DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI
Jln. Raya Inpres No. 48 Telp./Fax. : 87791352 / 87793604
E-mail : rsukramatjati@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13540
Nama Perawat :
Ruangan :
Hari/Tanggal :
Nama Anggota :
4. ………………………..