlu
diberikan pada anak karena
dapat menyebabkan sakit
perut
14. Memberi ikan yang banyak
dapat menyebabkan
kecacingan

F. Sosial Budaya Tentang Praktik Pemberian MP-ASI

Alternatif Jawaban
No Item Pertanyaan
Ya Tidak
1. Saya memberikan makanan tambahan
(misalnya nasi tim dicampur dengan pisang,
bubur, pisang kerok dan lain-lain) saat bayi
saya berusia kurang dari 6 bulan karena bayi
usia kurang dari 6 bulan sudah boleh diberi
makanan tambahan.

2. Saya memberikan makanan pendamping ASI

pada saat bayi usia kurang dari 6 bulan karena
mengikuti perkembangan jaman.
3. Saya memberikan jamu (cekok) pada saat bayi
masih berusia kurang dari 6 bulan.
4. Saya memberikan pisang kerok pada saat bayi
masih berusia kurang dari 6 bulan karena
sudah menjadi kebiasaan yang turun temurun
dalam keluarga saya.
5. Saya memberikan makanan pendamping ASI
saat usia bayi masih kurang dari 6 bulan
karena mengikuti kebiasaan yang ada di Desa.
6. Saya memberikan makanan pendamping ASI
saat bayi belum usia 6 bulan agar anak
menjadi gemuk dan cepat besar.
7. Saya memberikan makanan pendamping ASI
 Alternatif Jawaban
No Item Pertanyaan
Ya Tidak
saat bayi saya berusia kurang dari 6 bulan
karena ASI saja gizinya tidak cukup untuk
bayi.
8. Saya memberikan makanan pendamping ASI
sebelum usia 6 bulan karena sudah menjadi
hal yang biasa dilakukan turun temurun dalam
keluarga.